内科晨读--高血压急症-亚急症的处理原则.ppt

高血压危象的处理高血压危象的处理高血压危象的处理高血压危象的处理四川大学华西医院心内科四川大学华西医院心内科 241352 前前 言言临床表现及评估临床表现及评估治疗原则治疗原则 高血压急症相关疾病的处理高血压急症相关疾病的处理 总总 结结 高血压高血压定义为：未服用降压药物的情况下，非同日定义为：未服用降压药物的情况下，非同日3次测量血次测量血压压SBP140 mmHg和（或）和（或）DBP 90mmHg；既往有高血压史，；既往有高血压史，目前正在使用降压药，即使血压低于目前正在使用降压药，即使血压低于140/90 mmHg，也应诊断为，也应诊断为高血压。高血压。如高血压患者的血压短期内严重升高如高血压患者的血压短期内严重升高(通常通常BP 180/120 mmHg)，伴或不伴进行性靶器官损害，则称为，伴或不伴进行性靶器官损害，则称为高血压危象高血压危象(Hypertension crisis)，包括两个亚型：高血压急症，包括两个亚型：高血压急症(Hypertensive emergencies)/高血压亚急症高血压亚急症(Hypertensive urgency)。定定 义义l l高血压危象包括：高血压危象包括：高血压危象包括：高血压危象包括：（1 1）高血压急症）高血压急症）高血压急症）高血压急症 （2 2）高血压亚急症）高血压亚急症）高血压亚急症）高血压亚急症l l多发病多发病多发病多发病 2014 2014年我国高血压人数已达年我国高血压人数已达年我国高血压人数已达年我国高血压人数已达3 3亿亿亿亿 约约约约1%2%1%2%的高血压患者会发生高血的高血压患者会发生高血的高血压患者会发生高血的高血压患者会发生高血压急症压急症压急症压急症l l危害大危害大危害大危害大 发病急，预后差，发病急，预后差，发病急，预后差，发病急，预后差，临床表现多种类型临床表现多种类型临床表现多种类型临床表现多种类型 严重的高血压急症患者严重的高血压急症患者严重的高血压急症患者严重的高血压急症患者1 1年内死亡率高达年内死亡率高达年内死亡率高达年内死亡率高达5050%流行病学及危害流行病学及危害l l高血压急症高血压急症高血压急症高血压急症 通常血压严重升高（一般通常血压严重升高（一般通常血压严重升高（一般通常血压严重升高（一般BPBP180/120mmHg180/120mmHg）伴发进行性靶器官损害的表现（主要包括神经系统及心血管系统），伴发进行性靶器官损害的表现（主要包括神经系统及心血管系统），伴发进行性靶器官损害的表现（主要包括神经系统及心血管系统），伴发进行性靶器官损害的表现（主要包括神经系统及心血管系统），需要静脉降压、住院治疗需要静脉降压、住院治疗需要静脉降压、住院治疗需要静脉降压、住院治疗l l高血压亚急症高血压亚急症高血压亚急症高血压亚急症 指血压显著升高但不伴靶器官损害指血压显著升高但不伴靶器官损害指血压显著升高但不伴靶器官损害指血压显著升高但不伴靶器官损害 需要即刻口服降压治疗需要即刻口服降压治疗需要即刻口服降压治疗需要即刻口服降压治疗说明：说明：1.靶器官损害而非血压水平是区别高血压急症与亚急症的关键靶器官损害而非血压水平是区别高血压急症与亚急症的关键2.血压的高低并不完全代表患者的危重程度血压的高低并不完全代表患者的危重程度3.在判断是否属于高血压急症时，血压升高的幅度比血压绝对值更为重要在判断是否属于高血压急症时，血压升高的幅度比血压绝对值更为重要急症及亚急症的主要特点急症及亚急症的主要特点各各种种诱诱因因作作用用下下使使交交感感神神经经张张力力亢亢进进和和缩缩血血管管活活性性物物质质释释放放增增加，加，诱诱发发短短期期内内血血压压急急剧剧升升高高无靶无靶器官器官损害：损害：高血高血压亚压亚急症急症内皮受损，内皮受损，小动脉纤维小动脉纤维素样坏死，素样坏死，引发缺血、引发缺血、血管活性物血管活性物质进一步释质进一步释放，继而形放，继而形成恶性循环，成恶性循环，加重损伤；加重损伤；肾素血管紧肾素血管紧张素系统、张素系统、压力性利钠压力性利钠作用等因素作用等因素的综合作用，的综合作用，导致了终末导致了终末器官灌注减器官灌注减少和功能损少和功能损伤，最终诱伤，最终诱发心、脑、发心、脑、肾等重要脏肾等重要脏器缺血器缺血有靶有靶器官器官损害：损害：高高血压血压急症急症可能的发病机制可能的发病机制741352 前前 言言临床表现及评估临床表现及评估治疗原则治疗原则 高血压急症相关疾病的处理高血压急症相关疾病的处理 总总 结结临床表现临床表现n n短时间内血压急剧升高短时间内血压急剧升高短时间内血压急剧升高短时间内血压急剧升高 收缩压收缩压收缩压收缩压 180 180 mmHgmmHg 舒张压舒张压舒张压舒张压 1 12 20 0 mmHgmmHgn n伴随症状伴随症状伴随症状伴随症状 非靶器官损害临床表现非靶器官损害临床表现非靶器官损害临床表现非靶器官损害临床表现 靶器官损害临床表现靶器官损害临床表现靶器官损害临床表现靶器官损害临床表现 非靶器官损害临床表现非靶器官损害临床表现n n植物神经功能失调植物神经功能失调植物神经功能失调植物神经功能失调 面色苍白、烦躁不安、多汗、心悸、手足震颤和尿频；心率增快，面色苍白、烦躁不安、多汗、心悸、手足震颤和尿频；心率增快，面色苍白、烦躁不安、多汗、心悸、手足震颤和尿频；心率增快，面色苍白、烦躁不安、多汗、心悸、手足震颤和尿频；心率增快，可可可可110 110 bpmbpm。n n其他其他其他其他 部分症状如鼻衄以及单纯头昏、头痛等可能仅是血压升高而并不部分症状如鼻衄以及单纯头昏、头痛等可能仅是血压升高而并不部分症状如鼻衄以及单纯头昏、头痛等可能仅是血压升高而并不部分症状如鼻衄以及单纯头昏、头痛等可能仅是血压升高而并不伴有一过性或永久性脏器的急性受损。伴有一过性或永久性脏器的急性受损。伴有一过性或永久性脏器的急性受损。伴有一过性或永久性脏器的急性受损。说明：说明：1.如收缩压如收缩压220mmHg和和/或或舒张压舒张压140mmHg，则直，则直接视为高血压急症。接视为高血压急症。2.既往血压显著增高，业已造既往血压显著增高，业已造成相应靶器官损害（如：急成相应靶器官损害（如：急性肺水肿、主动脉夹层、心性肺水肿、主动脉夹层、心肌梗死或脑血管意外），即肌梗死或脑血管意外），即使血压中度升高，也应视为使血压中度升高，也应视为高血压急症。高血压急症。3.血压升高不明显的高血压急血压升高不明显的高血压急症：妊娠期妇女、急性肾小症：妊娠期妇女、急性肾小球肾炎患者。球肾炎患者。10 靶器官损害的临床表现靶器官损害的临床表现n n脑血管意外脑血管意外脑血管意外脑血管意外 脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血n n高血压脑病高血压脑病高血压脑病高血压脑病 剧烈头痛、恶心及呕吐剧烈头痛、恶心及呕吐 有些患者出现神经精神症状有些患者出现神经精神症状n n充血性心力衰竭充血性心力衰竭充血性心力衰竭充血性心力衰竭 发绀、呼吸困难、肺部啰音、心脏扩大等发绀、呼吸困难、肺部啰音、心脏扩大等n n急性冠脉综合症急性冠脉综合症急性冠脉综合症急性冠脉综合症 急性起病的胸痛胸闷，急性起病的胸痛胸闷，ECGECG有典型的缺血表现，心有典型的缺血表现，心肌损害标志物阳性肌损害标志物阳性n n急性主动脉夹层急性主动脉夹层急性主动脉夹层急性主动脉夹层 无心电图改变的撕裂样胸痛，伴有周围脉搏的消失无心电图改变的撕裂样胸痛，伴有周围脉搏的消失v进行性肾进行性肾功能不全功能不全 少尿、无尿、蛋白尿、管型 血肌酐和尿素氮升高v先兆子痫先兆子痫和子痫和子痫 妊高症基础 头痛、头晕、视物模糊v眼底改变眼底改变 视乳头水肿视网膜出血和渗出 临床评临床评估估l l临床评估：临床评估：临床评估：临床评估：询问病史询问病史询问病史询问病史 体格检查体格检查体格检查体格检查 实验室检查实验室检查实验室检查实验室检查 高血压急症危险程度评估高血压急症危险程度评估高血压急症危险程度评估高血压急症危险程度评估目的：尽快鉴别高血压急症和高血压亚急症目的：尽快鉴别高血压急症和高血压亚急症 病病 史史 n n高血压药物治疗和血压控制程度情况高血压药物治疗和血压控制程度情况高血压药物治疗和血压控制程度情况高血压药物治疗和血压控制程度情况n n心脑血管危险因素心脑血管危险因素心脑血管危险因素心脑血管危险因素n n评估有无潜在的靶器官损伤评估有无潜在的靶器官损伤评估有无潜在的靶器官损伤评估有无潜在的靶器官损伤 胸痛（心肌缺血或心肌梗死，主动脉夹层胸痛（心肌缺血或心肌梗死，主动脉夹层胸痛（心肌缺血或心肌梗死，主动脉夹层胸痛（心肌缺血或心肌梗死，主动脉夹层)胸背部撕裂样疼痛（主动脉夹层）胸背部撕裂样疼痛（主动脉夹层）胸背部撕裂样疼痛（主动脉夹层）胸背部撕裂样疼痛（主动脉夹层）呼吸困难（肺水肿或充血性心衰）呼吸困难（肺水肿或充血性心衰）呼吸困难（肺水肿或充血性心衰）呼吸困难（肺水肿或充血性心衰）神经系统症状，如癫痫发作或意识改变（高血压性脑病）神经系统症状，如癫痫发作或意识改变（高血压性脑病）神经系统症状，如癫痫发作或意识改变（高血压性脑病）神经系统症状，如癫痫发作或意识改变（高血压性脑病）此外，尚需寻找血压异常升高的诱因：此外，尚需寻找血压异常升高的诱因：此外，尚需寻找血压异常升高的诱因：此外，尚需寻找血压异常升高的诱因：停用降压治疗（较大剂量中枢降压药）、急性尿潴留，急慢性疼痛，惊恐发作停用降压治疗（较大剂量中枢降压药）、急性尿潴留，急慢性疼痛，惊恐发作停用降压治疗（较大剂量中枢降压药）、急性尿潴留，急慢性疼痛，惊恐发作停用降压治疗（较大剂量中枢降压药）、急性尿潴留，急慢性疼痛，惊恐发作 服用拟交感毒性药品（可卡因，麦角酸二乙酰胺，安非他命）、服用限制降压治服用拟交感毒性药品（可卡因，麦角酸二乙酰胺，安非他命）、服用限制降压治服用拟交感毒性药品（可卡因，麦角酸二乙酰胺，安非他命）、服用限制降压治服用拟交感毒性药品（可卡因，麦角酸二乙酰胺，安非他命）、服用限制降压治疗效果的药物（非甾体类抗炎药，胃粘膜保护剂）疗效果的药物（非甾体类抗炎药，胃粘膜保护剂）疗效果的药物（非甾体类抗炎药，胃粘膜保护剂）疗效果的药物（非甾体类抗炎药，胃粘膜保护剂）体格检体格检查查 n n准确测量血压准确测量血压准确测量血压准确测量血压n n仔细检查心血管系统、神经系统和眼底，关键在于了解有无靶器官损害及仔细检查心血管系统、神经系统和眼底，关键在于了解有无靶器官损害及仔细检查心血管系统、神经系统和眼底，关键在于了解有无靶器官损害及仔细检查心血管系统、神经系统和眼底，关键在于了解有无靶器官损害及程度：程度：程度：程度：（1 1）双上臂血压明显不同应警惕主动脉夹层可能双上臂血压明显不同应警惕主动脉夹层可能双上臂血压明显不同应警惕主动脉夹层可能双上臂血压明显不同应警惕主动脉夹层可能（2 2）心血管方面检查应侧重于有无心力衰竭的存在，如：颈静脉怒张、）心血管方面检查应侧重于有无心力衰竭的存在，如：颈静脉怒张、）心血管方面检查应侧重于有无心力衰竭的存在，如：颈静脉怒张、）心血管方面检查应侧重于有无心力衰竭的存在，如：颈静脉怒张、双肺底湿啰音或舒张期奔马律等双肺底湿啰音或舒张期奔马律等双肺底湿啰音或舒张期奔马律等双肺底湿啰音或舒张期奔马律等（3 3）神经系统检查应评估意识状态、有无脑膜刺激征、视野改变及局部）神经系统检查应评估意识状态、有无脑膜刺激征、视野改变及局部）神经系统检查应评估意识状态、有无脑膜刺激征、视野改变及局部）神经系统检查应评估意识状态、有无脑膜刺激征、视野改变及局部 病理体征等病理体征等病理体征等病理体征等 （4 4）新）新）新）新发的出血、渗出、视神经乳头水肿情况存在则提示高血压急症发的出血、渗出、视神经乳头水肿情况存在则提示高血压急症发的出血、渗出、视神经乳头水肿情况存在则提示高血压急症发的出血、渗出、视神经乳头水肿情况存在则提示高血压急症14 实验室检查实验室检查 n n常规检查常规检查常规检查常规检查 血常规、尿常规、心电图和血生化（电解质、肝血常规、尿常规、心电图和血生化（电解质、肝血常规、尿常规、心电图和血生化（电解质、肝血常规、尿常规、心电图和血生化（电解质、肝肾功能）肾功能）肾功能）肾功能）n n依病情选择依病情选择依病情选择依病情选择 胸片、心肌损伤标记物、尿钠素、血气分析胸片、心肌损伤标记物、尿钠素、血气分析胸片、心肌损伤标记物、尿钠素、血气分析胸片、心肌损伤标记物、尿钠素、血气分析n n必要时必要时必要时必要时 超声心动图、超声心动图、超声心动图、超声心动图、CTCT、MRIMRI1541352 前前 言言临床表现及评估临床表现及评估治疗原则治疗原则 高血压急症相关疾病的处理高血压急症相关疾病的处理 总总 结结l基本原则基本原则 （1）高血压亚急症：密切）高血压亚急症：密切监测，调整口服降压药、逐监测，调整口服降压药、逐渐控制血压。渐控制血压。（2）高血压急症：快速、）高血压急症：快速、平稳降压，减轻靶器官损害，平稳降压，减轻靶器官损害，积极查找病因。积极查找病因。l血压控制节奏和目标血压控制节奏和目标 （1）高血压亚急症：目前）高血压亚急症：目前无证据显示该类患者短时间无证据显示该类患者短时间内的降压失败与近期的心脑内的降压失败与近期的心脑血管风险相关，而血压突然血管风险相关，而血压突然下降反而可能会伴随严重的下降反而可能会伴随严重的组织灌注不足，进一步增加组织灌注不足，进一步增加心脑血管风险，故应逐渐控心脑血管风险，故应逐渐控制血压。制血压。（2）高血压急症：应及时）高血压急症：应及时给予有效的治疗，最终目标给予有效的治疗，最终目标是减少脏器功能受损。是减少脏器功能受损。l急性期的后续管理急性期的后续管理 病情稳定后寻找血压异常病情稳定后寻找血压异常升高的可纠正原因或诱因是升高的可纠正原因或诱因是预防再次复发的关键。应加预防再次复发的关键。应加强对患者的疾病教育，规律强对患者的疾病教育，规律随访，干预靶器官损害等。随访，干预靶器官损害等。高血压危象高血压危象-处理原则处理原则l基本原则基本原则 初始治疗应在休息并观察的前提下，逐渐给予口服降压药治疗，以初始治疗应在休息并观察的前提下，逐渐给予口服降压药治疗，以期在数天内将血压逐渐控制。期在数天内将血压逐渐控制。l注意事项注意事项 (1)休息可以使血压下降，因此在初始数小时内应以动态监测为主。休息可以使血压下降，因此在初始数小时内应以动态监测为主。(2)口服药物稳定降压为主；避免积极静脉用药或口服快速降压药。口服药物稳定降压为主；避免积极静脉用药或口服快速降压药。(3)严重高血压患者需要就诊于专科医生，以查明病因和优化治疗。严重高血压患者需要就诊于专科医生，以查明病因和优化治疗。高血压亚急症高血压亚急症-处理原则处理原则以防止或减轻重要脏器损害为目的，针对患者的具体情况制订个体化的血压以防止或减轻重要脏器损害为目的，针对患者的具体情况制订个体化的血压以防止或减轻重要脏器损害为目的，针对患者的具体情况制订个体化的血压以防止或减轻重要脏器损害为目的，针对患者的具体情况制订个体化的血压控制目标和用药方案，迅速恰当地将患者血压控制在目标范围内控制目标和用药方案，迅速恰当地将患者血压控制在目标范围内控制目标和用药方案，迅速恰当地将患者血压控制在目标范围内控制目标和用药方案，迅速恰当地将患者血压控制在目标范围内：1)1)迅速降低血压：通常需静脉输液泵或静脉滴注给药，同时应经常测量血压或迅速降低血压：通常需静脉输液泵或静脉滴注给药，同时应经常测量血压或迅速降低血压：通常需静脉输液泵或静脉滴注给药，同时应经常测量血压或迅速降低血压：通常需静脉输液泵或静脉滴注给药，同时应经常测量血压或无创性血压监测。如果情况允许，及早开始口服降压药治疗；无创性血压监测。如果情况允许，及早开始口服降压药治疗；无创性血压监测。如果情况允许，及早开始口服降压药治疗；无创性血压监测。如果情况允许，及早开始口服降压药治疗；2)2)控制性降压：为避免快速降压而导致的重要器官的血流灌注明显减少，应控制性降压：为避免快速降压而导致的重要器官的血流灌注明显减少，应控制性降压：为避免快速降压而导致的重要器官的血流灌注明显减少，应控制性降压：为避免快速降压而导致的重要器官的血流灌注明显减少，应采取逐步控制性降压。采取逐步控制性降压。采取逐步控制性降压。采取逐步控制性降压。3)3)合理选择降压药：要求快速平稳的发挥降压效果合理选择降压药：要求快速平稳的发挥降压效果合理选择降压药：要求快速平稳的发挥降压效果合理选择降压药：要求快速平稳的发挥降压效果，作用持续时间短，停药作用持续时间短，停药作用持续时间短，停药作用持续时间短，停药后作用消失较快后作用消失较快后作用消失较快后作用消失较快，不良反应小。不良反应小。不良反应小。不良反应小。高血压急症高血压急症-治疗基本原则治疗基本原则高血压急症高血压急症-降压目标降压目标l l降压治疗第一目标：降压治疗第一目标：降压治疗第一目标：降压治疗第一目标：1 1h h降至安全水平降至安全水平降至安全水平降至安全水平目标：特殊情况例外（缺血性脑卒中、主动脉夹层）目标：特殊情况例外（缺血性脑卒中、主动脉夹层），1 1h h内平均动脉压内平均动脉压下降不超过下降不超过25%25%（一般掌握在近期血压升高值的（一般掌握在近期血压升高值的2/32/3）防止血压骤然降低导致组织灌注不足和防止血压骤然降低导致组织灌注不足和/或梗死或梗死l l降压治疗第二目标：降压治疗第二目标：降压治疗第二目标：降压治疗第二目标：2-2-6h6h内将血压降至约内将血压降至约内将血压降至约内将血压降至约160/100mmHg160/100mmHg在达到第一目标后，应放慢降压速度，同时加用口服降压药，逐步减慢在达到第一目标后，应放慢降压速度，同时加用口服降压药，逐步减慢静脉给药的速度静脉给药的速度l l降压治疗第三目标：降压治疗第三目标：降压治疗第三目标：降压治疗第三目标：24-4824-48h h逐步降低血压达到正常水平逐步降低血压达到正常水平逐步降低血压达到正常水平逐步降低血压达到正常水平 高血压急症高血压急症-治疗注意事项治疗注意事项l l加强一般治疗加强一般治疗加强一般治疗加强一般治疗 卧床休息、吸氧、监测生命体征、维持内环境平衡、防治并卧床休息、吸氧、监测生命体征、维持内环境平衡、防治并卧床休息、吸氧、监测生命体征、维持内环境平衡、防治并卧床休息、吸氧、监测生命体征、维持内环境平衡、防治并发症等发症等发症等发症等l l迅速而适当的降低血压，去除诱因迅速而适当的降低血压，去除诱因迅速而适当的降低血压，去除诱因迅速而适当的降低血压，去除诱因l l通常需静脉给药通常需静脉给药通常需静脉给药通常需静脉给药l l避免服用硝苯地平避免服用硝苯地平避免服用硝苯地平避免服用硝苯地平l l避免使用的药物：治疗开始时不宜使用强力的利尿降压药避免使用的药物：治疗开始时不宜使用强力的利尿降压药避免使用的药物：治疗开始时不宜使用强力的利尿降压药避免使用的药物：治疗开始时不宜使用强力的利尿降压药（除非有适（除非有适（除非有适（除非有适应症）应症）应症）应症），因为多数高血压时交感神经系统和，因为多数高血压时交感神经系统和，因为多数高血压时交感神经系统和，因为多数高血压时交感神经系统和RAASRAAS过度激活，外周血过度激活，外周血过度激活，外周血过度激活，外周血管阻力明显升高，患者体内循环血容量减少，强力利尿是危险的。管阻力明显升高，患者体内循环血容量减少，强力利尿是危险的。管阻力明显升高，患者体内循环血容量减少，强力利尿是危险的。管阻力明显升高，患者体内循环血容量减少，强力利尿是危险的。l药物选用原则药物选用原则 (1)基本原则：个体化、小剂量开始、据目标调整降压；基本原则：个体化、小剂量开始、据目标调整降压；(2)根本原则：有计划、分步骤地快速平稳降压以保护靶根本原则：有计划、分步骤地快速平稳降压以保护靶器官。器官。l合理选择降压药物合理选择降压药物 根据高血压急症不同类型选择不同药物，具体的药物选根据高血压急症不同类型选择不同药物，具体的药物选择包括：依据临床情况，选择下页中药物的单独或联合使用择包括：依据临床情况，选择下页中药物的单独或联合使用。高血压急症高血压急症-静脉药物使用原则静脉药物使用原则高血压急症高血压急症-常用静脉药物常用静脉药物疾病疾病首选降压药物首选降压药物急性肺水肿急性肺水肿/收缩功能障碍收缩功能障碍尼卡地平，非诺多泮或硝普钠联合硝酸甘油和袢利尿药尼卡地平，非诺多泮或硝普钠联合硝酸甘油和袢利尿药急性肺水肿急性肺水肿/舒张功能障碍舒张功能障碍艾司洛尔，美托洛尔，拉贝洛尔或维拉帕米联合低剂量的硝酸甘油和袢利尿药艾司洛尔，美托洛尔，拉贝洛尔或维拉帕米联合低剂量的硝酸甘油和袢利尿药急性心肌缺血急性心肌缺血拉贝洛尔或艾司洛尔联合硝酸甘油拉贝洛尔或艾司洛尔联合硝酸甘油高血压脑病高血压脑病乌拉地尔、尼卡地平、拉贝洛尔或非诺多泮乌拉地尔、尼卡地平、拉贝洛尔或非诺多泮急性主动脉夹层急性主动脉夹层拉贝洛尔、尼卡地平联合艾司洛尔，硝普钠联合艾司洛尔或静脉美托洛尔拉贝洛尔、尼卡地平联合艾司洛尔，硝普钠联合艾司洛尔或静脉美托洛尔先兆子痫，子痫先兆子痫，子痫拉贝洛尔、乌拉地尔或尼卡地平拉贝洛尔、乌拉地尔或尼卡地平急性肾衰急性肾衰/微血管病性贫血微血管病性贫血非诺多泮或尼卡地平非诺多泮或尼卡地平脑血管意外脑血管意外急性出血性脑卒中：拉贝洛尔、乌拉地尔、急性出血性脑卒中：拉贝洛尔、乌拉地尔、ACEI、利尿剂等、利尿剂等急性脑梗死：拉贝洛尔等急性脑梗死：拉贝洛尔等急性缺血性脑卒中：尼卡地平、拉贝洛尔、乌拉地尔等急性缺血性脑卒中：尼卡地平、拉贝洛尔、乌拉地尔等急性心力衰竭急性心力衰竭硝普钠、硝酸甘油、拉贝洛尔或艾司洛尔联合硝酸甘油，利尿剂、吗啡硝普钠、硝酸甘油、拉贝洛尔或艾司洛尔联合硝酸甘油，利尿剂、吗啡急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征硝酸甘油、尼卡地平、艾司洛尔、拉贝洛尔、非诺多泮硝酸甘油、尼卡地平、艾司洛尔、拉贝洛尔、非诺多泮围手术期高血压急症围手术期高血压急症尼卡地平、拉贝洛尔、乌拉地尔等尼卡地平、拉贝洛尔、乌拉地尔等嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤拉贝洛尔、乌拉地尔、酚妥拉明等拉贝洛尔、乌拉地尔、酚妥拉明等2341352 前前 言言临床表现及评估临床表现及评估治疗原则治疗原则 高血压急症相关疾病的处理高血压急症相关疾病的处理 总总 结结合并靶器官损害的高血压急症降压目标合并靶器官损害的高血压急症降压目标疾病种类疾病种类降压目标降压目标主动脉夹层主动脉夹层30min内将内将SBP降至降至100mmHg左右（左右（90110/6070mmHg），心率），心率6075次次/min高血压脑病高血压脑病160180/1001l0mmHg。给药开始。给药开始1h内将内将DBP降低降低20%25%。不能大于。不能大于50%，防止脑出血，防止脑出血脑脑血血管管意外意外缺血性脑卒中缺血性脑卒中BP应应140/90mmHg，防防止止受受损损部部脑脑血血流流自自主主调调节节障障碍碍，脑脑灌灌注注突突然然下下降降，造造成成同同侧侧或或其其他他部部位位缺血缺血脑梗死脑梗死一一 般般 不不 积积 极极 降降 压压。除除 非非 BP200/130mmHg，24h内内 下下 降降 25%（临临 床床 上上 一一 般般 15%），DBP130mmHg或或SBP200mmHg时会加剧出血，在时会加剧出血，在612h内逐渐降压，不大于内逐渐降压，不大于25%；蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血SBP 131158mmHg，防防止止出出血血加加剧剧及及BP过过度度下下降降，引引起起短短暂暂神神经经功功能能缺缺陷陷，造造成成血血管管痉痉挛挛及及继继发性出血发性出血急性心力衰竭急性心力衰竭应在应在1h内将内将BP降至正常范围，或者降至正常范围，或者SBP下降下降1015%，但应保持，但应保持90mmHg急性冠状动脉综合症急性冠状动脉综合症SBP下降下降10%15%，对，对ST段抬高的患者溶栓前应将段抬高的患者溶栓前应将BP控制在控制在160/110mmHg以下以下子痫子痫DBP降至降至90100mmHg围手术期血压升高围手术期血压升高术前术前BP应控制在应控制在180/110mmHg以下以下儿茶酚胺危象儿茶酚胺危象应在应在1h内将内将BP降至正常。降至正常。肾功能不全肾功能不全/肾功能衰竭肾功能衰竭严格控制严格控制BP130/80mmHg或更低（如蛋白尿或更低（如蛋白尿1g/day）6-为高血压的控制策略为高血压的控制策略EICU BP急性升高急性升高去除诱因，不应急于药物降压，加强动脉去除诱因，不应急于药物降压，加强动脉BP监测监测急性肺水肿急性肺水肿在减轻心脏前后负荷同时给予血管扩张剂，对体液量过剩合并使用利尿剂在减轻心脏前后负荷同时给予血管扩张剂，对体液量过剩合并使用利尿剂急性主动脉夹层急性主动脉夹层n n主动脉腔内的血液通过内膜的破口进入主动脉壁中层而形成的血肿主动脉腔内的血液通过内膜的破口进入主动脉壁中层而形成的血肿主动脉腔内的血液通过内膜的破口进入主动脉壁中层而形成的血肿主动脉腔内的血液通过内膜的破口进入主动脉壁中层而形成的血肿n n降压原则降压原则降压原则降压原则n n保证脏器足够灌注为前提保证脏器足够灌注为前提保证脏器足够灌注为前提保证脏器足够灌注为前提n n收缩压降至收缩压降至收缩压降至收缩压降至100mmHg100mmHg左右左右左右左右n n心率心率心率心率 6075 6075次次次次/min/minn n降压药物选择（标准方法：血管扩张剂降压药物选择（标准方法：血管扩张剂降压药物选择（标准方法：血管扩张剂降压药物选择（标准方法：血管扩张剂+受体阻滞剂）：受体阻滞剂）：受体阻滞剂）：受体阻滞剂）：n n硝普钠或尼卡地平静脉点滴硝普钠或尼卡地平静脉点滴硝普钠或尼卡地平静脉点滴硝普钠或尼卡地平静脉点滴n n降压药物同时联合应用降压药物同时联合应用降压药物同时联合应用降压药物同时联合应用 受体阻滞剂（如艾司洛尔）受体阻滞剂（如艾司洛尔）受体阻滞剂（如艾司洛尔）受体阻滞剂（如艾司洛尔）高血压脑病高血压脑病n n关键点：降低血压的同时保证脑血流灌注关键点：降低血压的同时保证脑血流灌注关键点：降低血压的同时保证脑血流灌注关键点：降低血压的同时保证脑血流灌注n n以静脉给药为主，以静脉给药为主，以静脉给药为主，以静脉给药为主，1h1h内将内将内将内将SBPSBP降低降低降低降低20%25%20%25%，BPBP下降下降下降下降幅度不可超过幅度不可超过幅度不可超过幅度不可超过50%50%，DBPDBP一般不低于一般不低于一般不低于一般不低于110mmHg110mmHgn n可选择尼卡地平、拉贝洛尔、乌拉地尔、硝酸甘油、可选择尼卡地平、拉贝洛尔、乌拉地尔、硝酸甘油、可选择尼卡地平、拉贝洛尔、乌拉地尔、硝酸甘油、可选择尼卡地平、拉贝洛尔、乌拉地尔、硝酸甘油、非诺多泮等药物治疗；慎用硝普钠。非诺多泮等药物治疗；慎用硝普钠。非诺多泮等药物治疗；慎用硝普钠。非诺多泮等药物治疗；慎用硝普钠。急性缺血性脑卒中急性缺血性脑卒中n n 一般不予积极降压治疗一般不予积极降压治疗一般不予积极降压治疗一般不予积极降压治疗n n降压治疗时机降压治疗时机降压治疗时机降压治疗时机 （1 1）当收缩压）当收缩压）当收缩压）当收缩压220mmHg220mmHg或舒张压或舒张压或舒张压或舒张压120mmHg120mmHg；（；（；（；（2 2）伴有严重心力衰）伴有严重心力衰）伴有严重心力衰）伴有严重心力衰竭、主动脉夹层或高血压脑病等；（竭、主动脉夹层或高血压脑病等；（竭、主动脉夹层或高血压脑病等；（竭、主动脉夹层或高血压脑病等；（3 3）或收缩压）或收缩压）或收缩压）或收缩压 185 mmHg185 mmHg或舒张压或舒张压或舒张压或舒张压 110mmHg110mmHg，准备血管内溶栓者。，准备血管内溶栓者。，准备血管内溶栓者。，准备血管内溶栓者。n n药物选择：药物选择：药物选择：药物选择：n n以利尿剂为基础，微泵拉贝洛尔、尼卡地平或乌拉地尔等，使血压稍高以利尿剂为基础，微泵拉贝洛尔、尼卡地平或乌拉地尔等，使血压稍高以利尿剂为基础，微泵拉贝洛尔、尼卡地平或乌拉地尔等，使血压稍高以利尿剂为基础，微泵拉贝洛尔、尼卡地平或乌拉地尔等，使血压稍高于发病前水平于发病前水平于发病前水平于发病前水平n nBetaBeta受体阻滞剂可使脑血流降低，急性期慎用受体阻滞剂可使脑血流降低，急性期慎用受体阻滞剂可使脑血流降低，急性期慎用受体阻滞剂可使脑血流降低，急性期慎用n n急性期颅内压升高者谨慎使用降压药（避免血压过度下降）急性期颅内压升高者谨慎使用降压药（避免血压过度下降）急性期颅内压升高者谨慎使用降压药（避免血压过度下降）急性期颅内压升高者谨慎使用降压药（避免血压过度下降）急性出血性脑卒中急性出血性脑卒中n n脑出血急性期严禁使用加重脑水肿的扩血管药物，避免颅内压升高所致脑出血急性期严禁使用加重脑水肿的扩血管药物，避免颅内压升高所致脑出血急性期严禁使用加重脑水肿的扩血管药物，避免颅内压升高所致脑出血急性期严禁使用加重脑水肿的扩血管药物，避免颅内压升高所致脑疝。脑疝。脑疝。脑疝。n n脑出血患者当血压大于等于脑出血患者当血压大于等于脑出血患者当血压大于等于脑出血患者当血压大于等于200/110mmHg200/110mmHg时，在降颅内压的同时可慎重时，在降颅内压的同时可慎重时，在降颅内压的同时可慎重时，在降颅内压的同时可慎重进行平稳降压需降压治疗，使血压维持在稍高于发病前水平或进行平稳降压需降压治疗，使血压维持在稍高于发病前水平或进行平稳降压需降压治疗，使血压维持在稍高于发病前水平或进行平稳降压需降压治疗，使血压维持在稍高于发病前水平或180/105mmHg180/105mmHg。n n如患者有蛛网膜下腔出血，则急性期控制血压减少再出血可能，去除疼如患者有蛛网膜下腔出血，则急性期控制血压减少再出血可能，去除疼如患者有蛛网膜下腔出血，则急性期控制血压减少再出血可能，去除疼如患者有蛛网膜下腔出血，则急性期控制血压减少再出血可能，去除疼痛等因素后，如痛等因素后，如痛等因素后，如痛等因素后，如SBPSBP大于大于大于大于180mmHg180mmHg，可降压控制在正常或发病前水平，可降压控制在正常或发病前水平，可降压控制在正常或发病前水平，可降压控制在正常或发病前水平，可使用尼卡地平等药物。可使用尼卡地平等药物。可使用尼卡地平等药物。可使用尼卡地平等药物。29 急性心力衰竭急性心力衰竭n n扩张静脉血管及减轻后负荷是选择药物的关键，通常使用扩张静脉血管及减轻后负荷是选择药物的关键，通常使用扩张静脉血管及减轻后负荷是选择药物的关键，通常使用扩张静脉血管及减轻后负荷是选择药物的关键，通常使用利尿剂及硝酸盐类药物利尿剂及硝酸盐类药物利尿剂及硝酸盐类药物利尿剂及硝酸盐类药物n n决定药物的使用原则决定药物的使用原则决定药物的使用原则决定药物的使用原则n n收缩压收缩压收缩压收缩压100mmHg100mmHg者，选择血管扩张剂者，选择血管扩张剂者，选择血管扩张剂者，选择血管扩张剂n n收缩压收缩压收缩压收缩压90100mmHg90100mmHg者，选择血管扩张剂必要时联合正性肌力药者，选择血管扩张剂必要时联合正性肌力药者，选择血管扩张剂必要时联合正性肌力药者，选择血管扩张剂必要时联合正性肌力药n n收缩压收缩压收缩压收缩压90mmHg90mmHg者，首先明确有无血容量的不足者，首先明确有无血容量的不足者，首先明确有无血容量的不足者，首先明确有无血容量的不足30急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征n n急性冠脉综合征包括不稳定型心绞痛和急性心肌梗死急性冠脉综合征包括不稳定型心绞痛和急性心肌梗死急性冠脉综合征包括不稳定型心绞痛和急性心肌梗死急性冠脉综合征包括不稳定型心绞痛和急性心肌梗死n n治疗目标治疗目标治疗目标治疗目标n n降低血压降低血压降低血压降低血压n n减少心肌耗氧量减少心肌耗氧量减少心肌耗氧量减少心肌耗氧量n n改善预后改善预后改善预后改善预后n n治疗药物治疗药物治疗药物治疗药物n n首选硝酸酯类药物首选硝酸酯类药物首选硝酸酯类药物首选硝酸酯类药物n n可早期联合用药可早期联合用药可早期联合用药可早期联合用药n n具体药物具体药物具体药物具体药物n n尼卡地平及地尔硫卓可增加冠脉血流、保护缺血心肌，静脉滴注能发挥尼卡地平及地尔硫卓可增加冠脉血流、保护缺血心肌，静脉滴注能发挥尼卡地平及地尔硫卓可增加冠脉血流、保护缺血心肌，静脉滴注能发挥尼卡地平及地尔硫卓可增加冠脉血流、保护缺血心肌，静脉滴注能发挥降压和保护心脏的双重效果降压和保护心脏的双重效果降压和保护心脏的双重效果降压和保护心脏的双重效果n n拉贝洛尔能同时阻断拉贝洛尔能同时阻断拉贝洛尔能同时阻断拉贝洛尔能同时阻断11和和和和 受体，在降压的同时减少心肌耗氧量，且不影受体，在降压的同时减少心肌耗氧量，且不影受体，在降压的同时减少心肌耗氧量，且不影受体，在降压的同时减少心肌耗氧量，且不影响左室功能响左室功能响左室功能响左室功能n nACEIACEI、受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂n n溶栓、抗凝、血管再通等原发病的治疗溶栓、抗凝、血管再通等原发病的治疗溶栓、抗凝、血管再通等原发病的治疗溶栓、抗凝、血管再通等原发病的治疗n n血压控制目标血压控制目标血压控制目标血压控制目标n nSTST段抬高的患者溶栓前应将血压控制在段抬高的患者溶栓前应将血压控制在段抬高的患者溶栓前应将血压控制在段抬高的患者溶栓前应将血压控制在160/110mmHg160/110mmHg以下以下以下以下肾功能不全肾功能不全/肾功能衰竭肾功能衰竭n n伴伴伴伴 肾肾肾肾 脏脏脏脏 损损损损 害害害害 应应应应 在在在在 24h24h内内内内 缓缓缓缓 慢慢慢慢 将将将将 BPBP降降降降 至至至至 正正正正 常常常常（130/80mmHg130/80mmHg）或）或）或）或MAPMAP降低不超过降低不超过降低不超过降低不超过25%25%n n应选择不影响肾脏功能的降压药物。降压药物首选袢利尿应选择不影响肾脏功能的降压药物。降压药物首选袢利尿应选择不影响肾脏功能的降压药物。降压药物首选袢利尿应选择不影响肾脏功能的降压药物。降压药物首选袢利尿剂，也可选拉贝洛尔、尼卡地平等剂，也可选拉贝洛尔、尼卡地平等剂，也可选拉贝洛尔、尼卡地平等剂，也可选拉贝洛尔、尼卡地平等n n应避免使用有肾脏毒性作用或经肾排泄或代谢的降压药，应避免使用有肾脏毒性作用或经肾排泄或代谢的降压药，应避免使用有肾脏毒性作用或经肾排泄或代谢的降压药，应避免使用有肾脏毒性作用或经肾排泄或代谢的降压药，经消化道代谢、同时具有利尿排钠且可增加肾脏血供的尼经消化道代谢、同时具有利尿排钠且可增加肾脏血供的尼经消化道代谢、同时具有利尿排钠且可增加肾脏血供的尼经消化道代谢、同时具有利尿排钠且可增加肾脏血供的尼卡地平可以发挥很好的作用。卡地平可以发挥很好的作用。卡地平可以发挥很好的作用。卡地平可以发挥很好的作用。3132重症监护病房血压急性升高重症监护病房血压急性升高n n去除诱因去除诱因去除诱因去除诱因 焦虑、低氧血症、高碳酸血症、低血糖、急性焦虑、低氧血症、高碳酸血症、低血糖、急性焦虑、低氧血症、高碳酸血症、低血糖、急性焦虑、低氧血症、高碳酸血症、低血糖、急性尿潴留、急慢性疼痛等尿潴留、急慢性疼痛等尿潴留、急慢性疼痛等尿潴留、急慢性疼痛等n n不应急于药物降压不应急于药物降压不应急于药物降压不应急于药物降压n n加强动脉血压监测加强动脉血压监测加强动脉血压监测加强动脉血压监测n n尼卡地平、乌拉地尔、拉贝洛尔等可有效治疗尼卡地平、乌拉地尔、拉贝洛尔等可有效治疗尼卡地平、乌拉地尔、拉贝洛尔等可有效治疗尼卡地平、乌拉地尔、拉贝洛尔等可有效治疗EICUEICU