对称性腹部联体双胎早产儿行分离术的术前护理.pdf

920ChinJEmergCritCareNurs,October2023,Vol.4,No.10中华急危重症护理杂志2 0 2 3年10 月第4卷第10 期重症护理研究对称性腹部联体双胎早产儿行分离术的术前护理孙美琴罗飞翔樊小燕【摘要】总结1例对称性腹部联体双胎早产儿，其中一胎儿伴有复杂先天性心脏病行分离术的术前护理体会。护理要点：做好床单位规划，选择床单位空间区域大的培养箱，维持双胎体温稳定；做好标识，确保正确身份识别；合理利用道具进行体位管理，降低斜头畸形发生率；根据操作检查需求，合理安排非操作患儿体位；完善预防措施，避免联体所致相关感染；评估联体双方生理状态，提供个体化护理；精准测量联体双胎体重，为营养及用药策略提供依据。该例于入院后第41天成功完成分离术，A婴于术后第8 天出院，B婴于术后第41天出院。【关键词】双生，联体；婴婴儿，早产；手术前护理；体位；危重症护理Preoperative nursing of separation surgery in a case of symmetrical abdominal conjoined twins/SUNMeiqin,LUOFeixiang,FANXiaoyanAbstractThis case involved the care of premature symmetrical abdominal conjoined twins,and preoperativenursing for one newborn with complex congenital heart disease.The nursing points included planning the bed unitwell and selecting a cultivation box with a large spatial area to maintain the stable body temperature of the twins,ensuring proper identification through careful labeling,using appropriate props for position management to reducethe incidence of head deformities,arranging the position of the non-operative twin according to examinationrequirements,implementing prevention measures to avoid infection related to the conjoined anatomy,evaluating thephysiological status of the twins and providing individualized care,accurately measuring the weight of the conjoinedtwins to provide a basis for nutritional and medication strategies.The separation surgery was successfullyperformed on day 41 of hospitalization,and newborn A was discharged smoothly on the 8th day after surgery,andnewborn B was discharged from the hospital on the 4lst day after surgery.KeywordsTwins,Conjoined;Infant,Premature;Preoperative Care;Posture;Critical Care Nursing联体双胎是罕见、复杂的先天畸形，患病率为1/10万 1/5万，以胸腹联体最常见1。联体儿存活率比较低,约18%存活超过2 4h2,手术分离是目前的主要治疗方法。联体儿紧急分离术病死率达30%50%，延迟分离术后存活率可达8 0%90%3。因此，细致的术前评估、计划、团队准备和护理对于成功分离至关重要，与单体患儿的日常护理差异极大。目前，双胎联体儿的相关文献报道多集中在术前、术后及疾病护理，尚缺乏对双胎联体状态下的护理经验参考。2 0 2 2 年9月，我院收治1例对称性腹部联体双胎，通过针对性护理，确保双胎平稳和良好生长发育，为延迟分离术赢得宝贵时间。双胎在生后第41天成功完成分离术，A婴于术后第8 天出院,B婴于术后D0I:10.3761/j.issn.2096-7446.2023.10.011作者单位：310 0 52 杭州市国家儿童健康与疾病临床医学研究中心/浙江大学医学院附属儿童医院新生儿重症监护室通信作者：罗飞翔,E-mail:孙美琴：女，本科，护师，E-mail：16 50 6 0 5143 q q.c o m2023-02-16收稿第7 天行经左后外侧动脉导管结扎术，于分离术后第41天出院。现将术前护理体会报告如下。1临床资料联体儿A婴、B婴，女，出生1h16min。2 0 2 2 年9月16 日因“产检发现胎儿畸形2 个月余，早产后1h余”人院。诊断：低出生体重儿；联体双胎。系孕1产2，胎龄334周，因母亲妊娠期高血压剖宫产出生，出生体重分别为A婴1.95kg、B婴1.41kg。双胎磁共振成像显示：腹部联体，前腹壁软组织相连大小约44mm29mm,共用脐带,其他脏器均无相通。B婴心脏彩色多普勒超声示：完全型大动脉转位、肺动脉狭窄、左室流出道偏窄、室间隔缺损、动脉导管未闭、卵圆孔未闭、肺动脉高压。生后两例患儿均出现呻吟、气促等呼吸窘迫表现，予持续经鼻无创辅助通气。B婴持续辅助通气至联体双胎分离术前。A婴逐步从经鼻持续正压通气过渡至高流量吸氧，并于生后第16 天停止吸氧。两例患儿在生后第6 天发现体桥下方的脐921ChinEmergCritCareNurs,October2023,Vol.4,No.10中华急危重症护理杂志2 0 2 3年10 月第4卷第10 期重症护理研究部发红、有渗液。血常规提示A、B婴超敏C反应蛋白分别为31.51mg/L、2 6.12 mg/L，血培养提示均为金黄色葡萄球菌阳性，予万古霉素抗感染治疗2 周及加强脐部护理。术前根据早产儿喂养方案逐步增加奶量，过程顺利，达到全肠内喂养时间分别为A婴2 1d，B婴2 3d。人院第41天,A婴体重达到3.0 2 kg,B婴体重达到2.52 kg，在多学科协作下成功完成联体双胎分离术，经后续治疗护理均好转出院。2术前护理2.1床单位空间区域大，选择合适培养箱，维持双胎体温稳定本例为联体双胎，分娩后均需呼吸支持及静脉营养治疗。在收治前预先规划床单位，选择适合的位置，要求空间能满足操作者从两侧接触婴儿，以提供日常护理和评估；同时考虑紧急情况下，该空间必须能同时容纳对两例患儿进行复苏所需的设备和人员，预计所需医疗和护理设备数量至少是经典护理单个新生儿的2 倍。本例床间距设为常规NICU床间距的1.5倍。培养箱舱内空间应能同时容纳2 个婴儿、各自包被及各种管道，且能方便医务人员进行各项操作。本例选择二合一长颈鹿培养箱，舱内尺寸：8 0 cm50cm40cm。新生儿初始箱温根据出生胎龄、日龄及体重来调节4。由于联体婴儿出生胎龄、日龄一样，但体重不同，箱温调节原则以重体重婴儿不发热的前提下，维持轻体重婴儿体温正常。本例A婴出生体重1.95kg，B婴出生体重1.41kg，根据A婴体重调节初始暖箱温度为34，给B婴加盖包被。患儿体温均在正常范围2.2做好标识，确保正确身份识别腹部联体双胎由于腹部相连，只能面对面被动侧卧位，双上肢或双下肢会有交叉，易发生身份识别错误。2 例患儿均于右手右脚佩戴腕带，且在腕带上粘贴定制的不同颜色直径1cm的圆点，A婴腕带贴红色圆点内标注“大”,B婴腕带贴上绿色圆点内标注“小”；在留置针敷贴及输液泵上贴对应的身份标识，交接班时双人核对身份，并对腕带松紧度进行检查。使用任何药物时均双人核对，并通过手持终端移动护理安全系统扫描的方式确认身份。更换体位时实行床头床尾翻身，始终保证各自的氧疗、监护及输液装置在患儿同侧。住院期间未发生任何身份识别相关不良事件。2.3合理利用道具减少相互打扰，降低斜头畸形发生率由于面对面被动体位，活动时易相互打扰，且长时间保持一个体位，会影响肢体血运，需加强翻身。该双胎睡眠一觉醒周期不同步,B婴无创呼吸机的气流会刺激A婴，且A婴体重较B婴大，A婴双手常常触碰到B婴，使其鼻导管脱落。采取如下措施进行体位管理：将患儿指甲剪短，戴透气手套，使用本科室自主发明的防惊跳包被5 对上半身进行包裹，给予安全感；头部中间放小枕头，阻挡气流刺激，保证相互睡眠。为防止被动体位所致的斜头畸形及脊柱变形，自制定型枕：用7 号一次性手套2 个，充气至2/3后打结，双结置外端，2 个手套手指相对，外用枕套包垫，垫高头颈部以保持呼吸道通畅。每2 h翻身1次，双人轴线床头床尾配合完成，使用双层40 cm20cm毛巾制作“型枕，放在头部后面，且身体两侧使用包被支撑，防止头部过度后仰。本例均未出现斜头畸形，但由于不能平卧,双胎都存在不同程度的舟状畸形2.4根据检查需求，合理安排非操作患儿体位，避免联体部位过度牵拉联体婴因其腹部相连的解剖关系，增加了各项操作检查的难度。采取针对检查类别合理安排体位的方式，确保各类操作检查顺利完成。如早产儿视网膜病变筛查、气管插管等操作需仰卧位充分暴露时，非操作患儿体位摆放是难点，一方面需避开操作患儿的区域，同时也要保证患儿体位的相对稳定。在准备此类操作时，首先使用毯子包裹非操作患儿上半身，固定上肢，给予安全感的同时避免肢体活动干扰操作；然后将身体斜卧在操作患儿上方，头部交错，呈怀抱姿势；操作时，护士双手适当托住非操作患儿上半身，限制其肢体活动，并减轻对仰卧位患儿的压迫。此外，对于需采用严格无菌操作类项目，如采血、静脉穿刺等,采取双人配合完成,以避免另一患儿干扰破坏无菌环境。其他如更换尿布、超声检查、身体清洁等操作，虽对体位无明确要求，但两患儿均处于侧卧位状态，会影响操作实施过程，注意合理规划人员、操作步骤，避免意外发生。本案例中，以上操作均由2 3名工作人员协作完成，操作均顺利进行2.5完善预防措施，避免联体所致相关感染联体婴儿通常需共享一些身体部位，如头部、胸部、腹部等，其感染风险较单胎婴儿高。本案例在生后第6 天，发现脐部发红、有渗液，血培养提示金黄色922ChinEmergCritCareNurs,October2023,Vol.4,No.10贞）谢(本文编辑中华急危重症护理杂志2 0 2 3年10 月第4卷第10 期重症护理研究葡萄球菌阳性。予万古霉素抗感染，加强脐部护理，9d后症状消失。同时完善以下措施，避免新发感染。加强空间管理，减少空间拥挤和操作频次，确保床单、毛巾等物品清洁；身体部位管理：由于联体双胎腹部皮肤相贴，臀部、会阴、大腿间空隙小，容易出现皮肤破损和感染，保持皮肤干燥清洁，增加脐带周围皮肤检查频次，及时更换尿布，使用柔软材质的床单和衣物，避免摩擦；医护人员严格遵守无菌原则和手卫生规范，减少交叉感染可能。2.6评估生理状态，提供个体化护理联体婴儿情况各不相同，状态和体型会存在一定差异6 ,应根据具体情况进行评估和处理，以制订个体化护理方案。本例双胎体型、疾病严重程度相差较大，A婴重要生命脏器均无明显异常，生长发育良好,B婴存在复杂的先天性心脏病，需要持续无创辅助通气，体重增长缓慢。针对两例婴儿不同状况予个体化护理。对于体型较大、肢体活动度多的A婴，重点进行安抚和提供舒适感，降低其焦虑和不适感，减少对B婴的干扰。B婴的护理重点在于稳定其心肺功能，保证体循环氧合充分。监护过程中密切关注B婴的皮肤颜色和呼吸情况，及时采取措施调整其呼吸和循环状态2.7精准测量联体双胎体重，为营养及用药策略提供依据通过精准测量体重、合理的营养补充，可以促进双胞胎的生长发育,为手术后恢复提供良好基础3。由于两例患儿体型差异较大，为保证用药剂量和营养摄入量的准确性，药物和奶量均根据各自的监测体重严格计算。由于腹部相连，体重测量难度加大，需多人协同完成。本案例采用分步多人协作测量，先测量联体双胞胎总重量，第2 步测量各自体重，第3步验证体重之和等于总体重。其中各自体重测量时采取将其中一个患儿放置于归零的体重秤上，自然托起另一患儿，以求得最接近真实体重的数值。由于头颈部过度伸展可导致吞咽时误吸风险增加7 ,喂养体位至关重要。将A婴采用经口喂养时，身体向外侧倾斜约15，并在背部使用软垫支撑，同时护士托住其头颈部，保持头部与身体呈一条直线。对于需要持续应用无创通气的B婴，采用鼻饲喂养方式，同时进行非营养性吸促进消化，为术后加速向经口喂养过渡奠定基础7 。两患儿喂养期间未发生不耐受情况，术前A婴体重达到3.0 2 kg，B婴体重达到2.52kg。3小结根据每对联体婴儿的具体情况，制订个性化的护理计划，为延迟性分离手术赢得时间。本例针对腹部联体的解剖特殊性，通过人院前对床单位规划、入院后做好身份识别、体位管理、完成联体状态下各种操作的配合，重点关注联体婴儿的营养和体温控制，避免感染和其他并发症的发生，保障联体婴儿的安全和舒适，提高了联体婴儿的手术成功率和生存率参考文献1王敏，朱海涛，董晨彬，等.联体儿分离术手术方式改进与预后J.中华小儿外科杂志，2 0 19,40(3）：2 16-2 2 1.Wang M,Zhu HT,Dong CB,et al.Improvements of separationsurgeries and prognosis of conjoined twinsJJ.Chin J PediatrSurg,2019,40(3):216-221.2Bahador A,Nikeghbalain S,Foroughi M,et al.Successful surgi-cal separation of thoraco-omphalopagus symmetrical conjoinedtwins in Iran:two case reportsJJ.Iran J Med Sci,2020,45(2):143-147.3颜斌，余家康，钟微，等.4例胸腹联体婴儿术前评估策略及手术时机探讨J.临床小儿外科杂志，2 0 19,18（4)：30 4-30 9,314.Yan B,Yu JK,Zhong W,et al.Preoperative evaluation strategyand operative opportunity of 4 cases of thoracoabdominalconjoined infant J.J Clin Pediatr Surg,2019,18(4):304-309,314.4崔焱，张玉侠.儿科护理学M.7版.北京：人民卫生出版社，2021:147.Cui Y,Zhang YX.Paediatric nursingMJ.7th ed.Beijing:PeoplesMedical Publishing House,2021:147.5商祯茹，罗飞翔，朱海虹，等.一种二合一腹部保暖防惊跳包被：CN215422848UP.2022-01-07.Shang ZR,Luo FX,Zhu HH,et al.Two-in-one belly warm-keeping fright-preventing quilt:CN215422848UPJ.2022-01-07.6Bergner EM,Gollins L,Massieu LA,et al.Nutritional considera-tions in the care of conjoined twinsJJ.Semin Perinatol,2018,42(6):355-360.7Foster JP,Psaila K,Patterson T.Non-nutritive sucking for in-creasing physiologic 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