县级医院血液透析室建设项目评估验收评分表(定).doc

＊*市县级医院血液透析室建设项目评估验收评分表
督查医院： 透析机总数： 透析机型号： 复用机型号： 复用机总数：
项目
要求
验收内容及方法
分值
扣分理由
得分
一、血液净化治疗专业人员及复用人员资格及各种知情同意
（10分）
1、工作人员依法执业（医师、护士和技师应具有6个月以上三级医院血液透析工作经历或培训经历）.
医生：至少2名执业医师，至少1名具有肾脏病学中级以上职称。5台透析机以上每增加1台透析机需配备0。2名执业医师。
0.5

护士：每个血液透析室原则上配备6名护士，5台普通血液透析机以上,每增加1台普通血液透析机至少增加0.3名护士。护士应熟练掌握血液透析机及各种血液透析通路的护理、操作。
0。5
技师：20 台以上透析机的血液透析室应至少配备专职工程技术人员１名。20 台以下透析机的血透室,可由所在单位工程技术人员兼任。工程技术人员需要具有中专以上学历,并具备机械和电子学知识及一定的医疗知识,熟悉血液透析机、水处理等主要设备的性能结构、工作原理和维修技术；
0。5
2、复用人员
护士
1

技术员
护士助理
3、复用人员是否经过培训
是√ （现场考核相关知识) 否×
1

4、配制透析液人员要求
由经过培训的血透室护士或技术员实施
1

做好配制记录，并有专人核查登记
1.5

5、血透病人透析及透析器复用前签署知情同意书
根据患者治疗排班表抽查当班和/或目前进行透析治疗的患者 有√ 无×
4

不完整
二、设备(5分)
6、基本设备
原则上配备5台普通血液透析机,1台床旁血液透析机,1台水处理机；配备满足工作需要的供氧装置、负压吸引装置，必要的职业防护物品;开展透析器复用的，应当配备相应的设备。
1

7、急救设备
心脏除颤器、简易呼吸器、抢救车。
2

8、信息化设备
至少配备1台能够上网的电脑。
2

三、业务用房（5分）
9、透析室面积
血液透析室业务用房至少有200平方米，每增加1个血液透析单元至少增加15平方米.
2

10、血液透析单元使用面积
每个血液透析单元使用面积不少于3。2平方米；血液透析单元间距能满足医疗救治及医院感染控制的需要；
2

11、护士工作站
透析治疗区内设置护士工作站,便于护士对患者实施观察及护理技术操作；
0。5

12、水处理间的使用面积
水处理间的使用面积不少于水处理机占地面积1.5倍;
0。5

四、透析室布局
（5分）
13、血透室布局应符合卫生部《血液净化标准操作规程》血透室空间布局要求（区分清洁区、半清洁区和污染区,清洁区和污染区及其通道必须分开)。
布局合理，治疗区域与辅助区域相对独立
5

布局基本合理,需改进
布局不合理，需整改
五、血液净化室（中心）感染控制管理及规范
（25分)

14、血透室感染控制基本设施要求

治疗区域内为医务人员设置合格的的手卫生设施：流动水、非手触式水龙头、速干手消毒剂、干手物品或设备
完善√
1.5

不完善

无×

复用间应设置洗眼器、洗手池
1

工作人员个人防护设备充足：手套、口罩、工作服等
0.3

清洗消毒人员有面罩或护目镜、防水围裙、长胶手套等防护用品。
0。6

护理人员相对固定,不同时护理肝炎阳性和阴性透析患者
1

透析管路预冲后必须4小时之内使用，否则要重新预冲
1

感染患者使用的设备和物品应有标识
0.5

医废暂存符合要求
0.6

15、有经血传播疾病检测记录单并知晓检测内容
首次透析患者透析前检测肝炎（乙肝、丙肝）病毒标志物
1

透析患者每6个月复查乙肝、丙肝病毒标志物
1

首次透析患者透析前检测HIV、梅毒抗体
1

透析患者每年复查HIV、梅毒抗体
1

16、肝炎病毒血清学阳性患者透析分区管理措施
是否接受这类患者
是√ 否×
0.5

乙型和丙型肝炎患者分区、分机进行
分区、分机
0.5

分区

不分区、分机器

有每班透析机外部擦拭、内部消毒记录单
1

17、知晓透析治疗过程消毒隔离规范基本要求,透析治疗室应达到《医院消毒卫生标准》（GB15982-1995）中规定的Ⅲ类环境。
工作人员着装及个人保护装置穿戴
0。3

工作人员手卫生
2

治疗物品转运(治疗车不能在传染病区和非传染病区交叉使用）
0。5

地面及物体表面平时湿式清洁，遇污染时立即消毒
0.6

18、知晓透析消耗品使用后处理规范
一次性透析器、管路不能复用
1

乙肝、丙肝、HIV及梅毒感染患者不得复用透析器
1

一次性物品用后应按医疗废物处理要求处理，无需毁型
0.5

废弃的血液透析器、管路等应直接装入双层医废袋按感染性废物处理，无需毁型
1

19、感染控制监测各种记录本，知晓检测内容
透析室每月进行工作人员手、物体表面和空气监测
0.6

使用中的消毒剂（过氧乙酸、含氯消毒剂等）都必须加盖,每天监测浓度并记录；根据消毒剂稳定性决定更换频率，不得添加；更换消毒剂时必须对盛装容器进行清洗灭菌。每季度监测细菌总数
2

每次进行消毒剂残余量检测，有记录
2

开展感染病例的监测，发现院内感染病例24小时内上报
0.5

传染病报告
0.5

六、水处理系统、水质量及透析液质量控制（9分）
20、 水处理系统的运行及保养记录本并知晓记录内容
每半年对水处理系统进行技术参数校对，有记录
0。5

每台水处理机建立独立的工作档案，每天记录运行状态
0.5

根据厂家说明做好维护保养记录。参看说明书
0。5

水处理系统的滤砂、活性炭、阴阳离子树脂、返渗膜根据厂家要求及水质情况进行更换
0.5

每季度或根据厂家要求对水处理系统及管路进行消毒，有记录
1

储水箱每周至少清洗消毒一次
1

21、透析用水的水质监测记录本并知晓记录内容
每月一次透析用水细菌学检测记录.如果是无储水箱直供式循环系统须采两个点。1。反渗水出口前端。2.反渗水回口末端。
如果有储水箱的循环系统在上述2点外再加一个采样点：水箱出口处
2

每三个月一次透析用水内毒素检测记录，采样点同上
2

22、开诊前有CMA认证的CDC实验室进行透析用水的化学污染物测定记录
达标√
0.5

未达标，有未复测、无原因分析和整改措施
未检测×
23、每周一次软水硬度及游离氯检测记录本
查看检测记录
0。5

六、水处理系统、水质量及透析液质量控制(11分)
24、透析液配制室
位于透析室清洁区内相对独立区域，周围无污染源，每次配制前对环境清洁消毒1次，有记录本
0。5

浓缩液配制桶须标明容量刻度,应保持配制桶和容器清洁，每日用透析用水清洗1次，每周至少用消毒剂进行消毒1次。有记录本
1

浓缩液配制桶滤芯每日冲洗,每周至少更换1次.有记录
1

每周至少更换或消毒1次A、B液分装容器.消毒后备用容器应干燥保存,有记录本
1

25、透析液成分及浓度测定
有记录本，应每月一次
1

26、知晓制剂要求
透析液应由浓缩液（或干粉）加符合质控要求的透析用水配制
0.5

购买的浓缩液和干粉,应具有相关证件
0。5

医疗机构制剂室生产血液透析浓缩液应取得《医疗器械生产企业许可证》后按国家相关部门制定的标准生产
0.5

27、知晓配制流程
浓缩B液配制应在配制后24小时内使用，B桶外注明配制时间。当天未用完的B液应废弃。
1

28、透析液监测
每月一次透析液细菌学检测记录（透析液入口)
2

每三个月一次透析液内毒素检测记录（透析液入口）
2

七、透析器和滤器复用(20分）
29、透析器（滤器)使用记录本
有√ 无×
1

30、“透析器复用有关不良事件”记录本
有√ 无×
1

31、可复用透析器（滤器）复用方法
人工复用

半自动复用

自动复用
5

不复用

32、知晓复用透析器（滤器）标识内容
患者姓名、性别、年龄
2

透析器型号
病历号
使用次数
复用日期
复用人员
33、知晓透析器（滤器）复用记录内容
患者姓名、性别、年龄
2

病案号
透析器型号
复用日期
复用次数
复用工作人员签名
复用透析器血室容积测定记录
复用透析器破膜实验记录
外观检查
结论（正常或废弃)
34、检查消毒剂标识（标签、有效期、配制者双签名）及卫生部卫生许可批件
完整√
1

不完整

无×

35、备用透析器（滤器)是否在消毒期内
是√ 否×

1

36、复用透析器（滤器），每个患者应分开储存,是否具备储存条件
是√ 否×
2

37、复用室环境布局

符合要求
1

基本符合

不符合要求

38、具备复用接头每次用完浸泡消毒所需设施
是√ 否×
2

39、具备防感染接头每次用完浸泡消毒所需设施
是√ 否×
2

八、血液净化设备的维护及保养
(5分）
40、血液透析机维护与保养
有相关注册证、生产许可证等
0。5

每台建立独立的运行档案记录本（记录内容：每天使用的病人、使用后透析机的消毒记录、透析机工作参数校准结果记录）
1

每日按要求进行机内化学消毒或热消毒，遇破膜时立即消毒,有记录本
1

41、连续性肾替代治疗机及血浆置换机的维护和保养（半年校对的各种技术参数、维修记录)
有相关注册证、生产许可证等
0。5

每台建立独立的运行档案记录
1

每12个月对机器进行技术安全性检查
1

九、血液净化中心管理规程（5分）
42、各种医疗、护理规章制度，人员岗位职责；相关诊疗技术规范和操作规程；各种应急预案等.制度主要有医院感染控制制度、透析液和透析用水质量检测制度、医院感染监测和报告制度、消毒隔离制度、人员培训制度、设备设施及一次性物品管理制度、患者登记和医疗文书管理制度（符合中华医学会肾脏病分会制定的透析登记管理要求)、医务人员职业安全管理制度、水处理间制度、库房制度、复用室制度等.

符合要求

5

基本符合

不符合要求

得分： 验收人员（签名）： 验收日期：