低频重复经颅磁刺激联合舍曲林治疗青少年抑郁症的临床观察.pdf

中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生 44 低频重复经颅磁刺激联合舍曲林治疗青少年抑郁症的临床观察 王美玲 节会锦 朱毅平 海宁市第四人民医院，浙江 嘉兴 314400 摘要：摘要：本研究旨在评估联合低频重复经颅磁刺激（rTMS）和舍曲林治疗青少年抑郁症的效果和安全性。我们随机选择了 55 名患者，分为对照组和研究组。对照组接受舍曲林治疗，研究组在舍曲林基础上添加低频 rTMS。治疗周期为 8 周，使用汉密尔顿抑郁量表（HAMD）和副反应量表（TESS）进行评估。结果显示，在治疗的第 1、2、8 周，研究组 HAMD 总分明显低于对照组，差异显著（P0.05）。然而，在治疗的第 4 周，两组 HAMD 总分差异无显著性（P0.05）。两组不良反应率分别为 10.34%和 15.38%（P0.05）。综上所述，联合低频 rTMS 和舍曲林治疗可更快地改善青少年抑郁症抑郁情绪，且安全性较高。这一治疗策略为青少年抑郁症的治疗提供了一种有效和安全的选择，但长期效果还需进一步研究。关键词：关键词：青少年抑郁症；重复经颅磁刺激；舍曲林 中图分类号：中图分类号：R749.4 Clinical observation of low-frequency repetitive transcranial magnetic stimulation combined with sertraline in the treatment of adolescent depression WANG Meiling JIE huiJin ZHU Yiping Haining Fourth Peoples Hospital,Zhejiang Jiaxing 314400 Abstract:This study investigates the clinical efficacy and adverse effects of combined low-frequency repetitive transcranial magnetic stimulation(rTMS)and escitalopram in the treatment of adolescent depression.A randomized sample of 55 adolescents diagnosed with depression were divided into a control group and a research group.The control group received treatment with escitalopram alone,while the research group received additional low-frequency rTMS alongside escitalopram treatment.Both treatment regimens spanned 8 weeks,and assessments using the Hamilton Depression Rating Scale(HAMD)were conducted at baseline,as well as at 1,2,4,and 8 weeks post-treatment to evaluate efficacy.Adverse effects were monitored using the Treatment Emergent Symptom Scale(TESS).Results:At weeks 1,2,and 8 of treatment,the research group exhibited significantly lower total HAMD scores compared to the control group,with statistically significant differences(P0.05).The occurrence rates of adverse effects were 10.34%and 15.38%for the research and control groups,respectively(P0.05).Conclusion:In comparison to monotherapy with escitalopram,the combination of low-frequency rTMS and escitalopram for treating adolescent depression yields quicker improvements in depressive symptoms and demonstrates a higher level of safety.Key words:adolescent depression；repetitive transcranial magnetic stimulation；sertraline 中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生 45 抑郁症是青少年常见的心理疾病，其高发病率、复发率和致残率成为了给家庭和社会带来巨大负担的主要因素1。尽管抗抑郁药物是目前的主要治疗手段，但药物效果较慢，特别是在青少年患者中常常遇到治疗依从性不高的问题2、3。在这背景下，重复经颅磁刺激作为一种非创伤性神经电生理技术，以其改善大脑功能活动的能力，被广泛用于神经和精神领域的临床治疗4。尽管在成人抑郁症中，药物联合 rTMS 治疗显示出显著效果，特别是在难治性抑郁症方面表现出色5、6，然而，联合 rTMS 治疗青少年抑郁症的研究还相对较少。本研究的目标是评估舍曲林联合 rTMS 治疗青少年抑郁症的疗效，并检查可能的不良反应。该研究旨在深入了解舍曲林联合rTMS治疗青少年抑郁症的实际效果，同时探讨潜在的不良反应。研究的结果将为青少年抑郁症的临床治疗提供有益的依据。1 资料与方法 1.1 一般资料 本研究旨在探讨青少年抑郁症治疗，选取 2020 年10 月至 2022 年 10 月本院治疗患者。纳入标准：1)符合 ICD-10 抑郁症诊断；2)年龄 13-18 岁，初次抑郁发作，性别不限；3)治前 HAMD-2418 分；4)患者及监护人同意并签署同意书；5)2 周内未用抗精神病、抗抑郁药。排除标准：1)其他精神疾病或躯体疾病引起；2)严重自杀未遂史、高自杀风险；3)抑郁症伴精神病性症状；4)癫痫或脑器质疾病；5)身体有磁感应金属。合理设定标准以获取代表性研究样本，更好探讨青少年抑郁症治疗策略。标准确保结果准确，未来临床实践提供指导。然而，需结合临床数据进行综合分析，获取全面治疗效果和安全性评价，提供青少年抑郁症可靠临床依据。研究获医院伦理委员会批准，55 名患者参与。随机数字表将患者分为对照组（26 例）和研究组（29 例）。对照组：男 5、女 21，平均年龄(14.881.65)岁，病程(15.0415.88)月；研究组：男 10、女 19，平均年龄(15.001.68)岁，病程(22.6614.65)月。两组性别、年龄、病程差异无统计学意义（P0.05）。1.2 方法 研究组和对照组患者使用舍曲林片（辉瑞制药，国药准字 H10980141）治疗，初始剂量 25-50mg/d，根据个体情况逐渐调整，2 周内达到适宜剂量。对于存在睡眠障碍的患者，可酌情使用小剂量唑吡坦片以改善睡眠质量。研究组在此基础上加入低频重复经颅磁刺激（repeat transcranial magnetic stimulation，rTMS）治疗。治疗所使用的仪器为深圳英智科技有限公司生产的 S-100 型脉冲磁场刺激仪。研究中的刺激位点位于右侧前额叶背外侧，治疗参数固定为每次刺激强度为 80%MT，频率为 1Hz，每个刺激串持续 90 秒，每日进行 10 个刺激串，刺激与间歇周期为 30 秒，每次治疗持续时间为 20 分钟，每周进行 5 次治疗（从周一至周五），共进行 10 次治疗。1.3 疗效评定 采用 HAMD-24 量表7于治疗前及治疗后 1、2、4、8 周末评估患者抑郁症状。HAMD-24 减分率作为临床疗效评定标准，减分率=（治疗后评分-治疗前评分)/治疗前评分100%,HAMD 减分率75%为治愈；50%-74%为显著进步；25%-49%为进步；25%为无效，总有效率=治愈+显著进步+进步8。采用副反应量表(Treatment Emergent Symptoms Scale，TESS)评价不良反应。1.4 统计方法 本研究采用SPSS26.0软件对所得数据进行统计分析。计数资料的比较使用2 检验，计量资料则以 xs 表示。组间和组内的比较均使用 t 检验进行。在统计学意义上，当 P 值小于 0.05 时，表示差异具有显著性。2 结果 2.1 治疗 8 周后两组总有效率、治愈率比较 在治疗持续 8 周后，两组患者的总有效率比较结果并未呈现显著差异（P0.05）。然而，研究组的治愈率明显高于对照组，这种差异在统计学上显示出显著性（P0.05）。具体的数据对比请参考表 1。2.2 两组不同时间点 HAMD-24 评分比较 治疗前及治疗 4 周后两组。在患者 HAMD-24 评分方面，统计分析结果显示差异并不显著（P0.05）。然而，在治疗 1 周、2 周和 8 周后，研究组的 HAMD-24评分均明显低于对照组，这些差异在统计学上具有显著意义（P0.05）。具体数据请参见表 2。2.3 两组不良反应比较 在研究组中，有 1 名患者出现了头痛，此外还有 2名患者出现了头晕症状。对照组方面，有 1 名患者出表 1 治疗 8 周后两组总有效率、治愈率比较n(%)中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生 46 组别 治愈 显效 进步 无效 总有效率n(%)治愈率n(%)研究组(n=29)9 17 2 1 28(96.50)9（31.03）对照组(n=26)1 18 4 3 23(88.46)1（3.85）2 0.401 5.107*P 0.526 0.024 注：研究组治愈率高于对照组（*P0.05）表 2 两组不同时间点 HAMD-24 评分比较（xs)组别 治疗前 治疗 1 周 治疗 2 周 治疗 4 周 治疗 8 周 研究组(n=29)23.762.10 15.663.15*11.662.85*10.282.67 7.863.40*#对照组(n=26)23.082.81 17.773.09*14.123.05*11.623.13 10.123.32*#t 1.025-2.506-3.088-1.714-2.484 P 0.310 0.015 0.003 0.092 0.016 注：两组组内治疗前后比较#P0.01。现了头痛，另外 1 名患者出现了恶心，同时还有 2 名患者出现了便秘情况。通过药物调整和针对症状的处理，所有不良反应得到了缓解并能够耐受，且这些不良反应并未对治疗进程产生不良影响。两组的不良反应发生率分别为 10.34%和 15.38%，差异在统计学意义上不具备显著性（P0.05）。3 讨论 抑郁症是一种复杂的心理疾病，其确切发病机制仍然缺乏清晰的了解。在这一领域，研究人员一直在努力寻找导致抑郁症的生物学和环境因素，以期能更好地理解这一疾病并为其治疗提供更为有效的方法。在抑郁症的治疗中，药物疗法是一种常见的方式，而舍曲林作为一种选择性 5-羟色胺再摄取抑制剂，已经受到了 FDA 的批准，被应用于青少年抑郁症的治疗中。然而，舍曲林的治疗效果需要一段相对较长的时间来显现，通常需要约 2 周左右才能够开始发挥作用。这也是治疗过程中患者和医生需要耐心等待的一个阶段。此外，一些患者在开始使用舍曲林时可能会出现一些不良反应，比如汗出和食欲下降等，这些反应可能会对患者的治疗依从性产生一定的影响。患者可能因为这些不适感而产生疑虑，甚至考虑中断治疗，因此在治疗过程中的沟通和支持显得尤为重要。另一方面，重复经颅磁刺激（rTMS）技术作为一种神经调控方法，逐渐受到了关注。该技术利用磁场感应电流，对神经细胞兴奋性产生影响，进而影响大脑的代谢和神经电活动。在神经和精神领域的临床实践中，反复经颅磁刺激（rTMS）已被广泛采用，且获得了一定的治疗效果。然而，在青少年抑郁症的治疗中，尤其是与舍曲林联合应用 rTMS的疗效和安全性方面的研究还相对有限9。研究发现，背外侧前额叶的损伤可能使情绪调控紊乱，进而导致抑郁发作，故背外侧前额叶皮质（The dorsolateral prefrontal cortex,DLPFC)常作为 rTMS 治疗抑郁症的刺激靶点，抑郁症患者的左侧 DLPFC 功能显示异常减弱，而右侧 DLPFC 功能则呈现异常增强。当高频刺激（频率5Hz）施于左侧 DLPFC 时，可以引发皮质兴奋性增加以及神经元活动性的提升。相反，当对右侧DLPFC 施以低频刺激（频率1Hz）时，会导致皮质兴奋性减少以及神经元活动性的降低，达到改善抑郁情绪的作用10。Brunoni 等11纳入 81 项研究，比较了 8种 rTMS 干预模式的 Meta 分析提示，rTMS 模式之间的临床疗效和可接受性可能存在差异，而无法从现有数据中确认，但数据提示双侧 rTMS 刺激可能更优于高频刺激和低频刺激。另有研究显示低频刺激与高频刺激治疗同样有效12。近期一些研究8、13使用高频刺激治疗青少年抑郁症，均收到较好疗效。但国内外均有高频刺激引起癫痫发作的报道14、15,作者考虑青少年神经系统未发育完全，其癫痫发作的阈值较成年人低所致。另有研究提示在无诱发癫痫危险因素的个体中使用高频(1Hz)刺激较低频刺激更易引发癫痫发作16，故本研究使用更低风险、更易耐受的低频刺激治疗，研究结果表明，在治疗的第 1 周和第 2 周，研究组的 HAMD 评分明显低于观察组，差异在统计学上具有显著性（P0.05）。这表明，舍曲林联合低频 rTMS 治疗能够在早期显著改善抑郁症状。这一效果可能与 rTMS 刺激促进了 5-羟色胺和多巴胺的释放有关9，进一步抑制大脑皮层的兴奋性，或是 rTMS 刺激改变了皮层 r-氨基丁酸能和谷氨酸能的失衡状态相关17，从而起到增强治疗中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生 47 效果的作用，此结果与余寒等18研究相似。在治疗进行了 4 周后，研究组和对照组之间的 HAMD 评分差异在统计学上没有显著性，这表明联合 rTMS 和单一舍曲林治疗在改善青少年抑郁症状方面均具有效果。当治疗达到 8 周时，两组的治疗有效率没有显著性差异，然而，研究组的治愈率明显高于对照组（P0.05）。此外，研究组的 HAMD 减分率也较对照组低（P0.05）。这一结果提示rTMS联合舍曲林治疗可以显著提升青少年抑郁症的治愈率，相较于单一舍曲林治疗，更能有效改善抑郁症状。值得注意的是，随着治疗时间的延长，联合治疗的后期疗效可能会更为理想。Wall 等19研究有类似的结果，他们对入组患者进行 6 个月随访发现患者的儿童抑郁量表分数没有反弹。Concerto 等20研究发现左侧高频 rTMS 刺激 DLPFC 可能有长期抗抑郁疗效。但上述两项研究均限于研究样本量小，刺激频率不同，是否有持续的疗效还需进一步验证。此外，本研究中两组均未见明显副反应，表明 rTMS 及舍曲林对青少年抑郁症均有较高安全性。在使用舍曲林治疗青少年抑郁症的基础上，联合低频经颅磁刺激治疗显示出早期安全有效的改善抑郁症状的潜力，同时也暗示着可能能够加速达到临床痊愈状态。这一研究为青少年抑郁症的综合治疗提供了有益的临床参考，为寻找更为迅速和持久的症状缓解策略打开了一扇门。通过联合使用舍曲林和低频经颅磁刺激这一多重干预手段，青少年抑郁症患者可能会在较短的时间内感受到症状的改善，从而在生活质量和心理健康方面得到更显著的提升。这一研究结果可能会为未来的治疗方案提供新的思路，也为更深入的临床实践和探索提供了有力支持。进一步的研究可以在更大的样本量和更长的时间跨度内进行，以确保这一联合治疗策略的长期效果和安全性，为临床实践提供更加可靠的依据。针对青少年抑郁患者，及早缓解抑郁情绪对于提升治疗依从性、缩短住院时间、减少自杀风险以及快速恢复社会功能具有重要意义。然而，本研究受限于样本量较小、rTMS 治疗时间和观察持续时间有限。未来的研究需要采用更大样本规模，进行更长时间的随访，以进一步深入探讨这一领域。参考文献 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