抑郁症药物治疗.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/2/28,#,1,抑郁症的药物治疗,2,内容,概述,抑郁症,病因和发病机理,抑郁症,临床表现和诊断,抑郁症治疗,抗抑郁药,3,“,心中的忧郁像只黑狗，一有机会就咬住我不放,”,4,流行病学,抑郁,症,的终生患病率为,5.2%16.2%,女性患病率高于男性,Blamd RC.Epidemiology of affective disorder:a reviewJ.Can J Psychiatry,1997,42:367-377.,5,WHO,全球疾病负担,基于世界卫生组织及其成员国的数据,提供135,种疾病相关的过早死亡，残疾和健康状况恶化数据。,www.who.org,6,7,8,Neuropsychiatric disorders cause one third of YLD,YLD,:Years Lost with Disability,9,10,全球疾病负担和精神疾病,精神神经疾病占疾病总负担的10.4%,抑郁症占,残疾校正生命年（,DALY）,减少的4.2%,抑郁症加自杀，则占5.9%，列第2位,一般认为,DALY,1,的疾病为危害严重疾病,The global burden of disease:2004 update,11,全球疾病负担和精神疾病,前,20,位,全球疾病负担,中有5项为精神疾病,抑郁症,自杀（伤）,双相情感疾病,精神分裂症,酒/药依赖,12,抑郁,17.3 精神病6.8,自杀（伤）15.9 药物依赖4.8,痴呆 12.7 其它 16.4,酒依赖 12.1,癫痫 9.3,全球精神神经疾病负担构成比（%）,13,中国,精神疾病,的情况,中国疾控中心精神卫生中心,2009,年初提供的数据显示，我国各类精神疾病患者人数在,1,亿人以上，但公众对精神疾病的知晓率不足,5,成，就诊率更低。,14,中国的疾病负担,精神疾患在我国疾病总负担的排名中居首位，已超过了心脑血管、呼吸系统及恶性肿瘤等疾患。,各类精神问题约占疾病总负担的,1/5,，即占全部疾病和外伤所致残疾及劳动力丧失的,1/5,，预计到,2020,年，这个比率将上升至,1/4,。,15,中国流行病学,1982,年,12,地区抑郁发作终生患病率,0.262/1000,1993,年,7,地区的抑郁症时点患病率和终生患病率分别为,0.104/1000,和,0.208/1000,1999,年上海某城区终生患病率为,0.67%,2001,年成都地区,55,周岁及以上人群中抑郁症总患病率为,2.62%,其中男性,1.6%,女性,3.54%,2003,年江西省抑郁症总患病率为,1.15%,2003,年北京市患病率为,3.31,，终生患病率,6.87,（对比：美国,20,世纪,90,年代流行病学划区调查的重型抑郁症年患病率为,10%,）,16,我国抑郁症的经济负担研究,采用上海、北京、长沙、苏州、成都,5,个城市,8,个精神专科医院,505,例病人作为经济负担研究对象,其中,80%,为门诊病人,20%,为住院病人。,结果：直接经济负担是,141,亿元人民币,间接负担是,481,亿元人民币,总的经济负担为,622,亿元人民币,仅次于美国。,HuTW.The economic burden of depression and remi bursement policy in the AsiaPacific region J.AustralasPsychiatry,2004,12(Suppl):11.,17,-,抑郁症,的,识别率,低。,大多数精神病人，未予合适,治疗,-目前，分裂症,治疗,比例最高，亦仅,30%,-,抑郁症,、双相疾病、惊恐障碍，,治疗,比例仅,10%,-强迫症、酒依赖、痴呆、自杀/伤的,治疗,/干预率,中国精神疾病,需求和治疗现状,18,疾,减少,增加,传染病,慢性病,营养病,老年病,产期疾病,精神疾病,全球疾病负担研究的启示（1）,19,精神疾病诊疗：,从重精神病向,抑郁症,等,转移,从专科诊疗向,社区卫生服务,转移,从单科诊疗向,多科服务,转移,全球疾病负担研究的启示（2）,20,世界卫生组织下发的宣传提纲指出，本次活动的主要目标是：降低精神疾病(精神障碍)的未治率。换言之，就是要,消除偏见，提高精神疾病的治疗率；,勇于关爱，让多数精神疾病患者得到合适的治疗和更多的回归社会机会。,2001年世界卫生日主题,精神卫生,21,世界精神卫生日主题,2001,年,行动起来，促进精神健康,2002,年,精神创伤和暴力对儿童的影响,2003,年,抑郁影响每个人,2004,年,儿童、青少年精神健康：快乐心情，健康行为,2005,年,身心健康、幸福一生,2006,年,健身健心，你我同行,2007,年,健康睡眠与和谐社会,2008,年,同享奥运精神,共促身心健康,2009,年,行动起来，促进精神健康,2010,沟通理解关爱，心理和谐健康,22,发病机理,希波克拉底(,Hippocarate,约公元前460,377年,),:论人的本性,人体有四种体液：血液、粘液、黄,胆汁,、黑,胆汁,。这四种体液的组合，形成了人体的特质.,胆汁质（黄胆汁占优势）,多血质（血液占优势）,粘液质（粘液占优势）,抑郁质（黑胆汁占优势）,23,发病机理,单胺假说,去甲肾上腺素和/或5-羟色胺突触浓度降低导致抑郁,去甲肾上腺素浓度升高，而5-羟色胺突触浓度降低导致躁狂,证据：利舍平导致抑郁,24,发病机理,对单胺假说的质疑,抗抑郁药在刚摄入后即可阻滞神经递质再摄取，但疗效出现需数周；,抑郁患者突触递质浓度不一定总是低的；,有些抗抑郁药通过其他机制起作用，并未造成突触神经递质浓度相对增高。,25,发病机理,调节紊乱假说（目前观点）,神经递质系统调节失衡,去甲肾上腺素（,NE）,5-羟色胺（,5-HT）：,与抑郁症的抑郁心境、焦虑不安、运动抑制、不能应对应激、食欲减退、睡眠障碍、昼夜节律紊乱及内分泌功能失调有关,多巴胺(,DA),乙酰胆碱(,Ach),神经肽(,neuropeptide),-,氨基丁酸(,GABA),受体功能紊乱,26,发病机理,其他：,神经肽,P,物质(,SP),神经肽,Y(NPY),内分泌系统,甲状腺功能低下,淋巴细胞类固醇抵抗,垂体-肾上腺素轴功能亢进,神经营养因子,27,发病原因,原发,继发,应激或负性生活事件,躯体疾病,药物,28,导致抑郁的躯体疾病,中枢神经系统,心血管系统,内分泌系统,妇科,其他：恶性肿瘤、偏头痛、风湿等,29,导致抑郁的药物,心血管药物,-,阻滞剂,可乐定,甲基多巴,普鲁卡因酰胺,利舍平,中枢神经系统药物,巴比妥类,苯二氮卓类,水合氯醛,乙醇,苯妥英,30,导致抑郁的药物,激素类药物,促蛋白合成类固醇,皮质醇激素,雌激素,黄体酮,他莫昔芬,其他,吲哚美辛,干扰素,异维,A,酸,甲氟喹,麻醉剂,31,诊断标准,目前常用的抑郁症的诊断标准有以下三种,:,中国精神障碍分类与诊断标准第三版（,CCMD-3）,有关抑郁障碍的分类及诊断标准,国际疾病分类第十版（,ICD-10）,有关抑郁障碍分类及诊断标准,美国精神病协会精神障碍诊断统计手册第四版（,DSMIV）,的抑郁诊断标准及严重程度判断,32,CCMD-3,抑郁障碍的分类及诊断标准,症状标准,严重标准,社会功能受损，或给本人造成痛苦或不良后果。,病程标准,符合症状标准和严重标准，至少持续2周。,可存在某些分裂症状，但不符合分裂症的诊断。若同时符合分裂症的症状诊断，在分裂症状缓解后，满足抑郁发作至少2周。,排除标准,排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成瘾物质所致抑郁。,33,CCMD-3,症状标准,以心境低落为主要特征且持续至少2周，此期间至少有下述症状中的四项。,丧失兴趣、无愉快感；,精力减退或疲乏感；,精神运动性迟滞或激越；,自我评价低，或自责，或有愧疚感；,联想困难，或自觉思考能力下降；,反复出现想死的念头，或有自杀、自伤的行为,睡眠障碍如失眠、早醒或睡眠过多,食欲降低，或体重明显减轻,性欲减退,34,DSM,的抑郁症诊断标准,、在连续两周的时间里，病人表现出下列九个症状中的五个以上。,抑郁的情绪持续2周以上。,对所有的活动缺乏兴趣。,食欲不振、厌食或体重降低。,失眠、早醒，早醒是突出的特点。,精神性激越或迟滞。,疲乏或缺乏力量。,性动力缺乏。,注意力不集中。,经常出现死亡的想法,自杀,意念、行为。,35,DSM,的抑郁症诊断标准,、排除双向燥郁。,、上述症状对病人的生活工作或其他重要方面造成严重影响。,、上述症状不是由于药物的生理作用（例如，服药，吸毒，酗酒）或者躯体疾病所引起（例如，甲状腺分泌降低）。,、上述症状不能仅仅由丧失亲友来解释。（如果有丧失亲友的事件发生，那么上述症状必须在事件发生后的两个月后仍存在，而且伴随着显著的生活工作方面的功能缺损等,）,36,抑郁治疗原则（一）,诊断要确切，全面考虑患者症状特点、年龄、躯体状况、药物的耐受性、有无合并症，因人因药而异地个体化合理用药；,剂量逐步递增，尽可能采用最小有效量，使不良反应减至最少，以提高服药依从性,;,小剂量疗效不佳时，根据不良反应和耐受情况，增至足量（有效药物上限）和足够长的疗程（,4,6,周）；,如仍无效，可考虑换药（同类另一种或作用机制不同的另一类药）。应注意氟西汀需停药,5,周才能换用,MAOIs,，其它,SSRIs,需停药,2,周。,MAOIs,停用,2,周后才能换用,SSRIs,。,37,抑郁治疗原则（二）,尽可能单一用药，足量、足疗程治疗和换药无效时可考虑二种抗抑郁药联合使用。一般不主张联用二种以上抗抑郁药。,治疗前向患者及家人阐明药物性质、作用和可能发生的不良反应及对策，争取他们的主动配合。,根据心理,-,社会,-,生物医学模式，心理应激因素在本病发生发展中起到重要作用，因此，在药物治疗基础上辅以心理治疗，可望取得更佳效果。,积极治疗与抑郁共患的其它躯体疾病和物质依赖。,38,抑郁症的治疗,39,心理治疗,对于轻中度抑郁,和药物治疗疗效相似,患者更容易接受,对于重度抑郁,疗效不及抗抑郁药,起效慢,40,理想抗抑郁药的特点,对大多数抑郁症患者都有效,起效迅速,使用安全，即使超量也不会中毒致死,不良反应极少,几乎没有药物相互作用,半衰期适中,急性期治疗有效，而又能长期应用，预防复发,41,抗抑郁药分类,单胺氧化酶抑制剂,MAOI,Monoamine oxydase inhibitor,三环类,TCAs,Tricyclic antidepressants,四环类,Tetracyclic antidepressants,选择性5-,HT,再摄取抑制剂,SSRI,selective serotonin reuptake inhibitor,5-HT,和,NE,双重再摄取抑制剂,SNRI,serotonin-norepinephrine reuptake inhibitors,肾上腺素能和特异性,5-HT,能抗抑郁药,(NaSSA),42,抗抑郁药,分类,分类,药名,剂量,mg/d,排泄,T,1/2,单胺氧化酶抑制剂,MAOI,肼类,异丙肼(,Iproniazid),50150,非肼类,尼亚酰胺(,Nialamide),75150,新型可逆类,吗氯贝胺(,Maclobemide),150300,13,h,三环类,TCAs,咪嗪类,丙咪嗪(,Imipramine),50200,18-34,h,氯米帕明,Chlorimipramine,50250,替林类,阿米替林(,Amltriptyline),50250,1636,h,四环类,马普替林(,Mapmtiline),50150,43-5,lh,米安舍林(,Mianserin),3060,1017,h,新型抗抑郁药,选择性5-,HT,再摄取抑制剂,SSRI,氟西汀(,Fluoxetine),2040,70,h,帕罗西汀(,Paroxetine),2050,24,h,舍曲林(,Sertraline),50100,36,h,5-,HT,和,NE,双重再摄取抑制剂,SNRI,西酞普兰(,Citalopram),2040,33,h,氟伏沙明(,fluvoxamine),50200,1322,h,万拉法辛(,Venlafaxine),50100,4.9,h,43,抗抑郁药的作用机理,44,单胺氧化酶抑制剂(,MAOI),分为不可逆性,MAOI,和可逆性,MAOI，,不可逆性,MAOI,现已很少用于临床。,可逆性,MAOI,代表药物为,吗氯贝胺,。,45,MAOI,作用机理,MAO,MAO-A,MAO-B,选择性氧化苯乙胺,选择性氧化,NE、5-HT,不可逆性,MAOI,用药早期就会出现抗胆碱能作用(口干、便秘、视力模糊、排尿困难)、肝毒性等不良反应。,使单胺类递质降解减少，突触间隙内有效递质水平增高。,阻断酪胺代谢，以致经酪氨酸生成大量儿茶酚胺，产生外周血管收缩作用。,抑制其他酶,可逆性,MAOI,治疗作用,不良反应,46,吗氯贝胺,特点：抑酶作用快，停药后,MAO,活性恢复快。,作用：,激活情绪。,应用：,轻度慢性抑郁症。,47,吗氯贝胺,相互作用,：,服用富含酪胺的食品可能会引起收缩压升高，严重者可脑出血，甚至死亡。,避免与,SSRI、MAOI、TCA，,以及肾上腺素、伪麻黄碱、苯丙胺、左旋多巴等合用，也不可同哌替啶、可待因、双嘧达莫合用。西咪替丁可升高吗氯贝胺的血药浓度，合用时，吗氯贝胺的剂量应减少。,48,三环类抗抑郁药(,TCAs),作用机制,阻断,NE,能神经末梢和5-,HT,能神经末梢对,NE,和5-,HT,的再摄取，以增加突触间隙单胺递质的浓度。,有阻断乙酰胆碱、组胺、多巴胺再摄取的作用。,49,三环类抗抑郁药(,TCAs),作用,情感低落、兴趣减退、悲观厌世、迟滞或激越等抑郁症状可获得8090的疗效；,睡眠障碍、躯体症状及植物神经系统症状70有效。,50,三环类抗抑郁药(,TCAs),临床应用,丙咪嗪和去甲丙咪嗪有较强的振奋作用，可用于迟滞的抑郁症。,阿米替林、多塞平具有镇静和抗焦虑作用，用于激越和焦虑状的抑郁症。,氯丙咪嗪用于具强迫症状的抑郁症。,51,三环类抗抑郁药(,TCAs),副作用,拟交感胺作用,抗胆碱能作用,心血管作用,52,四环类抗抑郁药（新三环抗抑郁剂）,与,TCA,相比,疗效并未增加,起效时间并未缩短,作用范围也不比,TCA,广泛,但,少有或没有抗胆碱能的副作用，也少有心血管系统的副作用,(如体位性低血压等)。,代表药物马普替林,、,米安舍林,53,选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(,SSRI),药理作用,通过选择性阻滞突触间隙5-,HT,的再摄取（对其他神经递质却没有明显的影响）使突触间隙5-,HT,增多，对突触后受体发挥作用。,54,选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(,SSRI),几种,SSRI,疗效大体相同，在,SSRI,之间任意换药，一般没有必要。但它们的副反应有所不同，这是在,SSRI,间换药的原因。,55,SSRI,类,副反应,胃肠道反应,恶心：见于所有,SSRI,，多为暂时性反应，在开始治疗第一周后消失。口服,1,2,小时后出现，应进食后服药。,腹泻：在治疗一周后减轻。见于舍曲林、氟西汀和西酞普兰。,便秘：帕罗西汀,56,SSRI,类,副反应,干扰睡眠,可影响睡眠结构，延长,REM,睡眠,在治疗,1,2,周出现；一旦抗抑郁作用出现，睡眠可有所改善。,不同,SSRI,之间有区别：氟西汀不宜用于情绪激动或入睡困难的患者；帕罗西汀的兴奋和抑制作用相当。,57,SSRI,类,副反应,锥体外系反应,包括静坐不能、肌张力障碍和帕金森病症状,多见于用帕罗西汀的患者,58,SSRI,类,副反应,性功能障碍,发生率,30,50,，男性略多,帕罗西汀更明显,氟伏沙明这种不良反应更少,59,SSRI,类,副反应,体重增加,体重少量增加是治疗有效的表现,体重明显增加发生率,帕罗西汀（,25,）,氟西汀（,7,）,舍曲林（,4,）西酞普兰（,3,5,）,60,SSRI,类,副反应,口干,头痛,出汗增多,夜间磨牙,61,选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(,SSRI),临床应用,抑郁症、惊恐性障碍。,优点,副作用较,TCA,和,MAOI,少,药物相互作用少,一天用药一次即可,价格效益比好,62,5-,HT,和,NE,双重再摄取抑制剂(,SNRI),代表药物,文拉法辛,作用特点,双重抑制：5-,HT,和,NE,双重再摄取抑制,快速起效：47天即可快速起效,对抑郁和焦虑同时有效,安全性高,63,5-,HT,和,NE,双重再摄取抑制剂(,SNRI),副作用,耐受良好，副作用温和,通常发生在治疗早期，继续治疗将减轻,存在剂量相关性,64,5-,HT,和,NE,双重再摄取抑制剂(,SNRI),适应症,各种类型抑郁症,焦虑症,65,肾上腺素能和特异性,5-HT,能抗抑郁药,(NaSSA),代表药物为米氮平,(mirtazapine),主要作用机制,特异性阻滞,5-HT2,及,5-HT3,受体（产生抗抑郁和抗焦虑作用）,对,5HT1A,、,5HT1B,和,5HT1D,受体的亲和力低（失眠、性功能障碍、恶心及烦躁不安等不良反应少）,拮抗中枢肾上腺素能神经突触前,2,自身受体及异质受体（促进,NE,和,5HT,的释放）,对组胺受体,H1,也有一定程度的拮抗作用（镇静作用）,对外周肾上腺素能神经,1,受体有中等程度的拮抗作用（体位性低血压）,66,米氮平,和,SSRI,（西酞普兰）相比,起效时间更快,对睡眠障碍的改善更明显,与,SSRIs,相比对性功能影响小,Nutt D.Tolerability and safety aspects ofmirtazapine.Hum psychophamacol,2002,17(Suppl 1):s37-41.,67,其他抗抑郁药,五羟色胺再摄取促进剂：噻奈普汀,5HT,受体拮抗剂与,5HT,再摄取抑制剂,(SARI),：,曲唑酮,奈法唑酮,68,选择抗抑郁药需考虑的因素,既往对抗抑郁药的反应情况（本人或家庭成员）,服药过量的安全性,不良反应,病人年龄,伴发的躯体性,/,精神性疾病,同时服用的药物,药物是否取用方便,治疗费用,患者的选择倾向性,69,选择抗抑郁药需考虑的因素,不良反应,某些抗抑郁药（,TCA,类，米氮平）引起明显的体重增加，不适用于肥胖患者,高血压患者不宜服用文拉法辛,焦虑或无法入睡，选择有明显镇静副作用的药物，如米氮平,70,抗抑郁药起效,所有抗抑郁药都有相似的疗效延迟情况,自主神经系统症状（睡眠或食欲改变，精力不足，焦虑增多）最先得到改善；,认知损害症状（过度内疚或悲观，无法集中精力，无望或悲伤感）缓解较慢，需,3,4,周。,71,抗抑郁药疗程,Daubresse JC et al.Obesity Research 1996;4:391.,72,急性期,控制症状，尽量达到临床痊愈。,一般药物治疗,2,4,周开始起效，治疗的有效率与时间呈线性关系,如果患者用药治疗,6,8,周无效应改用其他作用机制不同的药物。,73,巩固期,至少,4,6,个月，此期间患者病情尚未稳定，复燃的可能性较大，应当继续急性期所使用的药物并维持原剂量不变。,74,维持期,抑郁症因复发率高，通常需要维持治疗以防止复发。对是否作维持期治疗和维持期的长短，国内外专家的意见尚不一致。,WHO,建议对单次发作、症状轻、间歇期长（,5,年）者，一般可不维持治疗。,也有较多专家认为首次抑郁发作也应维持,6,8,个月的治疗。,有两次以上的复发，特别是近,5,年有,2,次发作者更应维持治疗。,青少年发病，伴有精神病性症状、病情严重、自杀风险大、并有遗传家族史的患者，也应考虑维持治疗。维持的时间一般,2,3,年。,多次复发者应长期维持治疗。,75,停药方法,所有抗抑郁药在长期服药后（,2,个月）停药时都要逐渐减量。,减少抑郁复发的危险,避免戒断症状,头晕、头痛、焦虑、流感样症状、感觉异常等,在停药,48,72,小时出现，持续,1,周,一般为轻度、自限性,半衰期相对较短的药物，如帕罗西汀、氟伏沙明、文拉法辛戒断表现比氟西汀、舍曲林或西酞普兰更明显,76,思考题,抑郁症基础知识：病因和发病机理、诊断标准；,抗抑郁药分类，各类代表药物；,MAOI,作用机理，吗氯贝胺作用、应用和药物相互作用；,三环类作用机理、作用、应用和副作用；,四环类和三环类相比的特点；,SSRI,作用机理、应用、优点和副作用；,SNRI,作用特点、副作用和应用；,抗抑郁药的疗程和停药方法。,