勐海县中医院病案质量持续改进措施.doc

勐海县中医院病案质量持续改进措施
（2011年）
一、 目的：
为提高医务人员对病案质量的重视程度,认识病案质量持续改进是保证病案质量的措施;是确保医务人员执业过程中的规范性、法律性;维护病人的合法权利,保护病人诊疗过程中的医疗安全性;加强病案质量是保障医疗质量和医疗安全的重要工作,其质量的好坏对医院影响极大;只有病案质量持续改进,才是解决病案管理工作中存在问题的方法和措施。
二、病历检查情况：
以2011年10月份终末病历检查结果为基础
2011年10月份全院共抽查出院病历12份，每个临床科室各两份。其中甲级病历12份，全院共抽查9月份4日西药及中药门诊处方。病历及处方中存在以下问题，望各科室认真总结，及时整改。
科 别 检 查 结 果
风湿科：甲级病历两份
甲一例：病案号20110457 姓名：黄长凤 现病史主要疾病发展变化描述不清。
甲二例：病案号20110492 姓名：罗张大 病案首页有缺项。
内儿科：甲级病历两份
甲一例、病案号20110780 姓名：李娜伍 优秀病历
甲二例、病案号20110789 姓名：玉燕 优秀病历
五官科：甲级病历两份
甲一例、病案号20110267 姓名：玉嫩方 优秀病历
甲二例、病案号20110263 姓名：玉叫勇 优秀病历
急诊科：甲级病历两份
甲一例、住院号23028姓名：岩温么 主诉描述缺陷，现病史中疾病发展过程描述不清，病历欠整洁有涂改3处痕迹。
甲二例、住院号23371 姓名：普四旺 现病史描述不清，病历欠整洁有涂改2处痕迹
妇产科：甲级病历两份
甲一例、住院号：20110588姓名：樊艳华 首次病程记录心肺描述过于简单，病程记录欠分析，异常化验单欠分析。剖宫产记录单无资质医师签名。
甲二例、住院号：20110599：姓名：玉香俊 首页有缺项， 首次病程记录心肺描述过于简单。
外科：甲级病历两份
甲一例、病案号20110829 姓名：黑三 优秀病历
甲二例、病案号20110810 姓名：玉轮应 首页填写字迹潦草难辨，主诉与诊断不完全符合。
二、 今后工作目标
加强病案管理人员业务培训，完善快捷查询系统；定期统计病历质量分析报表以及满足医疗的需要；每月召开病案质量管理与持续改进的工作会议，每季度召开一次医院病案管理委员会工作会议，对提出的问题有相应的整改措施。
勐海县中医院医务科
2011年12月13日