典型国家DRG异化行为监管比较研究及启示.pdf

32深度聚焦在世界范围内，DRG系统通常被作为提高医院行政效率和控制医疗费用不合理增长的重要手段之一1。DRG付费的实施，为医保与医院的费用结算提供了一种新模式，在医保基金总量控制前提下，能够提升基金使用效率，倒逼医疗机构提质、控费、增效。然而，DRG付费会产生政策改革的“引致效应”，一旦这种行为触碰到医保基金监管红线，就会演变成异化行为2。异化行为是指医疗机构在医保支付方式改革过程中，为追求经济利益而产生“自利性”动机，导致其行为逻辑偏离合理性的行为表现。主要体现在以下三个方面：在数据质控端，实施DRG付费后，可能会产生病案质量低、分组数据不真实等问题；在医疗行为端，可能会导致危重疾病的医疗质量下降、推诿重症、挑选轻症、分解住院、费用转嫁等问题；在医院管理端，编码高低套、低标准出入院、不合理的绩效分配方案等问题也逐渐增多。总之，DRG付费改革引发的医疗服务不良行为，本质上是对原有医保各类违法违规行为的“延续”，是DRG明确病种组合支付标准背景下医疗机构的消极应对行为，医疗资源不合理利用加剧，在浪费资源的同时加重了患者负担，损害了参保人合法利益。因此，建议加强对DRG付费下医保基金使用的监管，在DRG规范标准的指引下合理引导医疗机构服务行为，保障基金安全和有效使用。如何强化DRG付费下的医保监管，利用沉淀的DRG大数据为医保治理赋能，成为亟待解决的现实难题。随着我国DRG付费改革的推行，由于DRG的技术复杂性和付费配置政策等问题3，各统筹区将面临比按项目付费更加严格的监管要求。我国关于DRG异化行为监管的研究大多都是基于国内的实践探典型国家DRG异化行为监管比较研究及启示张晓瑜 廖藏宜（中国政法大学政治与公共管理学院 北京 100020）【摘要】本文以典型国家DRG异化行为及其监管策略为研究对象，通过对国外文献、政策进行整理，总结德、美、英、日等DRG付费先行国家的DRG异化行为及其监管框架和管理机制，比较上述国家针对DRG异化行为监管遵循的基本原则和主要特征，探索国际DRG典型监管经验及对我国的启示，以期为国内DRG异化行为监管提供理论依据。【关键词】典型国家；DRG付费；异化行为；基金监管【中图分类号】F840.684 C913.7【文献标识码】A 【文章编号】1674-3830（2023）9-32-9doi:10.19546/j.issn.1674-3830.2023.9.004【收稿日期】2023-6-24【通讯作者】廖藏宜，中国政法大学政治与公共管理学院副教授，E-mail:。【基金项目】国家自然科学基金青年科学基金项目“价值医保视域下DRG付费改革的效果评价及政策优化研究”（72004235）；首都医科大学国家医疗保障研究院开放性课题“基于DRG/DIP支付方式改革的基金监管方式创新研究”（YB2022B16）。注：作为医疗服务费用偿付方，医保部门所制定的费用支付方式会对医疗服务供给方的行为产生“引致效应”，即医疗服务供给方会根据医保部门制定的医保支付方式调整自身行为逻辑。33中国医疗保险 2023.9深度聚焦索，DRG异化行为监管尚处于理论探讨过程中。本文通过总结德、美、英、日等国家DRG异化行为的具体表现，探究其监管机制，为国内DRG异化行为监管提供理论依据。1典型国家DRG异化行为探讨各国应对DRG异化行为的监管机制，首先要明确不同国家在DRG付费过程中异化行为的具体表现。根据国内外学者的研究，结合其他国家DRG实施情况，可以发现，DRG异化行为主要集中在数据质控端、医疗行为端和医院管理端。1999年，德国通过了 法定健康保险改革法案，为法定健康保险制度（SHI）提供了法律依据，引入了疾病诊断相关分组（DRG），并于2004年在全国范围内推行1。有学者指出，DRG系统的引入对临床工作带来较大的影响。在数据质控方面，未被正确记录的病例，即稍有违反ICD-10编码的诊断及根据OPS301编码的操作和其他程序指引，则无法被正确分组。在医疗行为端和医院管理端，DRG在中期和长期发展中也出现其他后果。例如，缩短住院时间、将服务转移到门诊、分解住院；减少服务频次、编码错误和过度治疗等。在德国，地区疾病基金会的医疗审查委员会负责审计医院账单的编码错误或过度治疗行为，2009年，医疗审查委员会在初步筛查后选择了所有医院12%的病例进行审计，发现40%的被审计病例存在编码错误或过度治疗，大多体现为不必要的入院或住院时间过长。1983年，美国国会采用了DRG制度，该制度将医院报销从原先基于费用支付改为基于患者诊断的固定预期支付4。在数据质控方面，DRG系统最初确实降低了医疗保险成本，但许多利益相关者很快就学会了通过“优化”编码系统来增加收入。在医疗行为端和医院管理端，美国的一项研究发现，引入DRG后，每次转诊的诊断程序和实验室检测数量均有减少5。Gay等人通过一项针对美国某州医院227771份出院摘要的研究，比较了85岁及以上、70岁以下和70岁84岁的住院患者接受医疗服务量的变化，也发现随着改革推进，这三类人群都经历了服务紧缩；三类人群中再入院率的大幅增加，表明DRG激励措施虽然减少了住院时间，但可能导致了患者过早出院6。Reamer研究认为，DRG影响患者入院、住院、出院计划和筛选病人的标准，例如低标准入院、多次入院等7。实际上，DRG系统奖励的是做更多的事情（数量），而不是提供最合适的诊疗服务（价值）8。英国卫生部于2003年开始尝试引入新的医院费用支付方式按结果付费（payment by results,PbR），并制定了PbR使用指南。PbR支付的两大基本参数是服务单元和价格，其中服务单元即医疗资源利用组（healthcare resource groups，HRGs)。PbR是英国的DRG形式，可能会鼓励医疗服务提供方选择轻症病人以降低成本9。如果一组中的某些患者比其他患者成本更高，就会促使医院选择成本更低、更有利可图的病例，转移或避免无利可图的病例。日本在1998年实施了测试DRG和预付制（prospective payment system，PPS）系统有效性的试点项目，并于2003年正式引入了PPS和DRG重新排列的分组系统，称为诊断程序组合/每日支付系统（diagnostic procedure combination,DPC/per-diem payment system,PDPS）。日本DRG系统的实施同样增加了再入院率。正如Annear等人指出的，在新的分组系统实施后的初始阶段，患者住院时间趋于减少，住院人数增加，费用更易从住院转向门诊、长期或家庭护理10。新加坡1999年在公共卫生保健系统中引入DRG支付系统，这种方式使新加坡卫生部能够更好地按照医疗资源的供需提供针对性补贴，但也使其面临医疗质量的质疑11。2001年的 跨越质量鸿沟 描述了高质量与医疗保健之间存在的巨大鸿沟，DRG在安全性、有效性、及时性、效率和公平性、以病人为中心等方面的问题成为关注重点。总体来说，不同国家最初使用DRG支付系统的目的不同，设计元素也因各国国情和社会实践的差异而不同。例如同在亚洲，新加坡出于公平考虑，注重改善筹资机制、提高透明度和更有针对性地进行资源分配；日本建立DPC/PDPS则是为了提供高质量的医疗保健服务，并通过建立标准化的信息平台有效地构建临床数据库11。但综合来看，大部分实施DRG的国家都面临着数据质控端、医疗行为端和医院管理端的监管问题。因此，DRG异化行为监管34深度聚焦是各国必须重视的研究课题。2典型国家DRG异化行为监管框架了解各国的监管框架是进一步探讨其监管机制的必要前提。从监管模式和监管力度来说，各国监管框架和其社会传统、医保模式密不可分。不同医保制度的国家和地区，采取的监管框架和模式有所不同11。新加坡为储蓄型医疗保险制度，其保险基金的管理权、经营权和监督权均为政府行政部门所有，行政监管力度最大，在异化行为的监管上亦然。英国和美国的医疗保险制度，DRG的监管权虽然由政府行政部门拥有，但其经营和管理权由信托基金所有，行政监管力度相对较弱。日本为社会医疗保险模式，更注重社会各层次的综合监管作用。德国的疾病基金会拥有保险基金全面的管理权，并且与行业协会共同制定医疗服务的质量标准，政府的监督力度较低。英、美、德总体上强调行政监管、司法监管、协议管理和自我监督相结合，跨部门合作和独立监管相结合，新加坡则更重视行政监管和政府管理。德国拥有浓厚的跨部门合作和协议谈判的传统，英国则更倾向于独立监管。从监管主体来说，英、美、德、日等国家的监管框架更强调监管机构和受监管机构的角色和作用，但理想情况下，医疗服务消费者也应当在监管方面发挥应有作用。信息技术的全部力量加上媒体作用有利于打破信息不对称，确保整个系统关键绩效指标的透明度，以便消费者能够充分知情并针对性发声。例如，2004年新加坡政府网站开始发布有关质量、安全和健康结果的可靠和有效的医疗服务提供者数据12。3典型国家DRG异化行为监管机制在对各国DRG异化行为监管框架进行探讨后，本文进一步结合各国面临的数据质控端、医疗行为端、医院管理端的DRG异化行为对监管机制进行针对性分析。3.1数据质控端三类信息的妥善处理对DRG系统开发至关重要：（1）对临床数据进行充分编码，进一步发展分组系统和促进精确报销；（2）以成本数据为基础计算成本权重；（3）定期更新费用目录中关于医疗创新技术的DRG付费信息。新加坡所有DRG数据以及关于事故、紧急护理和专科门诊护理的数据每年收集一次14。美国和日本均有成熟的卫生信息系统。美国卫生信息系统（health information technology，HIT）管理患者的临床记录、医院管理数据（例如医疗资源的使用情况）、医疗质量数据（例如患者健康状况、健康结果和患者满意度）和安全性数据（例如不良事件和医疗错误情况）14。在日本，大约55%的急性护理住院病人被DPC系统覆盖。DPC数据库不仅包含行政数据，还包含所有住院、出院患者的人口统计学、诊断和医疗程序相关数据，统计法（The Statistics Act）将这些统计数据的使用限制为行政使用16。自2006年以来，英国所有的信托机构都接受了审计委员会的外部临床编码审计17，审计过程包括将患者病历记录的随机样本与信托机构的实际编码进行比较，评估编码的准确性以及对国家编码和数据识别标准的遵守情况等18。德国由联邦统计局提供DRG统计服务，编码质控更加精细19。为了报销，每家医院必须向疾病基金会提供病例数据，包括临床数据（诊断、程序）、人口数据（年龄、性别）和行政数据（入院、手术和出院日期）。疾病基金会的区域医疗审查委员会定期检查这些数据的编码质量，派出团队到随机选择的医院核查其披露的医疗情况和编码情况。在发现编码套高情况时，医院必须偿还通过编码套高获得的疾病资金。如果证明医院故意使用编码套高作为增加利润的手段，那么除了偿还报销费用外，医院还需要支付与报销总费用等额的罚款9。为了确保数据质量，德国数据中心会检查成本数据集是否存在技术错误，验证数据安全兼容性和加密程度，然后独立德国国家医院报销研究所（Institut fr das Entgeltsystem im Krankenhaus,InEK）进行经济和医疗合理性检查。具体流程如下：（1）对每个模块的最低和最高成本（如临床工作人员每天的费用、医院的总费用）、模块之间的比率（如成本中心的“麻醉”成本、成本中心的“手术室”成本）进行经济检查；（2）坚持按照德国DRG分类代码进行医疗检查；（3）检查经济和医疗信息之间的一致性，例如，每例髋关节置换术的费用必须反映植入物的材35中国医疗保险 2023.9深度聚焦料成本，如果病例涉及放射学程序，则费用必须包含放射成本9。为计算成本权重，InEK通过德国医院收集成本和绩效数据。所有德国医院都有义务每年向数据中心提供与医院相关的结构数据（包括医院类型、所有权、床位数量、学员人数、医疗人员数量和医疗总费用等）和与病例相关的绩效数据（包括诊断、医疗程序、入院原因、出院日期等）。英国于1999年推出NHS成本核算手册，规定了适用于NHS医院的强制性成本核算做法，增强了成本信息收集的一致性，并由成本计算专家组成英国临床成本计算标准协会（The Clinical Costing Standards Association of England,CCSAE），制定临床成本计算标准并管理患者信息和成本计算系统（patient-level information and costing system,PLICS）。如果DRG系统使用高质量的成本数据，并且擅长创建具有相似成本且不易被操纵的患者分组，可以极大程度减少异化行为。如果同组内患者间差异未得到充分控制，费用支付过高或太低，都会产生强烈的异化行为动机。理论上，创造的分组越多越同质，必须在资源同质性和控制分组数量之间取得平衡。从2005年到2011年，德国DRG分组数量增加了约40%，英国增加了一倍多，法国增加了两倍多，荷兰从10万个下降到约4000个。分组数量越少，则更易将系统调整至最新状态，并可靠地计算平均成本26。为推动医疗创新，德国医学文件信息局（Deutschen Institutfr medizinische Dokumentation und Information，DIMDI）负 责 维 护 开 发 医 疗 操 作 分类 编码（Opera t ionen und Prozedurenschlssel,OPS），并引入新的诊断和治疗方案。DIMDI开发的程序允许InEK、联邦质量保证办公室（Bundesgeschftsstelle fr Qualittssicherung,BQS）和其他专业医疗协会等机构提交分类建议后进行讨论评估和进一步审议，成功被采纳的建议会产生新的或被修改的代码。OPS和国际疾病分类（international classification of diseases,ICD）每年更新一次，新技术按顺序附加到现有的医疗编码目录中。在日本，“直通式支付”（pass through payments）被用于资助新设备、新药物、新治疗技术或现有技术的新应用，资助年限为三年，且价格应事先商定，并与新技术的额外成本直接相关。对医疗服务提供方的创新技术的经济激励程度取决于成本以及对患者疾病的改善情况9,20。在数据质控方面，德国虽然是典范，但为了更好地反映住院治疗的当前成本，其病例费用目录每年更新，加上特定医疗服务的提供往往依赖于特殊的基础设施，这使人们无法预测DRG对某些治疗的长期贡献作用。同时，德国卫生保健系统建立在分散决策基础上，其专业基金、医疗服务提供者和疾病基金会的自治结构因越来越缺乏透明度和公共问责制而受到审查21。此外，其数据库碎片化使得对卫生系统性能的全面评估变得困难，众多的倡议和共存方案意味着缺乏系统的评估、全面的部门参与19。3.2医疗行为端3.2.1医疗质量监管。由于DRG付费以平均治疗费用为基础，鼓励医院削减开支可能会造成医疗质量下降。为此，各国立法者引入或强化了医疗质量监管措施。德 国 医 疗 质 量 监 管 系 统 包括强制性质量报告、外部质量保证、质量管理体系和最小容量阈值9。具体内容如下：（1）强制性质量报告。2002年，病例费用法（Fallpauschalengesetz,FPG）引入医院质量报告，医院必须按照联邦联合委员会（Gemeinsamer Bundesausschuss,G-BA）的规定，每两年提交一次质量报告，这些报告可以在网上公开获得。（2）外部质量保证。自2000年以来，德国医院必须参与由联邦质量保证办公室制定的比较质量保证方案，该方案旨在比较全国范围内医院的医疗质量，这显然增加了医院的工作负担。（3）质量管理体系。社会法典（Sozialgesetzbuch,SGB）是德国社会保险的基础，规定了不同部门的法定保险，其中最重要的SGB V为SHI系统制定了监管框架。1999年，立法者引入SGB V中的第135条a款，要求医院启动并自由选择建立任意一种质量管理体系。然而，大多数患者无法区分不同质量体系的认证，经常发生认知上的混淆。（4）最小容量阈值。联邦联合委员会负责制定目录，规定每个医生或医院提供的最低服务数量。美国也有许多关于医疗质量36深度聚焦的报告，这些报告主要包括联邦政府要求的高质量报告和联合委员会等私人组织的自愿报告5。其医疗保险和补助服务中心（Centers for Medicare&Medicaid Services，CMS）实施了诸如质量保健改进措施等项目，旨在鼓励医疗保健提供者提升其医疗保健质量22。英国质量和创新调试（the commissioning for quality and innovation,CQUIN）支付框架于2009年4月生效，将提高质量的激励措施纳入其支付系统，如果医院质量指标显示良好，DRG支付系统可以增加支付费用9。日本由各县负责医院的年度检查16，与英、美、德等国家类似，也有针对医疗质量问题的惩罚措施，如降低DRG报销率等。日本医学专业委员会是一个由医生领导的非营利性机构，每三年调查一次住院病人和门诊病人的诊疗经历并公开报告23。新加坡长护制度从传统的关注结构、方法转向关注过程和结果，包括监测临床指标和医疗错误13。为方便医疗质量的比较，新加坡卫生科学管理局（Health Sciences Authority,HSA）汇编国际监管机构的重要做法，并使用一致的问卷格式和标准化术语24。然而，新加坡将DRG支付下的再入院率作为医院质量评估要素的方法，仍然缺乏严格的方案论证、公众参与和患者赋权25。3.2.2其他异化医疗行为监管。为控制再入院率和防止提前出院，英格兰地区对于入院/出院后30天内再次入院的患者，不再支付保险费用，且医院只能获得超过规定入院人数全额收费的30%，以避免入院人数过度增加26。德国医院的保险收入受到预算限制，医院只能保留超出预算部分的35%。德国G-DRG系统通过两种操作来防止患者提前出院：一是每年更新病例费用目录并重新计算补偿异常值成本权重，即通过补偿昂贵的服务以及扣除出现异常值期间的付款；二是出院30天内因同一原因重新入院，由原DRG报销，不获得额外资金26。各国通过设置报销条件等来规避不适当的提前出院和多次不必要入院等风险，但异化行为监管不只与DRG有关，还与整个医疗体系的运作和管理有关。以日本为例，其医保系统的特点之一是可以免费获得医保设施，人均住院床位数量更多，医生数量相对较少，造成平均住院时间更长。日本虽欲严格控制医保成本，减少DRG异化行为，但未兼顾对医疗组织的治理，造成了资源供需不匹配，并阻碍了对DRG异化医疗行为问题的追究和问责16。3.3医院管理端自1996年以来，为防止出现DRG不当支付，美国CMS设置了索赔审查程序，这些程序包括预付费时或付款后的措施27。预付费时的索赔计划包括国家正确编码倡议计划（National Correct Coding Initiative,NCCI）和异常编辑计划（Medically Unlikely Edits,MUEs）。NCCI计划的制定是为了示范正确编码，并控制不当编码。MUEs则表示单个医院应当在同一服务日期向单个患者提供的服务，每一笔索赔款都将根据该代码的MUEs值单独计算28。付款后的索赔计划则包括综合误差率测试（comprehensive error rate testing,CERT）计划和恢复审计承包商（recovery audit contractor,RAC）计划。CERT计划旨在根据 不当支付信息法 要求，计算国家医疗保险服务费错误率。CERT随机选择一小部分医疗保险索赔样本，审查索赔和医疗记录，以确保样本符合医疗保险覆盖范围、编码和账单规则。RAC计划则是一种更直接的成本控制方法，收取医院因DRG多支付的款项，并偿还少付的款项29，30。进行索赔审查时，RAC有义务根据医疗保险政策、法规和人工指令等执行审查程序；在没有医疗保险政策的情况下，RAC根据公认的医疗标准和实践来审查索赔。2006年开始，经过DRG相关培训的特殊反欺诈人员通过分析数据确定潜在的DRG异化行为问题，发现欺诈案件并转介到执法部门31。日本医院每月向索赔审查和报销组织（The Claims Review and Reimbursement Organizations,CRROs）提交DRG报销申请，专家委员会审查所有索赔，并监测医院对规则的遵守情况，但索赔和补偿标准存在巨大差异。于是，日本越发强调医院管理的透明度和组织绩效。2017年7月，卫生、劳动和福利部（Ministry of Health,Labour and Welfare，MHLW）提出了CRROs改革计划，开发了利用信息通信技术和人工智能来审查索赔数据的自动化系统，并确定索赔数据的统一审查标准。医院审查不合格则会招37中国医疗保险 2023.9深度聚焦致MHLW区域分支机构的纪律处分，这些纪律处分从个别指导到现场检查、取消合同不等16。针对医院管理端可能存在的异化行为，索赔审查和报销组织以及反欺诈部门的建立和相关人员的培养必不可少，美国注重线上系统审查与线下人工审查相结合，预付费和付款后审查相结合，将审查贯穿DRG运作全过程。相对而言，日本针对医院管理的审查体系还在完善中。3.4不同国家DRG异化行为监管机制的总结与启示总体来说，英、美、德、日等国家和地区在长期的医疗保险反欺诈实践和医疗异化行为监管中积累了丰富经验，建立了完善的医疗保险和医疗服务法律体系和联合执法机制。在数据质控端、医疗行为端和医院管理端，各国监管机制围绕着编码填写的真实正确性、住院资质的充分性、医疗服务的足量性以及医疗资源投入的合规性等展开。具体措施包括跨部门合作、专业人才参与、信息技术赋能、协商谈判机制、清晰的执法流程和法律责任规定等，针对DRG异化行为监管的技术性和针对性更强。上述国家在长期的DRG异化行为监管过程中，形成了与本国医疗保障制度、经济社会发展状况等相适应的监管经验。通过分析这些典型国家的监管模式，可以为完善我国DRG异化行为监管制度体系提供思路与参考。4对我国DRG付费异化行为监管的政策建议不同的支付系统有不同的优缺点。DRG支付系统的优点体现在提高效率、透明度和减少平均住院时间32。缺点是在数据质控端、医疗行为端、医院管理端存在较早出院、费用转嫁、选择病人、编码高低套等异化行为。监测和评价对于政策实施非常重要，建议密切关注DRG支付是否达到卫生系统效率和公平的预期目标，建立完善相应的监管框架和机制11。4.1对我国DRG付费异化行为监管框架的政策建议在监管框架上，虽然医疗机构自我监管举足轻重，但单主体的努力不足以实现有效监管，需要建立医患关系之外的监管结构来保护公众利益，并使服务提供者的行为与预期目标保持一致。考虑到临床判断的专业性和医患关系的微妙性，排除过度侵入性监测，政府也面临着与患者相同的信息不对称问题，政府监管的有效性也有限，需要综合利用各种监管机构和监管手段。建议我国强化监管的立法支撑，建立中央到地方的多层次监管机构，设计多元、全面的监管标准。在监管方式上，可以结合行政监管、司法监管、协议管理和自我监督，协调跨部门合作和独立监管，确保对整个医疗服务系统关键绩效指标的有效监管。4.2对我国DRG付费异化行为监管机制的政策建议4.2.1数据质控端。在监管机制上，就数据质控层面来说，根据国际经验，各国应该建立统一的相对权重标准。为更好地评估各类患者的治疗效果，建议我国根据各地的消费水平、定价模式、医院的诊疗方式等因素，并结合全国的相关大数据，将各个地域、各个等级的医院纳入考虑，从而实现更加准确公正的评估治疗结果。综合各国数据质控经验可以看到，成熟的数据质控不仅需要强大的卫生信息系统和技术、与数据统计使用权限和利用相关的法制支撑，还需要针对DRG异化行为进行特殊数据监管；不仅要关注人口数据、行政数据、临床数据，还要关注数据编码质量、成本权重的计算、医疗创新信息的更新利用、DRG对某些治疗的长期贡献等；需要进行经济和医疗合理性审查，并针对编码不合理行为设置相关和适当的惩罚措施，以不断优化技术分组和支付标准。同时，强化透明度和公众问责制，避免数据碎片化。4.2.2医疗行为端。完善的医疗质量监管既要有政府的身影，也要有社会团体和第三方机构的参与；既要有外部质量管理体系，也要有内部质量管理体系；既进行强制性医疗质量审核（德国为典型），也进行自愿的医疗质量审核（日本为典型）。医疗质量监管离不开完善的质量管理体系、全面权威的质量评估标准和方案以及相应的激励措施。此外，还需要警惕过于繁杂的质量管理可能对医院造成的过度负担和不同质量认证混淆问题。我国可以借鉴许多典型国家的做法，利用DRG支付系统引导、激励医院提高医疗质量，惩罚不符合标准的医疗质量和服务行为，进行连续细化的数据和指标监测。首先，将提高质量的激励措施纳入DRG支付38深度聚焦系统。其次，引导更多的医院活动在日间托管中心和门诊环境中进行。一些欧洲国家，如英国、德国和瑞典，在精神病院和康复医院中也引入DRG支付。第三，开发捆绑支付系统，以更好地协调多个医疗服务提供者之间的质量激励措施。4.2.3医院管理端。需要强调统一的审查标准和医院组织治理的重要性，索赔审查和报销组织、反欺诈部门的建立和相关人员的培养必不可少。要注重线上线下审查相结合，预付费和后付款审查相结合，将审查贯穿DRG付费运作全过程。当然，针对医疗行为端的其他异化行为和医院管理端的各种可能问题，需要建立完善的监管指标体系、高效准确的卫生信息系统、完善的法律法规和有效的惩罚措施。（1）完善的监管指标体系。我们需要的是一种新的全面的监管范式，涉及第三方质量检测机构、社会团体以及医疗服务消费者，通过跨部门合作、专业人才参与，借助信息化手段、协商谈判机制等构建一个多方合作的层叠监管网络和监管指标体系。就监管内容来说，要建立事前、事中、事后的全流程监管体制；不仅要监测医疗服务的可负担性，还要检测其安全性和可及性；不仅要追求医疗服务的效率和成本控制，还要重视其质量和价值。（2）高效的卫生信息系统。各国倾向于结合强大的信息系统，创建相对完整的监管指标系统，确保DRG的实时监控，并引入针对性的激励和处罚措施，以实现更好的监管结果。建议我国更加重视数据的可得性、及时性、准确性，充分发挥数据系统对病案分类改进、编码体系调整、费用与质量监管、政策制定与监测的支撑作用。（3）完善的法律法规。陈双慧等人运用舞弊三角理论分析负向医疗行为的成因发现，医疗机构在改革过程中面临的压力和医生自我合理化的想法是导致异化行为的原因。此外，来自各利益相关者的信息不对称、法律和法规不完善以及改革进程中的控制效率低下也是重要因素33。英、美、德、日等国都有涉及DRG监管的法律支撑，如德国的 病例费用法护理人员赋权法案，日本的 医疗保健法 等。（4）有效的惩罚措施。加大查处力度和降低执法成本有利于降低DRG 改革背景下异化医疗行为的发生，并增强对医疗保险承办单位的监管能力。建议借鉴国外医疗机构DRG异化行为的风险防止实践，通过政府和第三方规制，减少DRG异化行为；根据过往医院的情况和医保总额限制，医院可以对超过预算业务的收入按适当比例预留，以防止频繁再入院和过度治疗，从而逐步优化支付与监管机制，减少DRG不合理异化行为。【参考文献】1NEBY S,LAGREID P,MATTEI P,et al.Same cheat,different wrapping:DRG scandals and accountability in Germany and Norway J.2013.2廖藏宜,张艺艺.DRG/DIP付费下异化行为表现及监管建议J.中国医疗保险,2023(02):27-34.3廖藏宜,刘彬.医保DRG与DIP付费方式的差异比较J.中国医院院长,2022,18(08):77-81.4RICE T,ROSENAU P,UNRUH L Y,et al.United States of America:health system reviewJ.2013.5LAUTERBACH K,LUNGEN M.DRG-Fallpauschalen:eine Einfhrung:Anforderungen an die Adaption von Diagnosis-related groups in Deutschland;Gutachten im Auftrag des AOK-BundesverbandesM.Schattauer,2001.6GAY E G,KRONENFELD J J.Regulation,retrenchmentthe DRG experience:problems from changing reimbursemwnt practice J.Social science and medicine,1990,31(10):1103-1118.7REAMER F G.Facing up to the challenge of DRGs J.Health and social work,1985,10(2):85-94.8JOHNSON 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