电针联合盆底肌肉电刺激治疗薄型子宫内膜不孕症患者的疗效观察及其对子宫内膜血流灌注的影响.pdf

中国中医药科技2 0 2 3年9 月第30 卷第5期Sep.2023Vol30No.5909电针联合盆底肌肉电刺激治疗薄型子宫内膜不孕症患者的疗效观察及其对子宫内膜血流灌注的影响易晨笛，孙云，李婷（浙江中医药大学附属温州市中医院中医妇科浙江温州32 50 0 0)摘要目的：探讨电针联合盆底肌肉电刺激治疗薄型子宫内膜不孕症的临床疗效及对子宫内膜血流的影响。方法：选取9 0 例薄型子宫内膜不孕症患者，采用随机数字表法分组；对照组给予地屈孕酮片口服联合盆底肌肉电刺激治疗,观察组在对照组的基础上给予电针治疗,治疗3个月经周期,观察2 组患者治疗前后子宫内膜厚度、卵泡直径、子宫体积、子宫内膜血流灌注指标(PI、RI、S/D、血流分型)改善情况,统计临床妊娠率。结果：治疗后2 组患者子宫内膜厚度（5.8 41.17)mmVS(7.621.06)mm、(5.7 91.22)mm VS(9.48 1.13)mm、卵泡直径(16.15 1.0 2)mm VS(18.02 1.13)mm、(16.0 9 1.05)mmVS(19.541.21)mm、子宫体积(7 8.6 36.51)cmVS(86.716.82)cm、(7 9.2 56.36)cmVS(95.366.74)cm均增加(P0.05),观察组子宫内膜厚度、卵泡直径和子宫体积增加明显于对照组(P0.05);治疗后2 组患者子宫内膜血流参数PI(2.150.37)VS(1.830.29)、(2.2 40.32)VS(1.31 0.24)、RI (0.7 8 0.16)V S(0.55 0.12)、(0.7 6 0.14)V S(0.38 0.0 8)、S/D（2.7 10.2 8）V S(2.340.16)、（2.6 8 0.2 5）V S(2.0 10.13)均降低（P0.05）,观察组各项血流参数降低较对照组更明显(P0.05);治疗后2 组患者子宫内膜血流分型I型病例数减少,I型病例数增多,较治疗前均明显改善（P0.05),观察组改善更显著（P0.05)；治疗后观察组妊娠率(26.7%）高于对照组(13.3%)(P0.05)。1.2诊断标准不孕症诊断标准参照谢幸主编的第9 版妇产科学 9 ，薄型子宫内膜参照中华医学会生殖医学分会第四届委员会制订的辅助生殖技术中异常子宫内膜诊疗的中国910专家共识 10 及加拿大生育学会于2 0 19 年制订的辅助生殖技术中薄型子宫内膜的管理 11：在成熟卵泡直径18mm或HCG扳机日,经超声检测子宫内膜厚度 7 mm为薄型子宫内膜。1.3纳入标准1)符合上述诊断标准者;2)年龄2 540岁，不孕年限大于1年;3)既往在排卵日行经阴道超声检查提示子宫内膜厚度 7 mm,有成熟卵泡，且成功完成排卵，配偶精液分析正常，指导同房未受孕者；4）子宫形态、性激素分泌无明显异常者；5)双侧输卵管至少一侧通畅者；6)对治疗内容知情同意。1.4排除标准1)有内膜器质性疾病者,如子宫内膜息肉、子宫黏膜下肌瘤、严重宫腔粘连等；2)子宫畸形者；3)有生殖器疾病、双侧输卵管不通的患者;4)合并高泌乳素血症、多囊卵巢综合征、卵巢早衰等妇科内分泌疾病者;5)合并有子宫内膜癌、卵巢癌、乳腺癌等恶性肿瘤者;6)生殖系统既往有手术史者;7)长期服用影响本次研究药物者,如激素类、非笛体抗炎药等;8)合并严重肝肾、心肺疾患者;9)存在精神障碍或沟通障碍者。2方法2.1治疗方法对照组给予神经肌肉刺激治疗仪(PHENIX-4,法国E-lectronic Concept Lignon Innovation）于月经净后2 3d开始治疗，频率2 Hz,脉宽3s,电流强度10 50 mA,每日1次，每次治疗40 min，至卵泡成熟日。观察组在对照组的基础上给予电针治疗，月经周期的第9 天（卵泡期)开始采用电针治疗，先取仰卧位然后俯卧位各30 min，取穴关元、中极、天枢(双侧）、肾俞、子宫穴(双侧）、三阴交(双侧）、足三里(双侧）、百会、神庭、本神、太溪、太冲、次（双侧）；其中关元、天枢、中极、子宫、肾俞、三阴交、足三里、太溪、太冲取一次性无菌针（华佗牌，规格：0.30 mm40mm）毫针针刺，采用平补平泻法；百会、神庭、本神取一次性无菌针（华佗牌，规格：0.30 mm25mm)毫针平刺，行针至出现酸胀感；次取一次性无菌针（华佗牌，规格：0.30 mm75mm）深刺，针刺深度7 5mm；仰卧位时双侧天枢、子宫穴连接达佳8 0 5A电针仪（广州佳誉医疗器械有限公司)治疗，俯卧位时次、肾俞穴连接达佳8 0 5A电针仪（设置参数为疏密波，频率2 Hz，强度1mA)通电30 min,每日1次；月经第9 天开始至排卵日结束。两组患者超声监测已排卵并指导同房成功后均加用地屈孕酮片（AbbottBiologicalsB.V.公司，批准文号：H20130110口服，10 mg/次，早晚饭后各1次，连续服用14 d。14 d 后进行血 HCG检测,若血 HCG提示阳性,则助孕成功，若未受孕，上述方案连续治疗3个月经周期。2.2观察指标2.2.1子宫内膜厚度和卵泡直径2 组患者均采用经阴道彩色多普勒超声仪在月经开始第8 10 天监测子宫内膜厚度及卵泡发育情况，根据卵泡发育情况决定经阴道超声监测时间间隔，直至排卵日（阴道超声提示卵巢内未见原有成熟中国中医药科技2 0 2 3年9 月第30 卷第5期Sep.2023Vol.30No.5卵泡)结束，观察两组治疗前后这一时期卵泡发育情况及子宫内膜厚度变化,并记录两组排卵日子宫内膜厚度及最大卵泡直径。2.2.2子宫体积2 组患者均使用经阴道彩色多普勒超声仪测量治疗前后子宫体的纵径（D1）、子宫体的横径（D2)和子宫体的前后径(D3),子宫体积(V）=D 1D 2 D 3。2.2.3子宫内膜血流参数及内膜下血流分型排卵日采用阴道彩色多普勒超声仪测量两组患者的子宫内膜血流灌注情况，包括子宫内膜螺旋动脉搏动指数(PI)、阻力指数（RI)以及收缩期峰值流速与舒张末期血流速度比值(S/D)。选择SMI功能，对血流支数和分型进行确定,在子宫内膜及以下区域无血流为I型,子宫内膜下测得血流信号为I型，子宫内膜及子宫内膜下均测得血流为I型。2.2.4妊娠率通过门诊或电话随访了解患者妊娠情况，在排卵后第14天对妊娠情况进行评估，在患者妊娠7 周时对其进行阴道超声检查，存在卵黄囊、胚芽及胎心者示为临床妊娠。2.3统计学方法应用SPSS25.0统计软件进行统计学分析,计量资料以（s）表示，采用t检验比较差异性；计数资料采用x检验；等级资料采用秩和检验。以P0.05为差异有统计学意义。3结果3.12 组患者治疗前后子宫内膜厚度比较见表1。表12 组患者治疗前后子宫内膜厚度比较(xs,mm)组别例数对照组45观察组45注：与治疗前比较,#P0.05;与对照组比较，*P0.053.22组患者治疗前后卵泡直径比较见表2。表2 2 组患者治疗前后卵泡直径比较(s,mm)组别例数对照组45观察组45注：与治疗前比较,#P0.05；与对照组比较，*P0.053.32组患者治疗前后子宫体积比较见表3。表32 组患者治疗前后子宫体积比较（xs,cm）组别例数对照组45观察组45注：与治疗前比较,#P0.05；与对照组比较，*P0.053.42组患者治疗前后子宫内膜血流参数比较见表4。表42 组患者治疗前后子宫内膜血流参数比较(s)组别时间对照组治疗前2.15 0.37(45例)治疗后1.83 0.29#观察组治疗前2.24 0.32(45 例)治疗后1.31 0.24#注：与治疗前比较,#P0.05;与对照组比较，*P0.05治疗前5.84 1.175.79 1.22治疗前16.15 1.0216.09 1.05治疗前78.63 6.5179.25 6.36PI0.78 0.160.55 0.12#0.76 0.140.38 0.08#治疗后7.62 1.06#9.48 1.13#治疗后18.02 1.13#19.54 1.21#治疗后86.71 6.82#95.36 6.74#RIS/D2.71 0.282.34 0.16#2.68 0.252.01 0.13*中国中医药科技2 0 2 3年9 月第30 卷第5期Sep.2023Vol30No.53.52组患者治疗前后子宫内膜血流分型比较见表5。表52 组患者治疗前后子宫内膜血流分型比较（例)组别时间对照组治疗前(45 例)治疗后#观察组治疗前(45 例)治疗后注：与治疗前比较，#P0.05；与对照组比较，*P0.053.62组患者妊娠率比较见表6。表6 2 组患者妊娠率比较组别例数对照组45观察组45注：与对照组比较，*P0.054讨论不孕症近年来成为临床中热议且棘手的问题，因其既影响患者身心健康、家庭幸福又影响社会稳定，其原因至今未明，影响因素繁多。有研究指出不孕症的关键性影响因素是子宫内膜容受性降低 12 。子宫内膜容受性是指在特定的时间下子宫内膜允许胚胎植人并种植成功的能力 13,其受子宫内膜厚度及子宫内膜血流灌注水平的影响 14。目前子宫体积、子宫内膜厚度及血流相关指数是评估子宫内膜容受性的常用指标 15-16 1。目前没有明确的医学指南或者专家共识对薄型子宫内膜诊断有明确的标准，但依据临床经验大多数研究对薄型子宫内膜的定义是排卵日子宫内膜厚度7 mm10。对于薄型子宫内膜不孕症的治疗目前没有统一方案,西医临床常用性激素类药物治疗,但药物疗效不确切，不良反应较多,，故其治疗仍然棘手 17-18 1。有报道称低频电刺激可以增加子宫内膜血流灌注 19 ,促子宫内膜的增厚,提高子宫内膜容受性 2 0 。电针可减少子宫结合带的收缩率，促进胚胎着床,提高妊娠成功率 2 1。薄型子宫内膜不孕症中医学归属于“月经过少”“不孕症”等范畴，认为子宫内膜位于子宫内，同属胞脉之络。患者因先天票赋不足、房事不节、久病体虚、刮宫、流产损伤气血等原因导致肾气亏虚，肾虚则无力化生精血，精血亏虚，冲任失调；加之情志不舒，肝郁脾虚，久则瘀血阻沸胞宫脉络，瘀血阻滞则新血不生,精血亏虚与瘀血阻滞使胞宫失去养,故发为本病 2 。本病以肾精亏虚为本,病位在胞宫,冲任失调是关键，胞宫失养是标L23。本研究选用电针联合盆底肌肉电刺激治疗薄型子宫内膜不孕症，电针取主穴关元，中极，关元乃女子蓄血之处，元气之关隘；中极穴为任脉与足三阴经交会穴，与胞宫相通，具有补肾助阳，调理冲任之效。配伍募穴肾俞穴，能补肾益气,研究表明,背俞穴可调整下丘脑-垂体-卵巢性腺轴功能,改善生殖内分泌功能 2 4。子宫穴是治疗妇科疾病的特效穴，具有活血行气调冲任的作用，有研究发现，电针刺激子宫穴对局部血液循环具有促进作用,对子宫内膜增厚有正向作用 2 5 子宫穴的位置与子宫、卵巢神经节段相同或相近,能够调节下丘脑垂体一性911 腺轴,调节生殖内分泌 2 6 。三阴交是足三阴经交会穴,与足三里穴互为表里，二者一从血调，一从气行,以达到气血和I型型13246261424423娠例数妊娠率(%)613.31226.7*I 型813718调，阴平阳秘。天枢穴位于脐旁3寸，为阳明脉气所发，理气之力较强，具有承上启下沟通内外上下的作用。百会、神庭、本神、太冲皆具有调畅情志，疏解郁气之效，百病皆由郁起，郁致病,病亦致郁,二者易陷入恶性循环,故在补肾强精理气之余，加用畅情志之穴而使精得补，冲任得调，情志得畅，三者相得益彰。太溪归属肾经，与肾俞穴相辅相成，具有补肾精、益肾气之效。次穴位于腰底部的足太阳膀胱经处，与肾、肝经互通,深层有第3迷走神经 2 ,故针刺次穴可刺激盆腔神经，改善盆腔循环,现代医学研究表明，次可调控下丘脑中枢,发挥调节卵巢功能的作用 2 8 ;故次臀穴加用微电流刺激联合肾俞穴能加强其补肾益气、调补冲任、疏通气血之效。本研究结果表明治疗后2 组患者子宫内膜厚度、卵泡直径、子宫体积均增加（P0.05），观察组增加明显于对照组(P0.05);治疗后2 组患者子宫内膜血流参数 PI、RI、S/D均降低（P0.05）,观察组降低较对照组更明显(P0.05)；2组患者子宫内膜血流分型明显改善，观察组较对照组显著；治疗后观察组妊娠率高于对照组（P0.05）。提示，电针联合盆底肌肉电刺激治疗薄型子宫内膜不孕症可增加子宫内膜厚度，改善子宫内膜血流灌注，增大子宫体积，提高临床妊娠率。参考文献1颜磊,陈子江.影响女性生育力的重要子宫疾病及机制 J.实用妇产科杂志，2 0 2 2,38（6）：58 9-59 3.2 Kasius A,Smit JG,Torrance HL,et al.Endometrial thickness andpregnancy rates after IVF:a systematic review and meta analysisJ.Hum Reprod Update,2014,20(4):530-541.3 肖咸英，何冠南，彭卉.三维超声测量子宫内膜容积及血流对黄体功能不全性不孕症价值 J.中国计划生育学杂志,2 0 2 1，29(9):1890 1893,1897.4 邵小光，魏晗，房圣梓辅助生殖技术中薄型子宫内膜的诊断标准与临床处理 J.中国实用妇科与产科杂志,2 0 2 0,36（6)：496500.5 Jacohs EA,Van Voorhis B,Kawwass JF,et al.Endometrial thickness:how thin is too thinJ.Feril Steril,2022,118(2):249-259.6王丽燕，符晓倩，罗宇迪，等.超生理剂量雌激素方案对内膜薄患者子宫内膜厚度及FET妊娠结局的影响 J.生殖医学杂志,2 0 2 2,31(1);6 36 9.7 刘惠彬.盆底神经肌肉电刺激改善薄型子宫内膜患者子宫内膜厚度及血流灌注的研究 J.中外医学研究,2 0 2 1,19(33)：146 148.8 刘思雨.针灸治疗薄型子宫内膜的Meta分析及临床研究 D.北京：中国中医科学院,2 0 2 2.9 谢幸，妇产科学 M.9版.北京：人民卫生出版社,2 0 18:36 1-36 3.【10】中华医学会生殖医学分会第四届委员会辅助生殖技术中异常子宫内膜诊疗的中国专家共识 J生殖医学杂志,2 0 18,2 7(下转第10 37 页）中国中医药科技2 0 2 3年9 月第30 卷第5期Sep.2023Vol30No.5药理证实，中药能有效改善MG体液免疫、细胞免疫功能异常,如黄芪总皂苷具有正性肌力作用;黄芪、升麻、柴胡、党参等药物能减轻免疫应答，调节淋巴细胞网络因子，使抗乙酰胆碱受体抗体水平降低 5。本研究结果显示，最常用药对为黄芪一当归。结合药物组合关联规则，认为陈皮黄芪、陈皮升麻、陈皮柴胡等为治疗OMG的核心药对。通过新方分析模块，得到用于新方聚类的核心组合，演化出新处方1首：炙甘草、柴胡、陈皮、升麻、熟地黄。而药物关联度最高的是升麻一杜仲。OMG气虚日久，常损及血。黄芪味甘，性微温，归脾、肺经，健脾补中,升阳举陷，“既善补气，又善升气”，素称“补药之长”“补气诸药之最”。当归质润，性温不燥，补血活血，景岳全书本草证云其“补中有动，行中有补，诚血中之气药,亦血中之圣药也”，医学衷中参西录称之“为生血活血之主药”。气血同源,补气可生血、摄血，气旺则血旺,肌肉得养；“血为气之宅”，养血可助益气，使所补之气有所依附。故两药配伍,既能益气养血，又能升气活血，可以作为治疗OMG的常规药对使用。熟地黄为益肝肾、补阴血之要药。OMG是一种罕见的慢性疾病,需长期治疗,但长服温补药剂容易伤阴，故可酌加少量养阴之品以防燥。杜仲补肝肾、强筋骨，神农本草经中位列上品。OMG日久不愈，阳气耗伤，然杜仲阳明之气，可补阳明之中土；升麻引阳明之气上1037:升,二者相使而用,疗效更强。对于 OMG的辨治,中医积累了有效经验,能一定程度减轻患者的临床症状，提高远期疗效，改善生存质量。本研究分析现代医案，运用数据挖掘方法，找寻中医药治疗OMG的规律，有待进一步深人理论探讨并进行验证。鉴于中医药治疗OMG的报道远少于治疗MG的报道，故符合纳人标准的文献处方数量较少，在下一步工作中将进一步关注OMG的相关治疗，以期为指导临床提供更有益的参考。参考文献1胡倩君，王继勇,余京华.中西医结合治疗重症肌无力30 例随访观察 J.中国中西医结合杂志，2 0 19,39(9)：10 56-10 6 0.2陈秒旬，陈,郑耿东，等.补中益气汤治疗重症肌无力疗效与安全性的Meta分析 J.广州中医药大学学报,2 0 19,36（11)：1861 1870.3 赵艳青，李青松，项敏泓，等.中医药数据挖掘中常见问题的思考与策略以中医药术语及用药规律总结为例 J.中华中医药杂志,2 0 18,33(4)：12 2 0-12 2 5.4王玉娥，席颖颖，李媛，等.补中益气汤配伍规律现代研究进展 J.中国实验方剂学杂志，2 0 17,2 3（7）：2 2 1-2 2 6.5吴周烨，吴昕，何骁隽，等.益气升提法治疗实验性自身免疫性重症肌无力大鼠免疫机制研究 J.中华中医药杂志,2 0 17，32(6):2746 2749.(收稿日期:2 0 2 2-0 8-0 4)(上接第9 11 页)(11):1057 1064.11 Kimherly E Liu,Michael Hartman,Alex Hartman.Management ofthin endometrium in assisted reproduction:a clinical practice guide-line from the Ganadian fertility and andrology society(CFAS)J.Reproductive Biomedicine Online,2019,39(1):49-62.12许晓东，李翠，刘静，等.辅助生殖门诊女性不孕症危险因素分析 J.中国计划生育学杂志，2 0 2 2,30（10）：2 316-2 32 0.13】金男，杨洪艳，裴会，等.有生育要求的子宫肌瘤患者经高强度聚焦超声消融治疗前后子宫内膜容受性、性激素的变化及其妊娠结局的影响因素分析 J现代生物医学进展,2 0 2 2,2 2(18):3454 3458.14卢小华。益肾助孕方辨证治疗对排卵障碍性不孕症患者子宫内膜容受性影响分析 J.北方药学,2 0 2 2,19(12)：17 5-17 7.15容亚娟，李娟，马勇军.三维超声结合SMI技术对薄型子宫内膜不孕患者内膜容受性的评估价值 J.海南医学,2 0 2 3,34(11):1594 1597,1598.16 Martins RS,Oliani AH,Olian 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