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第六章第六章 高血压高血压（HypertensionHypertension）第三篇第三篇 循环系统疾病循环系统疾病掌握：高血压的诊断标准（包括分级）、掌握：高血压的诊断标准（包括分级）、分类、临床特点、鉴别诊断、常用降压药分类、临床特点、鉴别诊断、常用降压药物分类及用法物分类及用法熟悉：本病各临床类型的诊断和治疗要点熟悉：本病各临床类型的诊断和治疗要点了解：本病的危险因素、发病机制、流行了解：本病的危险因素、发病机制、流行病学特点病学特点讲授目的和要求讲授目的和要求1.1.概述概述2.2.病因及发病机制病因及发病机制3.3.病理病理4.4.临床表现临床表现5.5.实验室检查实验室检查6.6.诊断标准诊断标准7.7.鉴别诊断鉴别诊断8.8.治疗治疗主要内容主要内容1.1.概述概述2.2.病因及发病机制病因及发病机制3.3.病理病理4.4.临床表现临床表现5.5.实验室检查实验室检查6.6.诊断标准诊断标准7.7.鉴别诊断鉴别诊断8.8.治疗治疗主要内容主要内容流行病学特点流行病学特点患病率随年龄增长而升高患病率随年龄增长而升高女性在更年期前患病率略低于男性，更年期后迅速升高，女性在更年期前患病率略低于男性，更年期后迅速升高，甚至高于男性甚至高于男性高纬度寒冷地区患病率高于低纬度温暖地区高纬度寒冷地区患病率高于低纬度温暖地区盐和饱和脂肪摄入越高，平均血压水平和患病率也越高盐和饱和脂肪摄入越高，平均血压水平和患病率也越高两个比较显著的特点两个比较显著的特点1、从南方到北方，患病率呈递增趋势；、从南方到北方，患病率呈递增趋势；2、不同民族之间患病率有差异，如藏族、蒙古族和朝鲜族等较高，而壮、不同民族之间患病率有差异，如藏族、蒙古族和朝鲜族等较高，而壮族、苗族和彝族等较低。族、苗族和彝族等较低。我国高血压人数约为我国高血压人数约为2 2亿亿知晓率、治疗率、控制率低知晓率、治疗率、控制率低合并血脂和合并血脂和/或糖代谢异常的比例较高或糖代谢异常的比例较高高钠低钾膳食是发病最主要的危险因素高钠低钾膳食是发病最主要的危险因素最主要的心血管风险是最主要的心血管风险是脑卒中脑卒中人群特点人群特点1.1.概述概述2.2.病因及发病机制病因及发病机制3.3.病理病理4.4.临床表现临床表现5.5.实验室检查实验室检查6.6.诊断标准诊断标准7.7.鉴别诊断鉴别诊断8.8.治疗治疗主要内容主要内容病病 因：因：高血压是一组异质性疾病，病因不尽相同高血压是一组异质性疾病，病因不尽相同遗传因素：遗传因素：主要基因显性遗传和多基因关联遗传主要基因显性遗传和多基因关联遗传 环境因素：环境因素：环境因素：环境因素：饮食饮食l摄盐过多：主要见于盐敏感的人群摄盐过多：主要见于盐敏感的人群l钾摄入与血压呈负相关钾摄入与血压呈负相关l多数认为低钙与高血压发生有关多数认为低钙与高血压发生有关l高蛋白、高饱和脂肪酸及酒精摄入高蛋白、高饱和脂肪酸及酒精摄入精神应激精神应激脑力劳动者发病率高于体力劳动者脑力劳动者发病率高于体力劳动者精神紧张的职业发病率高精神紧张的职业发病率高噪声噪声其他因素：其他因素：体重、避孕药、阻塞性睡眠呼吸暂停综合体重、避孕药、阻塞性睡眠呼吸暂停综合症症 病病 因因高血压发病的重要危险因素不可改变的危险因素不可改变的危险因素 可改变的危险因素可改变的危险因素年龄年龄 性别性别 遗传因素遗传因素 膳食高盐、低钾长期超量饮酒膳食高盐、低钾长期超量饮酒超重、肥胖超重、肥胖长期超量饮酒长期超量饮酒长期精神紧张长期精神紧张缺乏体力活动缺乏体力活动 发病机制发病机制交感神经活性亢进交感神经活性亢进皮层下神经中皮层下神经中枢功能变化枢功能变化神经递质浓度神经递质浓度与活性异常与活性异常交感神经系统交感神经系统活性亢进活性亢进血浆儿茶酚血浆儿茶酚胺浓度升高胺浓度升高小动脉阻力小动脉阻力增加增加高血压高血压各种病因各种病因皮层下神经中皮层下神经中枢功能变化枢功能变化神经递质浓度神经递质浓度与活性异常与活性异常交感神经系统交感神经系统活性亢进活性亢进血浆儿茶酚血浆儿茶酚胺浓度升高胺浓度升高小动脉阻力小动脉阻力增加增加各种病因各种病因肾性水钠潴留肾性水钠潴留各种病因各种病因肾性水钠潴留肾性水钠潴留为避免组织过度为避免组织过度灌注机体代偿灌注机体代偿小动脉阻力小动脉阻力增加增加高血压高血压肾素血管紧张素醛固酮（肾素血管紧张素醛固酮（RAASRAAS）系统激活）系统激活血管紧张素原血管紧张素原血管紧张素血管紧张素肾素肾素血管紧张素血管紧张素ACEAT1小动脉收缩小动脉收缩醛固酮分泌醛固酮分泌激活交感神经激活交感神经高血压高血压心、血管重构心、血管重构细胞膜离子转运异常细胞膜离子转运异常细胞膜通透性增强细胞膜通透性增强钙泵活性降低钙泵活性降低钠泵活性降低钠泵活性降低细胞内细胞内Na+、Ca2+升高升高血管收缩血管收缩心、血管重构心、血管重构高血压高血压胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰岛素抵抗高胰岛素血症高胰岛素血症交感神经活性亢进交感神经活性亢进肾脏钠水潴留肾脏钠水潴留高血压高血压 大动脉弹性减退致使外周血管压力反射波大动脉弹性减退致使外周血管压力反射波提前是提前是单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压的主要机制的主要机制病 理小动脉小动脉 中层平滑肌细胞增殖和纤维化中层平滑肌细胞增殖和纤维化 促进动脉粥样硬化促进动脉粥样硬化病 理心脏心脏 左心室肥厚扩大、心衰左心室肥厚扩大、心衰 脑脑 脑出血、脑血栓、腔隙脑出血、脑血栓、腔隙 性脑梗塞性脑梗塞肾脏肾脏 肾小球纤维化、萎缩肾小球纤维化、萎缩 肾小动脉硬化肾小动脉硬化 动脉增生性内膜炎及纤维素样坏死动脉增生性内膜炎及纤维素样坏死 肾功能衰竭肾功能衰竭病 理视网膜视网膜 小动脉痉挛、硬化、视网膜渗出、出血、视乳头水肿小动脉痉挛、硬化、视网膜渗出、出血、视乳头水肿1.1.概述概述2.2.病因及发病机制病因及发病机制3.3.病理病理4.4.临床表现临床表现5.5.实验室检查实验室检查6.6.诊断标准诊断标准7.7.鉴别诊断鉴别诊断8.8.治疗治疗主要内容主要内容临床表现症状（不一定与血压水平有关）症状（不一定与血压水平有关）大多无明显症状大多无明显症状 可有头晕、头痛、视力模糊可有头晕、头痛、视力模糊 疲劳疲劳 心悸心悸 鼻出血等鼻出血等体体征征血压升高血压升高 A2A2亢进亢进 收缩期杂音收缩期杂音 收缩早期喀喇音收缩早期喀喇音 颈部或腹部血管杂音颈部或腹部血管杂音恶性或急进性高血压恶性或急进性高血压 病情进展急骤病情进展急骤 舒张压持续舒张压持续130mmHg130mmHg 肾脏损害突出肾脏损害突出 治疗不及时多死于肾衰或心衰治疗不及时多死于肾衰或心衰高血压危象（高血压危象（Crisis of hypertensionCrisis of hypertension）机制：交感神经活性增高，血儿茶酚胺增高，外周阻力突然机制：交感神经活性增高，血儿茶酚胺增高，外周阻力突然上升上升症状：血压明显升高，伴靶器官损害者可出现心绞痛，左心症状：血压明显升高，伴靶器官损害者可出现心绞痛，左心衰或高血压脑病衰或高血压脑病并并发发症症高血压脑病高血压脑病机制：血压突然明显升高，突破脑血管的自身调解机制，脑机制：血压突然明显升高，突破脑血管的自身调解机制，脑血流灌注过多，造成脑组织液形成过多而引起脑水肿血流灌注过多，造成脑组织液形成过多而引起脑水肿症状：出现颅内压增高的临床表现症状：出现颅内压增高的临床表现脑血管病脑血管病心力衰竭心力衰竭慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭主动脉夹层主动脉夹层1.1.概述概述2.2.病因及发病机制病因及发病机制3.3.病理病理4.4.临床表现临床表现5.5.实验室检查实验室检查6.6.诊断标准诊断标准7.7.鉴别诊断鉴别诊断8.8.治疗治疗主要内容主要内容实验室检查常规项目常规项目 血脂、血糖、肾功、尿常规、超声心动血脂、血糖、肾功、尿常规、超声心动图、心电图图、心电图特殊检查特殊检查 动态血压监测、踝臂血压比值、心律动态血压监测、踝臂血压比值、心律变异、颈动脉内层中膜厚度、动脉弹性测变异、颈动脉内层中膜厚度、动脉弹性测定、血浆肾素活性定、血浆肾素活性1.1.概述概述2.2.病因及发病机制病因及发病机制3.3.病理病理4.4.临床表现临床表现5.5.实验室检查实验室检查6.6.诊断标准诊断标准7.7.鉴别诊断鉴别诊断8.8.治疗治疗主要内容主要内容在在未未用用抗抗高高血血压压药药的的情情况况下下，非非同同日日三三次次测测 量量，收收 缩缩 压压 140mmHg140mmHg和和/或或 舒舒 张张 压压90mmHg90mmHg，诊断为高血压，诊断为高血压患患者者既既往往有有高高血血压压史史，目目前前正正在在用用抗抗高高血血压压药药，血血压压虽虽低低于于140/90mmHg140/90mmHg，也也应应诊诊为为高血压高血压 高血压定义高血压定义确定血压水平及其它心血管危险因素确定血压水平及其它心血管危险因素判判断断高高血血压压的的原原因因，明明确确有有无无继继发发性性高高血压血压寻找靶器官损害以及相关临床情况寻找靶器官损害以及相关临床情况高血压患者诊断性评估高血压患者诊断性评估注：当收缩压与舒张压属不同级别时，应该取较高的级别分类注：当收缩压与舒张压属不同级别时，应该取较高的级别分类中国高血压防治指南中国高血压防治指南2010修订版修订版分类分类收缩压收缩压舒张压舒张压正常血压120和80正常高值120139和/或8089高血压140和/或901级高血压（轻）140159和/或90992级高血压（中）160179和/或1001093级高血压（重）180和/或110单纯收缩期高血压140和 3.3mmol/L（130mg/dL）或）或HDL-C1.0mmol/L（40mg/dL）早发心血管病家族史：（一级亲属发病年龄早发心血管病家族史：（一级亲属发病年龄10 mol/L中国高血压防治指南中国高血压防治指南2010修订版修订版影响高血压患者预后的因素影响高血压患者预后的因素靶器官损害（靶器官损害（TOD）左心室肥厚左心室肥厚心电图心电图Sokolow-Lyons38mv或或Cornell2440mmmms超声心动图LVMI男男 125，女，女 120g/m2颈动脉超声颈动脉超声IMT0.9mm或动脉粥样斑块或动脉粥样斑块颈-股动脉脉搏波速度12m/s（*选择使用）踝/肱血压指数0.9（*选择使用）估算的肾小球滤过率降低(eGFR133mol/L(1.5mg/dL);女性女性124mol/L(1.4mg/dL)、蛋白尿（、蛋白尿（300mg/24h）外周血管疾病外周血管疾病视网膜病变视网膜病变出血或渗出，视乳头水肿出血或渗出，视乳头水肿糖尿病糖尿病空腹血糖空腹血糖7.0mmol/L(126mg/dL)、餐后血糖、餐后血糖11.1mmol/L(200mg/dL）、糖化血红蛋白（）、糖化血红蛋白（HbA1c）6.5%中国高血压防治指南中国高血压防治指南2010修订版修订版影响高血压患者预后的因素影响高血压患者预后的因素其他危险因素和病史其他危险因素和病史血压血压(mmHg)1级高血压级高血压SBP140-159或或DBP90-992级高血压级高血压SBP160-179或或DBP100-1093级高血压级高血压SBP180或或DBP110无低危中危高危1-2个其他危险因素中危中危很高危3个其他危险因素，或靶器官损害高危高危很高危临床并发症或合并糖尿病合并糖尿病很高危很高危很高危中国高血压防治指南中国高血压防治指南2010修订版修订版将合并糖尿病患者划为很高危人群将合并糖尿病患者划为很高危人群高血压患者心血管风险水平高血压患者心血管风险水平分层分层1.1.概述概述2.2.病因及发病机制病因及发病机制3.3.病理病理4.4.临床表现临床表现5.5.实验室检查实验室检查6.6.诊断标准诊断标准7.7.鉴别诊断鉴别诊断8.8.治疗治疗主要内容主要内容继发性高血压继发性高血压由某些确定的疾病或病因引起的血压升高由某些确定的疾病或病因引起的血压升高常见病因肾性高血压：肾实质性、肾血管性、肾肿瘤肾性高血压：肾实质性、肾血管性、肾肿瘤内分泌性疾病：嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮内分泌性疾病：嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症、皮质醇增多症增多症、皮质醇增多症心血管病变：主动脉缩窄、多发性大动脉炎心血管病变：主动脉缩窄、多发性大动脉炎颅脑病变：肿瘤、外伤、脑干感染颅脑病变：肿瘤、外伤、脑干感染其他：妊高征、药物（糖皮质激素）其他：妊高征、药物（糖皮质激素）筛查对象中、重度血压升高的年轻患者中、重度血压升高的年轻患者症状、体征或实验室检查有怀疑线索者症状、体征或实验室检查有怀疑线索者降压药联合治疗效果差降压药联合治疗效果差急进性和恶性高血压患者急进性和恶性高血压患者病因：病因：急、慢性肾小球肾炎急、慢性肾小球肾炎 糖尿病肾病糖尿病肾病 慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎 多囊肾和肾移植后等多囊肾和肾移植后等发病机制：发病机制：肾单位大量丢失，水钠潴留和细胞外容量增加肾单位大量丢失，水钠潴留和细胞外容量增加 RAAS RAAS激活与排钠激素减少激活与排钠激素减少 高血压又加重肾小球囊内压，加重肾脏病变高血压又加重肾小球囊内压，加重肾脏病变肾实质性高血压肾实质性高血压肾实质性高血压原发性高血压伴肾脏损害原发性高血压伴肾脏损害肾实质性高血压肾实质性高血压长时间高血压控制不佳后出长时间高血压控制不佳后出现肾功能异常现肾功能异常肾功能不良后出现高血肾功能不良后出现高血压压肾小管浓缩功能障碍（夜尿、肾小管浓缩功能障碍（夜尿、低比重尿）低比重尿）肾小球滤过功能障碍肾小球滤过功能障碍（蛋白尿）（蛋白尿）面色红润面色红润面色苍白（合并贫血）面色苍白（合并贫血）血压较容易控制血压较容易控制血压高且难以控制血压高且难以控制肾实质性高血压治疗：治疗：严格控制钠盐摄入严格控制钠盐摄入,3g/d3g/d通常需要种以上降压药物联用，将血压通常需要种以上降压药物联用，将血压控制在控制在130/80mmHg130/80mmHg以下以下联合治疗方案应包括联合治疗方案应包括ACEIACEI或或ARBARB单侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄引起的高单侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄引起的高血压血压病因：病因：多发性大动脉炎多发性大动脉炎肾动脉纤维肌性发育不良肾动脉纤维肌性发育不良动脉粥样硬化动脉粥样硬化发病机制：发病机制：肾动脉狭窄导致肾脏缺血，激活肾动脉狭窄导致肾脏缺血，激活RAASRAAS肾血管性高血压肾血管性高血压诊断：诊断：n 临床表现为迅速进展或突然加重的高血压应临床表现为迅速进展或突然加重的高血压应疑及本病疑及本病n 多有舒张压中、重度升高多有舒张压中、重度升高n 上腹部或背部肋脊角可闻及杂音上腹部或背部肋脊角可闻及杂音n 静脉肾盂造影、多普勒超声、放射核素肾图有静脉肾盂造影、多普勒超声、放射核素肾图有助于诊断助于诊断n 肾动脉造影可明确诊断肾动脉造影可明确诊断肾血管性高血压肾血管性高血压治疗：治疗：n 经皮肾动脉成形术经皮肾动脉成形术n 手术治疗：血运重建、肾移植、肾切手术治疗：血运重建、肾移植、肾切除除n 药物治疗药物治疗:不适宜上述治疗的可采用不适宜上述治疗的可采用药物治疗药物治疗n 双侧肾动脉狭窄、肾功能已受损或非双侧肾动脉狭窄、肾功能已受损或非狭窄侧肾功能较差的患者禁用狭窄侧肾功能较差的患者禁用ACEIACEI或或ARBARB肾血管性高血压肾血管性高血压病因及发病机理：病因及发病机理：肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多的醛固酮，导致水钠潴肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多的醛固酮，导致水钠潴留所致留所致诊断：诊断：多数患者长期低血钾，有无力、周期性麻痹、烦渴、多多数患者长期低血钾，有无力、周期性麻痹、烦渴、多尿等症状、血压轻、中度升高尿等症状、血压轻、中度升高原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症 实验室：实验室：低血钾、高血钠、代碱、血浆肾素活性降低，血尿醛固低血钾、高血钠、代碱、血浆肾素活性降低，血尿醛固酮增多（醛固酮酮增多（醛固酮/肾素升高），超声、放射性核素、肾素升高），超声、放射性核素、CTCT可确可确定病变性质和部位定病变性质和部位 治疗：治疗：首选手术治疗首选手术治疗 肾上腺皮质增生术后仍需降压治疗，宜选择螺内酯和长肾上腺皮质增生术后仍需降压治疗，宜选择螺内酯和长效钙拮抗剂效钙拮抗剂原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症发病机制：发病机制：间歇或持续释放过多肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺间歇或持续释放过多肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺诊断：诊断：阵发性血压升高伴心动过速、头痛、出汗、面色苍白阵发性血压升高伴心动过速、头痛、出汗、面色苍白血尿儿茶酚胺及其代谢产物血尿儿茶酚胺及其代谢产物VMAVMA显著升高显著升高超声、放射性核素、超声、放射性核素、CTCT或磁共振等可作定位诊断或磁共振等可作定位诊断治疗：治疗：首选手术治疗；不能手术者选用首选手术治疗；不能手术者选用和和受体阻滞剂联合降受体阻滞剂联合降压压嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤病因：先天性或多发性大动脉炎病因：先天性或多发性大动脉炎诊断：诊断：上肢血压增高而下肢血压不高或反而降低上肢血压增高而下肢血压不高或反而降低腹部听诊血管杂音腹部听诊血管杂音胸片见肋骨受侧支动脉侵蚀引起的切迹胸片见肋骨受侧支动脉侵蚀引起的切迹主动脉造影可确定诊断主动脉造影可确定诊断治疗：血管手术疗法治疗：血管手术疗法主动脉缩窄主动脉缩窄1.1.概述概述2.2.病因及发病机制病因及发病机制3.3.病理病理4.4.临床表现临床表现5.5.实验室检查实验室检查6.6.诊断标准诊断标准7.7.鉴别诊断鉴别诊断8.8.治疗治疗主要内容主要内容缺血性卒中缺血性卒中/TIA冠心病冠心病心绞痛心绞痛心肌梗死心肌梗死下肢动脉梗塞下肢动脉梗塞肢体干性坏疽肢体干性坏疽高血压患者与无高高血压患者与无高血压病史者相比血压病史者相比：中风危险增加中风危险增加4 4倍倍冠心病风险至少增加冠心病风险至少增加1.31.3倍倍心力衰竭危险性增加心力衰竭危险性增加6 6倍倍2005中国高血压防治指南中国高血压防治指南高血压的危害高血压的危害肾功能不全肾功能不全治疗组间的血压差异与卒中、治疗组间的血压差异与卒中、CHD、主要、主要CVD事件、事件、CVD死亡及总死亡率风险的差异直接相关死亡及总死亡率风险的差异直接相关Lancet 2003;362:1527-450-5-10-15-20-25-30卒中卒中CHD心衰心衰总死亡总死亡23%15%16%14%4/3 mmHgN20888主要主要CV事件事件15%降压是硬道理！降压是硬道理！微小的血压差异，显著的心血管微小的血压差异，显著的心血管收益收益高血压是一种以动脉血压持续升高为特征高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性的进行性“心血管综合征心血管综合征”，常伴有其它常伴有其它危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预进行综合干预提出了高血压是提出了高血压是“心血管综合征心血管综合征”的概念的概念每日一次使用能够控制每日一次使用能够控制24h血血压的降压药物，使血压达到治压的降压药物，使血压达到治疗目标疗目标在非药物治疗的基础上，使用指在非药物治疗的基础上，使用指南推荐的起始与维持抗高血压药南推荐的起始与维持抗高血压药物物高血高血压治治疗目目标高血压治疗主要目标是高血压治疗主要目标是血压达标血压达标，最大程度降低心脑血管病发病率及最大程度降低心脑血管病发病率及死亡率死亡率中国高血压防治指南中国高血压防治指南2010修订版修订版高血压治疗策略的转变高血压治疗策略的转变高血压治疗的基本原则高血压治疗的基本原则抗高血压治疗包括抗高血压治疗包括非药物非药物和和药物药物两种方法，两种方法，大多数患者需长期、甚至终身坚持治疗大多数患者需长期、甚至终身坚持治疗定期测量血压定期测量血压规范治疗，改善治疗依从性，尽可能实现降规范治疗，改善治疗依从性，尽可能实现降压达标压达标坚持坚持长期平稳有效长期平稳有效地控制血压地控制血压。标准目标标准目标l在非药物治疗的基础上，使用指南推荐的起在非药物治疗的基础上，使用指南推荐的起始与维持抗高血压药物始与维持抗高血压药物l血压达到治疗目标（每日血压达到治疗目标（每日1 1次能够控制次能够控制2424小小时血压的降压药物）时血压的降压药物）l控制可逆性危险因素控制可逆性危险因素l有效干预亚临床靶器官损害和临床疾病有效干预亚临床靶器官损害和临床疾病高血压的治疗目标高血压的治疗目标根据我国国情，设定标准与基本两个治疗目标根据我国国情，设定标准与基本两个治疗目标基本目标：基本目标：l在非药物治疗的基础上，使用国家食品与药在非药物治疗的基础上，使用国家食品与药品监督管理局审核批准的任何安全有效的抗品监督管理局审核批准的任何安全有效的抗高血压药物，包括短效药物每日高血压药物，包括短效药物每日2-32-3次使用，次使用，使血压达到治疗目标使血压达到治疗目标l尽可能控制其它的可逆性危险因素尽可能控制其它的可逆性危险因素l有效干预亚临床靶器官损害和临床疾病有效干预亚临床靶器官损害和临床疾病高血压的治疗目标高血压的治疗目标根据我国国情，设定标准与基本两个治疗目标根据我国国情，设定标准与基本两个治疗目标高血压患者治疗的血压目标值高血压患者治疗的血压目标值针对不同人群，细化降压目标值针对不同人群，细化降压目标值2005年指南年指南2010年指南年指南一般高血压患者140/90140/90v在患者能耐受的情况下，逐步降压达标。v如能耐受，以上全部患者的血压水平还可以进一步降低；v舒张压低于60mmHg的冠心病患者，应在密切监测血压的情况下逐渐实现降压达标高血压伴慢性肾病130/80130/80高血压伴糖尿病130/80130/80高血压伴冠心病-130/80高血压合并心力衰竭-130/80高血压伴脑卒中-140/90老年高血压SBP150SBP150非药物治疗非药物治疗(生活方式干预生活方式干预)内容内容 目标目标手段措施手段措施收缩压下降范围收缩压下降范围减减少少钠钠盐盐摄摄入入每每人人每每日日食食盐盐量量 逐逐 步步 降降 至至6g/d6g/d1.1.日日常常生生活活中中食食盐盐主主要要来来源源为为腌腌制制、卤卤制制、泡泡制制的的食品以及烹饪用盐，应尽量少用上述食品食品以及烹饪用盐，应尽量少用上述食品2.2.建建议议在在烹烹调调时时尽尽可可能能用用量量具具（如如盐盐勺勺）称称量量加加用用的食盐的食盐3.3.用替代产品，如代用盐、食醋等用替代产品，如代用盐、食醋等2-8mmHg2-8mmHg规律运动规律运动强强度度：中中等等量量；每每周周3 35 5次次；每每次次持持续续3030分分钟左右钟左右1.1.运运动动的的形形式式可可以以根根据据自自己己的的爱爱好好灵灵活活选选择择，步步行行、快走、慢跑、游泳、气功、太极拳等均可快走、慢跑、游泳、气功、太极拳等均可2.2.应应注注意意量量力力而而行行，循循序序渐渐进进。运运动动的的强强度度可可通通过过心率来反映，可参考心率来反映，可参考脉率脉率公式公式3.3.目标对象为没有严重心血管病的患者目标对象为没有严重心血管病的患者4-9mmHg4-9mmHg合理膳食合理膳食营养均衡营养均衡1.1.食用油，包括植物油，每人食用油，包括植物油，每人0.50.5两两/日日2.2.少吃或不吃肥肉和动物内脏少吃或不吃肥肉和动物内脏3.3.其它动物性食品也不应超过其它动物性食品也不应超过1-21-2两两/日日4.4.多吃蔬菜、水果，每日多吃蔬菜、水果，每日400400g g5.5.每人每周可吃蛋类每人每周可吃蛋类5 5个个6.6.适量豆制品或鱼类；奶类每日适量豆制品或鱼类；奶类每日8-14 mmHg8-14 mmHg非药物治疗非药物治疗(生活方式干预生活方式干预)内容内容目标目标手段措施手段措施收缩压下降范围收缩压下降范围控制体重控制体重BMIBMI（kg/m2kg/m2）24;24;腰腰围围：男男性性90cm90cm；女女性性85cm85cm1.1.减少总的食物摄入量减少总的食物摄入量2.2.增加足够的活动增加足够的活动3.3.肥肥胖胖者者若若非非药药物物治治疗疗效效果果不不理理想想，可可考考虑虑辅助用减肥药物辅助用减肥药物5-20 mmHg/5-20 mmHg/减重减重戒烟戒烟彻底戒烟；彻底戒烟；避免被动吸避免被动吸1.1.宣传吸烟危害与戒烟的益处宣传吸烟危害与戒烟的益处2.2.为为有有意意戒戒烟烟者者提提供供戒戒烟烟帮帮助助。一一般般推推荐荐采采用突然戒烟法，在戒烟日完全戒烟用突然戒烟法，在戒烟日完全戒烟3.3.戒烟咨询与戒烟药物结合戒烟咨询与戒烟药物结合4.4.公共场所禁烟；避免被动吸烟公共场所禁烟；避免被动吸烟-限制饮酒限制饮酒每每天天白白酒酒11两两、葡葡萄萄酒酒22两两、啤酒啤酒55两两1.1.宣宣传传过过量量饮饮酒酒的的危危害害；过过量量饮饮酒酒易易患患高高血血压压2.2.高血压患者不提倡饮酒；如饮酒，则少量高血压患者不提倡饮酒；如饮酒，则少量3.3.酗酗酒酒者者逐逐渐渐减减量量；酒酒瘾瘾严严重重者者，可可借借助助药药物物2-4 mmHg2-4 mmHg降压药物应用的基本原则降压药物应用的基本原则小剂量小剂量尽量应用长效尽量应用长效制剂制剂联合用药联合用药个体化个体化增加降压效果又不增加不良反应增加降压效果又不增加不良反应根据患者具体情况和耐受性及个人意愿或长期承受能力，根据患者具体情况和耐受性及个人意愿或长期承受能力，选择适合患者的降压药物选择适合患者的降压药物小剂量开始，根据需要，逐步增加剂量小剂量开始，根据需要，逐步增加剂量使用每日使用每日1次给药而有持续次给药而有持续24 h降压作用的长效药物，以降压作用的长效药物，以有效控制夜间血压与晨峰血压有效控制夜间血压与晨峰血压机理：排钠，减少细胞外液容量，降低血机理：排钠，减少细胞外液容量，降低血管阻力管阻力分类：噻嗪类、袢利尿剂、保钾利尿剂分类：噻嗪类、袢利尿剂、保钾利尿剂代表药物：氢氯噻嗪、速尿、螺内酯代表药物：氢氯噻嗪、速尿、螺内酯降压药物：利尿剂降压药物：利尿剂适应证：适应证：轻中度高血压轻中度高血压 盐敏感型高血压盐敏感型高血压 肥胖或糖尿病肥胖或糖尿病 更年期女性和老年人更年期女性和老年人 袢利尿剂主要用于肾功不全时袢利尿剂主要用于肾功不全时 利尿剂利尿剂禁忌证：禁忌证：噻嗪类禁用于痛风患者噻嗪类禁用于痛风患者 保钾利尿剂不宜与保钾利尿剂不宜与ACEIACEI合用、肾功不全合用、肾功不全者禁用者禁用利尿剂利尿剂机理：机理：抑制中枢和周围的抑制中枢和周围的RAASRAAS 降低心排量降低心排量分类：分类：1 1受体阻滞剂受体阻滞剂 非选择性非选择性 （1 1 与与2 2）受体阻滞剂）受体阻滞剂 兼有兼有受体阻滞作用的受体阻滞作用的受体阻滞剂受体阻滞剂 代表药物：倍他乐克、心得安、卡维洛尔代表药物：倍他乐克、心得安、卡维洛尔 受体阻滞剂受体阻滞剂适应证：适应证：各种程度高血压各种程度高血压,尤其是心率快的中青年尤其是心率快的中青年患者或合并心绞痛患者患者或合并心绞痛患者 运动所诱发的血压急剧升高运动所诱发的血压急剧升高禁忌证：禁忌证：急性心力衰竭、支气管哮喘、病态窦房结急性心力衰竭、支气管哮喘、病态窦房结综合征、房室传导阻滞、外周血管病。综合征、房室传导阻滞、外周血管病。糖尿病患者慎用糖尿病患者慎用受体阻滞剂受体阻滞剂机理：机理：阻滞细胞外钙离子经电压依赖阻滞细胞外钙离子经电压依赖L L型钙通道型钙通道进入血管平滑肌内，减弱兴奋收缩耦联，进入血管平滑肌内，减弱兴奋收缩耦联，降低阻力血管的缩血管反应降低阻力血管的缩血管反应 减轻减轻AA和和受体的缩血管效应受体的缩血管效应分类：分类：二氢吡啶类、非二氢吡啶类二氢吡啶类、非二氢吡啶类代表药物：硝苯地平代表药物：硝苯地平 维拉帕米和地尔硫卓维拉帕米和地尔硫卓钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂 适应证：适应证：各种程度高血压，尤其是老年人高血压各种程度高血压，尤其是老年人高血压 同时应用非甾体抗炎药物或高钠摄入同时应用非甾体抗炎药物或高钠摄入 嗜酒嗜酒 合并糖尿病、冠心病、外周血管病合并糖尿病、冠心病、外周血管病禁忌证：非二氢吡啶类禁用于急性心力衰竭、禁忌证：非二氢吡啶类禁用于急性心力衰竭、病态窦房结综合征、心脏传导阻滞病态窦房结综合征、心脏传导阻滞钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂机理：机理：抑制周围和组织的抑制周围和组织的ACEACE，使血管紧张素，使血管紧张素生生成减少成减少 抑制激肽酶，使缓激肽降解减少抑制激肽酶，使缓激肽降解减少分类：巯基、羧基、磷酰基分类：巯基、羧基、磷酰基代表药物：卡托普利、依那普利、福辛普利代表药物：卡托普利、依那普利、福辛普利血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂适应证：在肥胖、糖尿病和心脏、肾脏靶器适应证：在肥胖、糖尿病和心脏、肾脏靶器官受损的的高血压患者具有相对较好的疗官受损的的高血压患者具有相对较好的疗效。特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗塞效。特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗塞后、糖耐量减低或糖尿病肾病的高血压患后、糖耐量减低或糖尿病肾病的高血压患者者禁忌证：高钾血症禁忌证：高钾血症 、妊娠、双侧肾动脉狭窄。、妊娠、双侧肾动脉狭窄。血肌酐超过血肌酐超过 3mg 3mg 者慎用者慎用血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂机理：机理：阻滞血管紧张素阻滞血管紧张素受体亚型受体亚型 AT1AT1，充分阻，充分阻断血管紧张素断血管紧张素；阻滞阻滞AT1 AT1 负反馈引起血管紧张素负反馈引起血管紧张素增加，增加，可激活可激活AT2 AT2，能进一步拮抗，能进一步拮抗 AT1 AT1 的生物学的生物学效应效应代表药物：氯沙坦、缬沙坦代表药物：氯沙坦、缬沙坦适应证、禁忌证：同血管紧张素转换酶抑制适应证、禁忌证：同血管紧张素转换酶抑制剂，但不引起干咳剂，但不引起干咳血管紧张素血管紧张素受体阻滞剂受体阻滞剂常用降压药种类的临床选择分分 类类适适 应应 症症禁忌症禁忌症绝对禁忌症绝对禁忌症相对禁忌症相对禁忌症CCB（二氢吡啶（二氢吡啶类类)老老年年高高血血压压、周周围围血血管管病病、单单纯纯收收缩缩期期高高血血压压、稳稳定定性性心心绞绞痛痛、颈颈动动脉脉粥粥样样硬硬化化、冠冠状状动动脉脉粥粥样样硬硬化化（去去掉掉：妊娠）妊娠）无无快快速速型型心心律律失失常常,心心力力衰竭衰竭CCB（非二氢吡（非二氢吡啶类啶类)心心绞绞痛痛、颈颈动动脉脉粥粥样样硬硬化化、室室上上性性心心动过速动过速-度度房房室室传传导导阻阻滞滞心力衰竭心力衰竭ACEI心心力力衰衰竭竭、冠冠心心病病、左左心心室室肥肥厚厚、左左心心室室功功能能不不全全、颈颈动动脉脉粥粥样样硬硬化化、非非糖糖尿尿病病肾肾病病、糖糖尿尿病病肾肾病病、蛋蛋白白尿尿/微量白蛋白尿、代谢综合征微量白蛋白尿、代谢综合征妊娠妊娠高血钾高血钾双侧肾动脉狭窄双侧肾动脉狭窄ARB糖糖尿尿病病肾肾病病、蛋蛋白白尿尿/微微量量白白蛋蛋白白尿尿、冠冠心心病病、心心力力衰衰竭竭、左左心心室室肥肥厚厚、心心房房颤颤动动预预防防、ACEIACEI引引起起的的咳咳嗽嗽、代代谢谢综合征综合征妊娠妊娠高血钾高血钾双侧肾动脉狭窄双侧肾动脉狭窄常用降压药种类的临床选择分分 类类适适 应应 症症禁忌症禁忌症绝对禁忌症绝对禁忌症相对禁忌症相对禁忌症噻噻嗪嗪类类利利尿尿剂剂心心力力衰衰竭竭、老老年年高高血血压压、高高龄龄老老年年高高血血压、单纯收缩期高血压压、单纯收缩期高血压痛风痛风妊娠妊娠袢利尿剂袢利尿剂肾功能不全、心力衰竭肾功能不全、心力衰竭利尿剂利尿剂 (醛醛固固酮酮拮拮抗抗剂剂)心力衰竭、心肌梗死后心力衰竭、心肌梗死后肾功能衰竭肾功能衰竭高血钾高血钾受受体体阻阻滞滞剂剂心心绞绞痛痛、心心肌肌梗梗死死后后、快快速速性性心心律律失失常常、慢性心力衰竭（去掉：妊娠）慢性心力衰竭（去掉：妊娠）度度 房房 室室 阻阻滞滞哮喘哮喘慢慢性性阻阻塞塞性性肺肺病病、周周围围血血管管病病、糖糖耐耐量量低低减、运动员减、运动员-受受体体阻阻滞滞剂剂前列腺增生、高血脂前列腺增生、高血脂体位性低血压体位性低血压心力衰竭心力衰竭无合并症及并发症：单独或联合应用无合并症及并发症：单独或联合应用5 5类一线药物类一线药物有合并症及并发症：选用特定种类的降压药物有合并症及并发症：选用特定种类的降压药物由小剂量开始，逐步递增剂量由小剂量开始，逐步递增剂量2 2级高血压开始时就可采用两种降压药物联用级高血压开始时就可采用两种降压药物联用降压治疗方案及原则降压治疗方案及原则合理的两种降压药物联用方案：合理的两种降压药物联用方案：利尿剂利尿剂 受体阻滞剂受体阻滞剂 利尿剂利尿剂 ACEI/ARB ACEI/ARB 二氢吡啶类钙拮抗剂二氢吡啶类钙拮抗剂 受体阻滞剂受体阻滞剂 钙拮抗剂钙拮抗剂 ACEI/ARBACEI/ARB3 3种降压药物联用除非有禁忌证，否则必须包种降压药物联用除非有禁忌证，否则必须包含利尿剂含利尿剂血压获得控制后可调整剂量但不能停药血压获得控制后可调整剂量但不能停药鼓励患者自我监测血压鼓励患者自我监测血压脑血管病脑血管病可选用可选用ARBARB、长效钙拮抗剂、长效钙拮抗剂、ACEIACEI或利尿剂或利尿剂单药小剂量开始，逐步递增剂量或联用单药小剂量开始，逐步递增剂量或联用冠心病冠心病合并稳定性心绞痛应选用合并稳定性心绞痛应选用受体阻滞剂和长效钙拮抗剂受体阻滞剂和长效钙拮抗剂发生过心肌梗死应选用发生过心肌梗死应选用ACEIACEI和和受体阻滞剂，以防心室重受体阻滞剂，以防心室重构构选用长效制剂，减少血压波动选用长效制剂，减少血压波动有有并发症和合并症的降压治疗并发症和合并症的降压治疗心力衰竭心力衰竭 合并无症状左室功能不全应选用合并无症状左室功能不全应选用ACEIACEI和和受体阻受体阻 滞剂，滞剂，小剂量开始小剂量开始 有症状心力衰竭，应采取有症状心力衰竭，应采取ACEIACEI或或ARBARB、利尿剂、利尿剂、受体阻受体阻滞剂联合治疗滞剂联合治疗慢性肾功衰竭慢性肾功衰竭 通常需要通常需要3 3种或种或3 3种以上降压药物联用种以上降压药物联用 ACEIACEI或或ARBARB在早、中期能延缓肾功恶化，但低血容量或病在早、中期能延缓肾功恶化，但低血容量或病情晚期反而使肾功恶化情晚期反而使肾功恶化糖尿病糖尿病通常在改善生活行为基础上需用通常在改善生活行为基础上需用2 2种降压药物合用种降压药物合用ARBARB、ACEIACEI、长效钙拮抗剂和小剂量利尿剂是较合理的、长效钙拮抗剂和小剂量利尿剂是较合理的选择选择ACEIACEI和和ARBARB能有效减轻和延缓糖尿病肾病的进展，改善能有效减轻和延缓糖尿病肾病的进展，改善血糖的控制血糖的控制概念：概念：使用使用3 3种以上合适剂量降压药物联用，血压仍未达到目标水种以上合适剂量降压药物联用，血压仍未达到目标水平称为顽固性高血压或难治性高血压平称为顽固性高血压或难治性高血压治疗原则：治疗原则：寻找原因，根据病因治疗寻找原因，根据病因治疗常见原因：常见原因：血压测量错误血压测量错误 血压测量方法不规范血压测量方法不规范 假性高血压假性高血压 顽固性高血压的治疗顽固性高血压的治疗治疗方案不合理：治疗方案不合理：不合理联用不合理联用 药物干扰降压作用：非甾体类抗炎药物（药物干扰降压作用：非甾体类抗炎药物（NSAIDsNSAIDs）、）、拟拟 交感胺类药物、三环类抗抑郁药、环孢素、促红素、交感胺类药物、三环类抗抑郁药、环孢素、促红素、避避 孕药、糖皮质激素孕药、糖皮质激素 容量超负荷：水钠摄入过多；采用未包括利尿剂的联容量超负荷：水钠摄入过多；采用未包括利尿剂的联合合 用药用药胰岛素抵抗：肥胖和糖尿病患者常见，应胰岛素抵抗：肥胖和糖尿病患者常见，应联用胰岛素增敏剂并积极减轻体重联用胰岛素增敏剂并积极减轻体重继发性高血压：肾动脉狭窄、原醛、甲减继发性高血压：肾动脉狭窄、原醛、甲减其他：阻塞性睡眠呼吸暂停（其他：阻塞性睡眠呼吸暂停（OSAOSA）、过多）、过多饮酒和重度吸烟饮酒和重度吸烟治疗原则：治疗原则：迅速降低血压迅速降低血压控制性降压：控制性降压：2424小时内血压降低小时内