开放性骨折病例讨论.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,病例讨论,开放性骨折,昆明医科大学第五附属医院,张晋,副专家/副主任医师,.,病例资料,患者白,*,，女，,44,岁。,主诉因,“,高处坠落致伤全身多处，嗜睡,1,天”,201,*年*月*日入住神经外科。,.,现 病 史,患者入院前1天不慎从4-5米高处坠落，当即伤处流血，感头痛、头昏，呼吸急促，恶心，呕吐1次，呕吐物为胃内容物，继而出现昏迷，无畏寒、发热及肢体抽搐，伤后家眷急送到元阳县人民医院就诊，予以输液，清创缝合，石膏外固定等治疗（详细治疗详细状况未详），为求深入诊治，今日来我院就诊，故予以收住我科。,.,既往史,无“肝炎、结核”等传染病史，无手术外伤史，无药物过敏及输血史，防止接种史不详。,.,入院时查体,入院查体：T：36.7 P：88 次/分 R：19次/分 BP：100/60mmHg,一般状况差，嗜睡，左侧额部见一约4cm大小伤口，已经缝合，未见血液及异常分泌物渗出，周围皮肤软组织肿胀，双侧上下眼睑未见肿胀，结膜未见充血，双侧瞳孔直径2.5mm，对光反射存在，耳鼻口未见异常分泌物，颈无抵御，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，腹部未查见明显异常。四肢关节无强直，左侧小腿畸形，被敷料包裹，打开敷料，伤口大小8cm*4cm，骨外露，左小腿石膏外固定，活动受限，远端足趾血运可。,.,头颅CT“左侧颞枕叶脑挫伤并脑内血肿、少许蛛网膜下腔出血，脑水肿。额部软组织内结节状高密度影像，钙化或者异物存留，请结合临床。”,DR示“左侧胫骨下段及腓骨中下段粉碎性骨折。”,.,治疗通过,入院请骨科会诊，骨科予以清创缝合、包扎、石膏外固定。,次日伤口红肿，请骨科会诊。于6月*日急诊行“左下肢清创+骨折复位外支架固定术+VSD引流术”，后抗炎、消肿、营养脑组织、对症治疗。,病情好转后择期于6月*日在麻醉下行“左小腿清创+皮肤牵引术”，术后抗炎、对症等治疗，复查头颅CT：颅内血肿吸取期。,7月*日由神经外科转我科治疗，其左小腿开放伤口处愈合不佳。*月*日行“左小腿清创+VSD引流术”。,.,目前状况,1.左小腿皮肤软组织缺损（5cm*2cm），骨外露。,2.诉左上肢乏力、手指麻木感，左手握力3级，肱二头肌肌力4级，病理征阴性。肌电图提醒四肢神经损伤,.,外固定架,术后,.,问题,1,：,患者左胫腓骨开放性骨折分型？,治疗原则？,.,开放性骨折的处理,一、原则：及时、对的地处理创口，尽量防止感染，力争将开放性骨折转化为闭合性骨折。,.,二、分级,一度：皮肤由骨折端自内向外刺破，软 组织损伤轻,二度：皮肤割裂或压碎，皮下组织与肌组织中度损伤,三度：广泛的皮肤、皮下组织与肌肉严重损伤，常合并血管、神经的损伤,.,I,度,II,度,.,III A,度,III B,度,骨外露,III C,度,骨外露合并神经血管损伤,Gustilo-Anderson,.,三、开放性骨折清创术的特点：,清创的时间：,越早越好，受伤后68小时内为宜。,清创的要点：,应彻底清创，否则易致化脓性骨髓炎，它包括如下环节,.,清创：应在麻醉下进行，可使用止血带。,清洗：注意清洗范围应包括创口上、下关节。,切除创缘，清除异物。,除坏死和失去活力的组织。,应尽量保留关节韧带、关节囊、骨外膜，严重挫伤及重度污染者除外。,尽量保留肌腱、神经和血管组织的完整性，以利 修复。,骨折端的处理：既要彻底清理洁净，又要尽量保持骨的完整性，以利骨折愈合，尤其应注意对粉碎性骨折的处理。,彻底清创后再次清洗。,更换手套、铺巾及手术器械。,.,清创流程图：,.,组织修复,骨折固定：用最简朴、最快捷的措施，内、外固定均可，重要取决于受伤的骨骼、骨折类型、清创状况以及病人的全身状况。但第三度开放性骨折及第二度开放性骨折清创时间超过伤后68小时者，不适宜内固定。,重要的软组织修复：重要血管断裂者，应迅速吻合；神经断裂尽量吻合或做标识以便二期吻合；断裂的肌腱应争取一期吻合。,创口引流,.,闭合伤口：尽量争取一期闭合伤口,可选用：直接缝合、“Z”改、减张缝合、植皮术、延迟缝合、皮瓣移植等措施。,.,问题,2,：,患者的下一步治疗方案？,.,.,问题,3,：,患者何时可以拆除外固定支架？,功能复位？,解剖复位？,骨折愈合？,患方对肢体功能的预期值？,更换固定方式？,.,问题,4,：,患者诉左上肢乏力、手指麻木感，左手握力3级，肱二头肌肌力4级，病理征阴性。肌电图提醒四肢神经损伤，需要考虑哪些疾病，完善什么检查？,.,1.,周围神经损伤？,2.,脊髓损伤？,3.,颅脑损伤？,.,针灸,高压氧,营养神经药物,.,问题,5,：,目前患者住院期间需要观测哪些指标？,.,骨折晚期并发症,坠积性肺炎,褥疮,下肢深静脉血栓形成,感染,骨化性肌炎,创伤性关节炎,关节僵硬,急性骨萎缩,缺血性骨坏死,缺血性肌挛缩,.,掌握：,1.骨折的常见并发症、骨折愈合及其影响原因。,2.骨折的治疗原则,开放性骨折的处理原则。,小结,.,谢谢！,.,