2015年护理质量管理计划.doc

2015年护理质量与安全管理工作计划
2015年继续围绕《二级综合医院评审标准》、《优质护理服务评价细则（2014版）》等，总结改进2014年护理质量与安全工作中的不足，持续提高护理工作质量，特制定2015年护理质量与安全管理工作计划。
一、完善护理质量与安全管理体系，实行二级质量管理。
具体措施：
1、完善由分管院长领导下的护理质量与安全管理委员会，下设5个护理质量督导小组，明确工作职责和任务。护理质量督导小组分为护士长工作质量督导组、责任护士工作质量督导组、病区管理质量督导组、急救管理质量督导组、护理服务质量督导组和特殊项目管理质量督导组。
2、实行院、科二级护理质量考核管理
医院采取定期与随机检查、全面与专项检查、科室自查与对查相结合的方法,医院质量考核小组每季度对全院的护理工作进行全面考核，由质量督导小组组长具体负责，每月按照质量考核计划进行分项检查考核，对发现的问题随时向科室反馈，并进行跟踪监控，限时整改。科室每月进行1次全面的护理质量检查，每月30日前将质量与安全目标评价结果登记表上报护理部。
3、护士长为科室护理质量管理的第一责任人，成立相应护理质量控制小组，明确职责并落实到位，并要求有质控记录可查。
二、修订、完善护理质量评价标准及护理质量检查持续改进记录表
具体措施：
根据《二级综合医院评审标准》、《优质护理服务评价细则（2014版）》，并在2014年护理质量评价标准的基础上，修订并完善护理质量评价标准、 护理质量检查表格，将检查结果、原因分析、整改措施、效果评价融为一体，体现持续改进效果。
三、制定考核目标，规范护理质量控制
具体措施：
1、制订医院护理与安全评价目标：护士长工作质量≥95分；责任护士工作质量≥95分；优质护理服务病房管理质量≥95分；急救管理质量≥95分；急救物品完好率100%；围手术期护理质量≥95分；夜间护理质量 ≥95分；住院病案首页终末质量零缺陷；住院患者护理服务满意度≥95%；医嘱执行、核对准确率≥90%；患者安全目标知晓率≥90%；职业安全防护和职业暴露处置知晓率100%；优质护理服务目标和内涵知晓率100%；患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程知晓率≥95%；护理安全（不良）事件报告制度知晓率100%；年事故发生例数0。
2、科室根据护理部及科室实际制订本科室年度质量控制计划和质量控制目标，重点解决本科室存在的突出问题，针对问题进行原因分析、整改，质量改进效果力求数据化。
四、采取PDCA的质量管理方法，实施多维度质量控制
具体措施：
1、护理部每月进行业务查房及不定期质量督查。查房重点是督查危重病人护理、科室管理、护理安全、护士规范执业情况等，检查后现场反馈存在的问题，给予针对性的指导意见，护理部不定期督查重点问题的落实情况。
2、夜查房。护理部制订护士长夜查房计划，每周轮流进行全院科室护理工作夜查房两次；科室每月根据夜间工作质量督导表进行夜间工作质量检查，夜班查房时间为晚20:00以后，重点督查核心制度的落实、工作职责的完成情况、危重病人的护理质量与安全等。
3、每月护理质量检查。检查内容根据年度计划护理质量督导检查安排或上月存在的突出问题，重点督查1～2个重点项目，护理部组织相应的质量小组进行督查，结果在全院护士长会上通报，提出整改措施及下一步工作思路。
4、每季度召开护理质量及安全分析会议，对护理质量检查结果进行综合排名，通报护理安全及质量检查结果，提出整改措施，持续改进护理质量。
6、护理部每季度组织1次全院病人对护理工作满意度调查，各科室每月进行住院病人对护理工作满意度调查，调查人数>核对床位数的50%，临床医生对手术室工作满意度调查、各临床科室对供应室工作满意度调查，针对调查中存在的问题进行分析以持续改进护理工作。
7、定期开展专项护理质量管理监测。
定期开展跌倒、坠床、压疮、择期手术并发症、危重患者、输血质量等专项护理质量监测及效果评价工作，质控前移，及时发现问题，及时处理，并根据评价结果改进相应的运行机制与工作流程，确保患者的医疗安全。
8、护理部每年召开全院护理人员安全培训1-2次。每次检查后及时下发护理质量与安全通报，通报全院护理质量、护理安全、满意度、护理考试、日常工作考评等情况。
9、落实及完善科室质量自控。科室成立质控小组，明确职责，充分发挥质控人员的作用。科室每月有自查，对存在问题提出切实可行的整改建议，并适时反馈整改效果。科室每月召开质量分析会议，总结阶段工作，提出下一步工作思路，改进护理工作。对反复存在问题开展品管圈活动，每年至少完成一例品管圈活动，并取得成效。
10、护理质量评价结果与护理单元、个人及护士长绩效挂钩。
六、质控分组及检查安排
1、质控分组安排
质量管理项目
组 长
成 员
护士长质量管理

科室质量管理

护士工作质量+围手术期护理质量

急救质量管理

护理服务满意度+特殊项目质量

2、护理质量检查安排
月份
质量控制项目
责任人
一月
护士长质量管理、急救质量管理

二月
护士工作质量、围手术期护理质量

三月
病区质量管理、护理服务满意度+特殊项目质量

四月
护士长质量管理、急救质量管理

五月
护士工作质量、围手术期护理质量

六月
病区质量管理、护理服务满意度+特殊项目质量

七月
护士长质量管理、急救质量管理

八月
护士工作质量、围手术期护理质量

九月
病区质量管理、护理服务满意度+特殊项目质量

十月
护士长质量管理、急救质量管理

十一月
护士工作质量、围手术期护理质量

十二月
病区质量管理、护理服务满意度+特殊项目质量

3、夜间工作质量督查按护士长夜查房安排表进行。

护理部
2015年1月

科室护理质量管理与安全管理小组职责
1. 在医院护理质量与安全委员会指导下，由科室护士长具体负责，按照护理质量标准实施全面质量控制，记录督导检查记录单。
2. 制订本科室护理质量与安全工作计划与方案，跟踪落实情况。
3. 每月召开一次护理质量与安全管理小组会议，对护理质量控制结果、质量管理指标和近期科室出现的质量与安全缺陷、隐患等进行全面的总结、分析、讨论，按照PDCA循环进行持续改进。
4. 负责对本科室护理人员开展护理质量与安全教育，不断提高质量意思。定期进行考核。
科护理质量管理与安全管理小组成员
组长（护士长）：
成员及分工：
护士长工作质量：
责任护士工作质量：
病房管理质量：
急救护理管理质量：
夜间护理工作质量：
围手术期护理质量：
特殊项目工作质量：
护理服务满意度：
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