顾客问诊表.docx

YON’AGE高科美颜
客户问诊表（
店）
姓名
血型
性别
婚否
出生日期
年
月
日
1、您觉得您目前有以下哪几种现象？
鱼尾纹
眼角纹
川字纹
抬头纹
咬肌肥大
肤色暗黄
毛孔粗大
睡眠不好
肤色不均匀
色斑
颈纹
眼角下垂
肥胖
轮廓下垂
2、您是否是疤痕体质？
3、您是否是容易淤青？
4、您最想解决面部及身体的哪些问题？
5、您是否做过针对型的改善？用过什么方式？
6、您是否曾经手术治疗？
是
否
手术部位：
手术名称：
7、您是否有长期服用药物（如治疗失眠、高血压、糖尿病…）
是
否
治疗什么：
药物名称：
服用多久：
否
8、您是否有家族遗传史？
是
疾病：
父亲
母亲
兄弟姐妹
其他
_____老师设计建议方案：___________________________________________
客户确认签字：
美容师签字：
日期：