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医院感染管理基础知识
一、医院感染概念
（一）医院感染定义
1、医院感染是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。
（二）医院感染分类
医院感染按其病原体的来源可分两类:即外源性感染和内源性感染
1、外源性感染也称交叉感染,是指引起感染的病原体来自病人体外,如病人与病人、病人与医务人员、病人与环境。
2、内源性感染也称自身交叉感染,是指引起感染的病原体来自本人体内或体表的正常菌群或条件致病菌,如肠道、口腔、呼吸道、阴道及皮肤等部位的微生物。
（三）、下列情况属于医院感染
1、无明确潜伏期的感染，规定入院48小时后发生的感染为医院感染；有明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染。
2、本次感染直接与上次住院有关。
3、在原有感染基础上出现其他部位新的感染，或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体的感染.
4、新生儿在分娩过程中和产后获得的感染。
5、由于诊疗措施及获得的潜在性感染，如疱疹病毒、结核杆菌等的感染.
6、医务人员在医院工作期间获得的感染。
（四）、下列情况不属于医院感染
1、在皮肤粘膜开放性伤口或分泌物中只有细菌的定植，而没有临床症状和体征
2、由损伤产生的炎症反应或由非生物性如化学性或物理性刺激而产生的炎症等。
3、新生儿经胎盘获得（出生后48小时内发病）的感染，如单纯疱疹、弓形体病、水痘等。
4、患者原有的慢性感染在医院内急性发作。
（五）、医院感染的诊断依据
1、根据临床症状、体征、化验检查以及其他的辅助检查方法
2、包括X线、B超、CT、活体组织检查、针刺抽吸物结果等
3、判断医院感染是要求有可靠的临床、实验室或其他检查资料
4、进行综合分析判断
二、常见医院感染诊断标准
（一)、血管相关性感染
1、血液系统感染
临床诊断：符合下述三条之一的即可诊断
（1)静脉穿刺部位有脓液排出,或有弥散性红斑（蜂窝组织炎的表现）。
(2）沿导管的皮下走行部位出现疼痛性弥散性红斑并除物理化因素所致。
（3）经血管介入性操作，发热＞38℃，局部有压痛,无其它原因可解释。
病原学诊断：导管尖端培养或血液培养分离出有意义的病原微生物。
2、败血症
临床诊断：发热高于38℃或体温低于36℃，可伴有寒战，并合并下列情况之一：
(1)有入侵门户或迁徙病灶。
(2)有全身中毒症状而无明显感染灶。
（3）有皮疹或出血点、肝脾肿大、血液中性粒细胞增多，且无其它原因可以解释。
（4）收缩压低于12kpa（90mmHg），或较原收缩压下降超过5。3kpa(40mmHg）。
3、输血相关感染
常见有病毒性肝炎（乙、丙、丁型等）、艾滋病、巨细胞病毒感染、弓形体病等。
临床诊断：必须同时符合下述三种情况才可诊断。
（1）从输血至发病,或从输血至血液中出现病原免疫学标志物的时间超过该病原体感染的平均潜伏期.
(2）受血者受血前从未有过该种感染，免疫学标志物阴性。
（3）证实供血员血液存在感染性物质。
病原学诊断
临床诊断基础上，符合下述四条之一即可诊断。
1。血液中找到病原体。
2。血液特异性病原体抗原检测阳性。
3。组织或体液涂片找到包涵体。
4.病理活检证实.
（二）呼吸系统感染
1、上呼吸道感染
临床诊断：发热（≥38.0℃超过2天），有鼻咽、鼻旁窦和扁桃腺等上呼吸道急性炎症表现。
病原学诊断
在临床诊断基础上,分泌物涂片或培养可发现有意义的病原微生物。
2、下呼吸道感染
临床诊断：符合下述两条之一即可诊断.
（1）患者出现咳嗽、痰粘稠，肺部出现湿罗音,并有下列情况之一：
①发热。
②白细胞总数或嗜中性粒细胞比例增高。
③X线显示肺部有炎性浸润性病变。
（2）慢性气道疾病患者稳定期继发急性感染,并有病原学改变或X线胸片显示与入院时比较有明显改变或新病变.
（三）泌尿系统感染
临床诊断
患者出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，或有下腹触痛、肾区叩痛，伴或不伴发热，并具有下列情况之一：
（1)尿检白细胞男性≥5个/高倍视野，女性≥10个/高倍视野,插导尿管患者应结合尿培养。
(2）临床已诊断为泌尿道感染,或抗菌治疗有效而认定的泌尿道感染.
(四）手术部位感染
1、表浅手术切口感染
仅限于切口涉及的皮肤和皮下组织，感染发生于术后30天内.
临床诊断具有下述两条之一即可诊断
（1）表浅切口有红、肿、热、痛，或有脓性分泌物。
（2）临床医师诊断的表浅切口感染。
病原学诊断：临床诊断基础上细菌培养阳性.
2、深部手术切口感染
无植入物手术后30天内、有植入物（如人工心脏瓣膜、人工关节等）术后1年内发生的与手术有关并涉及切口深部软组织的感染。
临床诊断，符合上述规定，并具有下述四条之一即可诊断.
（1)从深部切口引流出或穿刺抽到脓液，感染性手术后引流除外。
（2）自然裂开或由外科医师打开的切口，有脓性分泌物或有发热≥38℃，局部有疼痛或压痛.
（3）再次手术探查、经组织病理学或影像学检查发现涉及深部切口脓肿或其它感染证据。
(4）临床医师诊断的深部切口感染.
病原学诊断
临床诊断基础上,分泌物细菌培养阳性。
3、器官(或腔隙）感染
无植入物手术后30天、有植入物手术后1年内发生的与手术有关（除皮肤、皮下、深筋膜和肌肉以外）的器官或腔隙感染。
临床诊断，符合上述规定，并具有下述三条之一即可诊断。
（1）引流或穿刺有脓液。
（2）再次手术探查、经组织病理学或影像学检查发现涉及器官（或腔隙）感染的证据.
（3）由临床医师诊断的器官（或腔隙)感染.
病原学诊断：临床诊断基础上，细菌培养阳性.
三、医院感染报告制度
（一）、报告：临床一旦发现医院感染病例,应在24小时以内在内网上填写医院感染病例报告单。
（二)医疗机构内发生的医院感染属于法定传染病的，应当按照《中华人民共和国传染病防治法》和《国家突发公共卫生事件应急预案》的规定进行报告和处理。
四、 手卫生规范
（一) 手卫生
医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。
（二）洗手
医务人员用肥皂（皂液)和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程。
（三）卫生手消毒
医务人员用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。
（四）外科手消毒
外科手术前医务人员用肥皂(皂液）和流动水洗手，再用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。使用的手消毒剂可具有持续抗菌活性。
(五）手消毒效果应达到如下相应要求：
1、卫生手清毒,监测的细菌菌落总数应≤10cfu/㎝2
2、外科手消毒，监测的细菌菌落总数应≤5cfu/㎝2
(六）WHO医务人员五个手卫生时刻
1、接触患者前。
2、接触患者后。
3、接触患者体液后。
4、无菌操作前。
5、接触患者周围环境后。
（七）医务人员洗手方法
1、在流动水下，使双手充分淋湿.
2、取适量肥皂（皂液），均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝.
3、认真揉搓双手至少15秒钟，应注意清洗双手所有皮肤，包括指背、指尖和指缝，具体揉搓步骤为：
(1）掌手相对，手指并拢，相互揉搓。
（2）手指交错掌心对手背搓擦。
（3）手指交错掌心对掌心搓擦。
（4）两手互握互搓指背。
（5）拇指在掌中转动揉搓。
(6） 将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行.
4 、在流动水下彻底冲净双手，擦干，取适量护手液护肤。
五、隔离技术
（一）隔离标识
黄色为空气传播的隔离
粉色为飞沫传播的隔离
蓝色为接触传播的隔离
（二）接触传播的隔离与预防
接触传播：病原体通过手、媒介物直接或间接接触导致的传播。
常见接触传播疾病：肠道感染、多重耐药菌感染、皮肤感染等。
预防原则：标准预防+接触传播的隔离与预防.
1、患者隔离 尽量隔离于单间或同种病原同室隔离.
2、隔离标识 医生开具接触隔离医嘱，护士在病人一览表和床头卡贴上接触隔离标志（兰色圆点标记).
3、人员限制 尽量限制探视人群，减少人员出入，并嘱探视者做好洗手或手消毒。
4、手部卫生 接触隔离患者的血液、体液、分泌物、排泄物等物质时应戴手套；摘除手套后或离开隔离病房前应洗手或手消毒； 手上有伤口时应戴双层手套.
5、个人防护 近距离操作如吸痰、插管等戴防护镜。可能污染工作服时穿隔离衣；接触甲类传染病应按要求穿脱防护服.
6、仪器设备 一般医疗器械如听诊器、体温表、血压计等专用，用后应清洁、消毒；不能专用的物品如轮椅、平车，在每次使用后须消毒。
7、物体表面 做好环境的清洁、消毒工作,病人周围物品、环境,须每天定期用有效氯1000mg/L的消毒液擦拭消毒,擦拭用抹布用后消毒；出院后床单位做好终末消毒.
8、标本运送 各种标本使用密闭容器运送.
9、医疗废物 防渗漏密闭容器运送，利器放入利器盒。
10、解除隔离 临床症状好转或治愈，连续两次培养阴性（VRSA）
（三）空气传播的隔离与预防
空气传播：带有病原微生物的微粒子（≤ 5µm）通过空气流动导致的疾病传播.常见经空气传播的疾病：肺结核、水痘、麻疹、肺鼠疫、肺出血热等。
预防原则：标准预防+空气传播的隔离与预防.
1、患者隔离 隔离于单间；病情容许患者应戴外科口罩，定期更换;限制其活动范围,尽快转送至专科医院.
2、隔离标识 医生开具空气传播隔离医嘱，护士在病人一栏表和床头卡贴上接触隔离标志（黄色圆点标记）。
3、空气 严格空气消毒;用紫外线照射消毒60分钟或用15%的过氧乙酸7ml/m3熏蒸2小时。
4、转运 转运过程中医务人员注意防护。
5、人员限制 禁止探视，如必须探视，探视人员做好防护.
6、个人防护 当接触患者及其血液、体液等物质时应戴手套；进入患者房间时，应戴帽子,医用防护口罩（N95）；可能产生喷溅时，应带护目镜或防护面罩，穿防护服。
7、仪器设备 一般医疗器械如听诊器、体温表或血压计等专用；用后应清洁、消毒；不能专用的物品如轮椅、平车，在每次使用后须消毒。
8、物体表面 做好环境的清洁、消毒工作，病人周围物品、环境，须每天定期用有效氯1000mg/L的消毒液擦拭消毒,擦拭用抹布用后消毒；出院后床单位做好终末消毒。
9、标本运送 各种标本使用密闭容器运送。
10、医疗废物 防渗漏密闭容器运送,利器放入利器盒。
（四）飞沫传播的隔离与预防
飞沫传播：带有病原微生物的飞沫（＞ 5µm）,在空气中短距离（1M内)移动到易感人群的口、鼻粘膜或眼结膜等导致的传播.
常见经飞沫传播的疾病：百日咳、白喉、流脑等。
预防原则：标准预防+飞沫传播的隔离预防.
1、患者隔离 尽量隔离于单间或同种病原同室隔离。病情容许患者应戴外科口罩，定期更换；限制其活动范围。
2、隔离标识 医生开具飞沫传播隔离医嘱，护士病人一栏表和床头卡贴上接触隔离标志（粉色圆点标记）。
3、转运 减少转运；当需转运，医务人员应注意防护.
4、空气 加强通风，或进行空气的消毒.
5、人员限制 患者之间、患者与探视者之间相隔距离在1米以上,探视者应戴外科口罩。
6、个人防护 当接触患者及其血液、体液等物质时应戴手套；与患者近距离(1米以内）接触，应戴帽子、医用防护口罩;可能产生喷溅时,应带护目镜或防护面罩，穿防护服.
7、仪器设备 一般医疗器械如听诊器、体温表、血压计等专用，用后应清洁、消毒;不能专用的物品如平车、轮椅，在每次使用后须消毒.
8、物体表面 做好环境的清洁、消毒工作，病人周围物品、环境,须每天定期用有效氯1000mg/L的消毒液擦拭消毒，擦拭用抹布用后消毒；出院后床单位做好终末消毒。
9、标本运送 各种标本使用密闭容器运送。
10、医疗废物 防渗漏密闭容器运送，利器放入利器盒。
六、标准预防
(一)标准预防概念
针对医院所有患者和医务人员采取的一组预防感染措施。
（二）标准预防的主要内涵
1、既要防止血源性疾病的传播，也要防止非血源性疾病的传播;
2、强调双向防护，即要防止疾病从病人传至医护人员，又要防止疾病从医护人员传至病人;
3、根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施,包括接触隔离、空气隔离和飞沫隔离，其重点是洗手和洗手的时机。
（三）标准预防主要内容
1、洗手和手消毒（手卫生）；
2、在处理血液、体液、排泄物、分泌物或其他有潜在传染性物质时或预计上述物质会飞溅时需要地使用个人防护设备，包括手套、口罩、面罩、护目镜、隔离衣、防水围裙、防水鞋或鞋套、帽子等；
3、及时、正确地处理使用后被污染的仪器、设备和布类，防止微生物污染其他患者和环境;
4、小心处置锐器，医疗活动中预防锐器伤的发生；
5、注意环境控制，对环境进行日常清洁和卫生处理；
6、正确地处理医疗废物。
（四）个人防护原则
医护人员个人防护采取分级防护原则。一般分三级防护,一级防护针对门(急)诊医护人员；二级防护针对进入隔离留观室和专门病区的工作人员；三级防护针对与病人密切接触,对病人实施特殊治疗的医护人员。
1、个人防护用品PPE
用于保护医务人员避免接触感染性因子的各种屏障用品。包括口罩、手套、护目镜、防护面罩、防水围裙、隔离衣、防护服等。
医务人员防护用品的使用
2、防护用品应符合国家相关标准，在有效期内使用。
3、口罩的使用
3.1 应根据不同的操作要求选用不同种类的口罩.
3.2 一般诊疗活动， 可佩戴普通医用口罩；手术室工作或护理免疫功能低下患者、进行体腔穿刺等操作时应戴外科口罩；接触经空气传播或近距离接触经飞沫传播的呼吸道传染病患者时,应戴医用防护口罩.
4、护目镜、防护面罩的使用
4. 1 下列情况应使用护目镜或防护面罩
a) 在进行诊疗、护理操作，可能发生患者血液、体液、分泌物等喷溅时.
b） 近距离接触经飞沫传播的传染病患者时。
c）为呼吸道传染病患者进行气管切开、气管插管等近距离操作， 可能发生患者血液、体液、分泌物喷溅时，应使用全面型防护面罩。
4。2 佩戴前应检查有无破损，佩戴装置有无松懈。每次使用后应清洁与消毒.
5、手套的使用
5。1 应根据不同操作的需要，选择合适种类和规格的手套。
5。2 接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、呕吐物及污染物品时,应戴清洁手套.
5。3 进行手术等无菌操作、接触患者破损皮肤、粘膜时,应戴无菌手套。
5.4 一次性手套应一次性使用。
6、 隔离衣与防护服的使用
6。1 应根据诊疗工作的需要，选用隔离衣或防护服。防护服应符合GB 19082 的规定.隔离衣应后开口，能遮盖住全部衣服和外露的皮肤。
6.2 下列情况应穿隔离衣·
a） 接触经接触传播的感染性疾病患者如传染病患者、多重耐药菌感染患者等时。
b） 对患者实行保护性隔离时，如大面积烧伤患者、骨髓移植患者等患者的诊疗、护理时。
c) 可能受到患者血液、体液、分泌物、排泄物喷溅时。
6.3 下列情况应穿防护服：
a） I临床医务人员在接触甲类或按甲类传染病管理的传染病患者时。
b) 接触经空气传播或飞沫传播的传染病患者,可能受到患者血液、体液、分泌物、排泄物喷溅时。
7、鞋套的使用
7.1 鞋套应具有良好的防水性能，并一次性应用。
7。2 从潜在污染区进入污染区时和从缓冲间进入负压病室时应穿鞋套。
7.3 应在规定区域内穿鞋套,离开该区域时应及时脱掉。发现破损应及时更换。
8、防水围裙的的使用
8．1分为重复使用的围裙和一次性使用的围裙。
8．2可能受到患者的血液、体液、分泌物及其他污染物质喷溅、进行复用医疗器械的清洗时，应穿防水围裙。
8．3重复使用的围裙，每班使用后应及时清洗与消毒。遇有破损或渗透时，应及时更换。
8．4一次性使用围裙应一次性使用，受到明显污染时应及时更换。
9、帽子的使用
9．1 分为布制帽子和一次性帽子。
9．2 进入污染区和洁净环境前、进行无菌操作等时应戴帽子。
9．3 被患者血液、体液污染时，应立即更换.
9．4 布制帽子应保持清洁,每次或每天更换与清洁。
9．5 一次性帽子应一次性使用。
10、医务人员防护用品穿脱程序
（1） 穿戴防护用品应遵循的程序:
a) 清洁区进入潜在污染区:洗手+戴帽子→戴医用防护口罩→穿工作衣裤→换工作鞋后→进入潜在污染区.手部皮肤破损的戴乳胶手套。
b) 潜在污染区进入污染区:穿隔离衣或防护服→戴护目镜/防护面罩→戴手套→穿鞋套→进入污染区.
c) 为患者进行吸痰、气管切开、气管插管等操作,可能被患者的分泌物及体内物质喷溅的诊疗护理工作前,应戴防护面罩或全面型呼吸防护器。
（2）脱防护用品应遵循的程序
a） 医务人员离开污染区进入浴在污染区前。 摘手套、消毒双手→摘护目镜/防护面屏→脱隔离衣或防护服→脱鞋套→洗手和/或手消毒→进入潜在污染区,洗手或手消毒。
用后物品分别放置于专用污物容器内.
b） 从潜在污染区进入清洁区前:洗手和/或手消毒→脱工作服→摘医用防护口罩→摘帽子→洗手和/或手消毒后,进入清洁区。
c） 离开清洁区：沐浴、更衣→离开清洁区。
（3)穿脱防护用品的注意事项
① 医用防护口罩的效能持续应用6h~8 h，遇污染或潮湿，应及时更换。
② 离开隔离区前应对佩戴的眼镜进行消毒.
③ 医务人员接触，多个同类传染病患者时，防护服可连续应用.
④ 接触疑似患者，防护服应每个患者之间进行更换.
⑤ 防护服被患者血液、体液、污物污染时,应及时更换.　
⑥ 戴医用防护口罩或全面型呼吸防护器应进行面部密合性试验。
⑦ 隔离区工作的医务人员应每日监测体温两次,体温超过37。5 ℃及时就诊。
(五）职业暴露后的处理：
1、发生职业暴露后的应急处理
（1）、用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。
（2）、如有伤口，应当在伤口旁由近心端向远心端轻轻挤压,尽可能挤出损伤处得血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压。
(3）、受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液进行消毒，并包扎伤口；被暴露的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。
(4)、发生艾滋病病毒的职业暴露后，应依据卫生部《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则进行》进行评估和确定.
（5）、发生乙肝病毒、丙肝病毒、梅毒等血源性传播疾病的职业暴露后处理和预防，按(血源性疾病职业暴露防护处置流程）
2、血液传播性疾病职业暴露的处理
病人HIV（+)
（1)发生艾滋病病毒职业暴露后尽早服用双汰芝和拉米夫定，最好在4小时内实施，最迟不得超过24小时；即使超过24小时，也应当实施预防性用药
(2)医务人员抽血检查Anti-HIV,并于暴露后4周、12周、6月定期追踪检查Anti-HIV
病人HbsAg（+）
(1)医务人员HbsAg（+）或Anti-HBs（+）:不需要注射疫苗或HBIG
(2）医务人员HbsAg（-）Anti—HBs（—）未注射疫苗:24小时内注射HBIG并一周后接受HBV疫苗注射
（3)医务人员HbsAg（-）Anti—HBs（—）已完成疫苗注射未产生抗体：24小时内注射HBIG并补一剂疫苗
(4)医务人员HbsAg（-）Anti-HBs（-）正接受疫苗注射未产生抗体：24小时内注射HBIG并继续完成疫苗注射
(5）暴露后六个月、一年，追踪HbsAg、Anti—HBs
3、职业暴露报告
1、职业暴露发生后，当事人在应急处理后,应尽快报告科室负责人.(科主任或护士长）
2、职业暴露当事人从内网上填写《浙江省立同德医院医务人员锐器伤职业登记表》，由科室负责人签字后送交医院感染管理科。
七、 医院感染暴发概念、处置流程
（一）医院感染暴发概念
1、医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中,短时间内出现3例以上同种同源感染病例的现象。
2、疑似医院感染暴发:指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。
(二）医院感染暴发报告流程
临床科室科主任、护士长-—-上报医院感染管理科、医务处--—上报分管院长—--上报院 长
（三）医院感染暴发应急处置措施
1、分管院长接到报告并确定后立即召开会议，讨论应急处理措施，启动医院感染暴发应急处理预案.
2、责任科室立即组织医护人员积极查找原因，采取有效的控制措施，控制感染源,切断传播途径，对患者积极实施救治。
3、院感科积极进行流行病学、环境卫生学检测，对感染者、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员等进行流行病学调查、微生物监测等,分析可能的感染源和感染途径，并提出有效控制措施.
4、临床科室保存好相关资料，积极配合专职人员的调查、监测、不得拒绝和阻碍,不得提供虚假材料。
5、责任科室根据院感科的建议进行有效的消毒处理，隔离措施等，落实医院感染控制措施，做好医院内医院感染病原体污染场所消毒隔离、个人防护、医疗垃圾和污水处理工作，防止进一步交叉感染和污染.
6、临床科室根据医院领导小组讨论决定，执行是否暂停收治新病人、暂停手术或诊疗项目等；应根据确定或初步确定的感染源和感染途径，及时采取有效的处理和控制措施,并对处理措施进行持续监测.当感染源和感染途径不明确时,可以针对可能的感染源和感染措施，在不停止调查的同时，采取比较广泛的控制措施,并根据调查结果不断修正评价.
7、特别重大事件应及时请求疾病预防控制中心参与或请示上级主管部门予以协助处理。及时向当地卫生行政部门和疾控部门报告事件进展情况。
8、协助疾控人员开展标本的采集、流行病学调查工作。
9、医院感染管理科对调查结果进行分析、总结,资料存档.
八、多重耐药菌
（一）多重耐药菌定义
主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。
（二）常见多重耐药菌
1、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA)
2、耐万古霉素肠球菌(VRE）
3、产超广谱β—内酰胺酶(ESBLs）细菌
4、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）如产Ⅰ型新德里金属β—内酰胺酶[NDM—1]或产碳青霉烯酶[KPC]的肠杆菌科细菌）
5、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌(CR-AB）
6、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR—PA）和多重耐药结核分枝杆菌
（三）多重耐药菌特点
由多重耐药菌引起的感染呈现复杂性、难治性等特点.
主要感染类型包括泌尿道感染、外科手术部位感染、医院获得性肺炎和导管相关血流感染等 。(四）多重耐药报告、处置流程
附：多重耐药菌医院感染预防控制流程
感染性疾病病人

病原学送检

检验科细菌室细菌培养

耐药菌阳性

院
感
科
定
期
不
定
期
督
导
/
考
核
耐药菌阴性

院感科人员目标性监测发现与诊断
临床微生物室报告院感科
病区医生或护士报告院感科
确诊为院感的24小时内报卡
普通病人诊治

主管医生开出多重耐药菌接触隔离医嘱
临床科室相关人员（必须）知晓

护士执行医嘱：
1、住院病历贴蓝色圆点隔离标识
2、床头卡贴蓝色圆点隔离标识
医务人员按规范合理使用抗菌药物严格实施接触隔离预防控制措施
做好每日清洁消毒工作
做好病人宣教工作（手卫生等）

临床症状好转或治愈；病人标本送检复查2次阴性（耐万古霉素金黄色葡萄球菌）

解除隔离措施，撤消隔离标识

九、外科手术部位感染、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染
（一）外科手术部位感染预防措施
1、外科手术部位感染的定义
外科手术部位感染分为切口浅部组织感染、切口深部组织感染、器官/腔隙感染。
（1）切口浅部组织感染
手术后30天以内发生的仅累及切口皮肤或者皮下组织的感染，并符合下列条件之一：
① 切口浅部组织有化脓性液体。
② 从切口浅部组织的液体或者组织中培养出病原体。
③ 具有感染的症状或者体征，包括局部发红、肿胀、发热、疼痛和触痛，外科医师开放的切口浅层组织.
下列情形不属于切口浅部组织感染:
① 针眼处脓点（仅限于缝线通过处的轻微炎症和少许分泌物）。
② 外阴切开术或包皮环切术部位或肛门周围手术部位感染。
③ 感染的烧伤创面，及溶痂的Ⅱ、Ⅲ度烧伤创面.
（2）切口深部组织感染
无植入物者手术后30天以内、有植入物者手术后1年以内发生的累及深部软组织(如筋膜和肌层）的感染,并符合下列条件之一:
① 从切口深部引流或穿刺出脓液，但脓液不是来自器官/腔隙部分。
② 切口深部组织自行裂开或者由外科医师开放的切口.同时，患者具有感染的症状或者体征，包括局部发热，肿胀及疼痛。
③ 经直接检查、再次手术探查、病理学或者影像学检查，发现切口深部组织脓肿或者其他感染证据。
④ 同时累及切口浅部组织和深部组织的感染归为切口深部组织感染；经切口引流所致器官/腔隙感染,无须再次手术归为深部组织感染。
（3）器官/腔隙感染
无植入物者手术后30天以内、有植入物者手术后1年以内发生的累及术中解剖部位(如器官或者腔隙）的感染，并符合下列条件之一:
① 器官或者腔隙穿刺引流或穿刺出脓液.
② 从器官或者腔隙的分泌物或组织中培养分离出致病菌。
③ 经直接检查、再次手术、病理学或者影像学检查，发现器官或者腔隙脓肿或者其他器官或者腔隙感染的证据。
2、外科手术部位感染预防要点
（1）手术前
① 尽量缩短患者术前住院时间。择期手术患者应当尽可能待手术部位以外感染治愈后再行手术。
② 有效控制糖尿病患者的血糖水平。
③ 正确准备手术部位皮肤，彻底清除手术切口部位和周围皮肤的污染.术前备皮应当在手术当日进行,确需去除手术部位毛发时,应当使用不损伤皮肤的方法，避免使用刀片刮除毛发。
④ 消毒前要彻底清除手术切口和周围皮肤的污染，采用卫生行政部门批准的合适的消毒剂以适当的方式消毒手术部位皮肤，皮肤消毒范围应当符合手术要求，如需延长切口、做新切口或放置引流时，应当扩大消毒范围。
⑤ 如需预防用抗菌药物时，手术患者皮肤切开前30分钟—2小时内或麻醉诱导期给予合理种类和合理剂量的抗菌药物.需要做肠道准备的患者，还需术前一天分次、足剂量给予非吸收性口服抗菌药物。
⑥ 有明显皮肤感染或者患感冒、流感等呼吸道疾病,以及携带或感染多重耐药菌的医务人员,在未治愈前不应当参加手术。
⑦ 手术人员要严格按照《医务人员手卫生规范》进行外科手消毒。
⑧ 重视术前患者的抵抗力，纠正水电解质的不平衡、贫血、低蛋白血症等.
（2）手术中
① 保证手术室门关闭，尽量保持手术室正压通气,环境表面清洁,最大限度减少人员数量和流动。
② 保证使用的手术器械、器具及物品等达到灭菌水平。
③ 手术中医务人员要严格遵循无菌技术原则和手卫生规范.
④ 若手术时间超过3小时，或者手术时间长于所用抗菌药物半衰期的,或者失血量大于1500毫升的，手术中应当对患者追加合理剂量的抗菌药物.
手术人员尽量轻柔地接触组织，保持有效地止血，最大限度地减少组织损伤，彻底去除手术部位的坏死组织，避免形成死腔。
⑤ 术中保持患者体温正常，防止低体温。需要局部降温的特殊手术执行具体专业要求。
⑥ 冲洗手术部位时，应当使用温度为37℃的无菌生理盐水等液体。
⑦ 对于需要引流的手术切口，术中应当首选密闭负压引流,并尽量选择远离手术切口、位置合适的部位进行置管引流,确保引流充分.
(3)手术后
① 医务人员接触患者手术部位或者更换手术切口敷料前后应当进行手卫生。
② 为患者更换切口敷料时,要严格遵守无菌技术操作原则及换药流程。
③ 术后保持引流通畅，根据病情尽早为患者拔除引流管。
④ 外科医师、护士要定时观察患者手术部位切口情况，出现分泌物时应当进行微生物培养，结合微生物报告及患者手术情况，对外科手术部位感染及时诊断、治疗和监测。
（二）导管相关血流感染的定义
1、导管相关血流感染的定义
导管相关血流感染（Catheter Related Blood Stream Infection,简称CRBSI）
指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（>38℃）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。实验室微生物学检查显示:外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌.
2、感染预防要点
（1）置管时
① 严格执行无菌技术操作规程。置管时应当遵守最大限度的无菌屏障要求。置管部位应当铺大无菌单（巾）；置管人员应当戴帽子、口罩、无菌手套，穿无菌手术衣。
② 严格按照《医务人员手卫生规范》,认真洗手并戴无菌手套后，尽量避免接触穿刺点皮肤。置管过程中手套污染或破损应当立即更换。
③ 置管使用的医疗器械、器具等医疗用品和各种敷料必须达到灭菌水平。
④ 选择合适的静脉置管穿刺点，成人中心静脉置管时，应当首选锁骨下静脉，尽量避免使用颈静脉和股静脉。
⑤ 采用卫生行政部门批准的皮肤消毒剂消毒穿刺部位皮肤，自穿刺点由内向外以同心圆方式消毒，消毒范围应当符合置管要求。消毒后皮肤穿刺点应当避免再次接触。皮肤消毒待干后，再进行置管操作。
⑥ 患疖肿、湿疹等皮肤病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应当进行置管操作。
（2)置管后
① 应当尽量使用无菌透明、透气性好的敷料覆盖穿刺点，对于高热、出汗、穿刺点出血、渗出的患者应当使用无菌纱布覆盖。
② 应当定期更换置管穿刺点覆盖的敷料。更换间隔时间为：无菌纱布为1次/2天,无菌透明敷料为1-2次/周，如果纱布或敷料出现潮湿、松动、可见污染时应当立即更换。
③ 医务人员接触置管穿刺点或更换敷料时，应当严格执行手卫生规范。
④ 保持导管连接端口的清洁，注射药物前,应当用75％酒精或含碘消毒剂进行消毒，待干后方可注射药物。如有血迹等污染时，应当立即更换.
⑤ 告知置管患者在沐浴或擦身时,应当注意保护导管，不要把导管淋湿或浸入水中。
⑥ 在输血、输入血制品、脂肪乳剂后的24小时内或者停止输液后，应当及时更换输液管路。外周及中心静脉置管后，应当用生理盐水或肝素盐水进行常规冲管,预防导管内血栓形成。
⑦ 严格保证输注液体的无菌。
⑧ 紧急状态下的置管,若不能保证有效的无菌原则，应当在48小时内尽快拔除导管，更换穿刺部位后重新进行置管，并作相应处理。
⑨ 怀疑患者发生导管相关感染，或者患者出现静脉炎、导管故障时，应当及时拔除导管。必要时应当进行导管尖端的微生物培养。
⑩ 医务人员应当每天对保留导管的必要性进行评估,不需要时应当尽早拔除导管.
导管不宜常规更换，特别是不应当为预防感染而定期更换中心静脉导管和动脉导管.
（三）导尿管相关尿路感染
1、导尿管相关尿路感染的定义
导尿管相关尿路感染主要是指患者留置导尿管后，或者拔除导尿管48小时内发生的泌尿系统感染。
临床诊断：患者出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，或者有下腹触痛、肾区叩痛,伴有或不伴有发热，并且尿检白细胞男性≥5个/高倍视野，女性≥10个/高倍视野，插导尿管者应当结合尿培养。
病原学诊断:在临床诊断的基础上，符合以下条件之一：
（1）清洁中段尿或者导尿留取尿液（非留置导尿）培养革兰阳性球菌菌落数≥104cfu/ml,革兰阴性杆菌菌落数≥105cfu/ml。
(2）耻骨联合上膀胱穿刺留取尿液培养的细菌菌落数≥103cfu/ml.
（3）新鲜尿液标本经离心应用相差显微镜检查，在每30个视野中有半数视野见到细菌。
（4）经手术、病理学或者影像学检查，有尿路感染证据的。
患者虽然没有症状,但在1周内有内镜检查或导尿管置入，尿液培养革兰阳性球菌菌落数≥104cfu/ml，革兰阴性杆菌菌落数≥105cfu/ml，应当诊断为无症状性菌尿症。
2、感染预防要点
（1）置管前
① 严格掌握留置导尿管的适应征，避免不必要的留置导尿.
② 仔细检查无菌导尿包,如导尿包过期、外包装破损、潮湿,不应使用。
③ 根据患者年龄、性别、尿道等情况选择合适大小、材质等的导尿管，最大限度降低尿道损伤和尿路感染。
④ 对留置导尿管的患者，应当采用密闭式引流装置。
⑤ 告知患者留置导尿管的目的，配合要点和置管后的注意事项.
（2)置管时
① 医务人员要严格按照《医务人员手卫生规范》,认真洗手后，戴无菌手套实施导尿术.
② 严格遵循无菌操作技术原则留置导尿管,动作要轻柔，避免损伤尿道粘膜.
③ 正确铺无菌巾,避免污染尿道口，保持最大的无菌屏障.
④ 充分消毒尿道口，防止污染.要使用合适的消毒剂棉球消毒尿道口及其周围皮肤粘膜，棉球不能重复使用。男性：先洗净包皮及冠状沟,然后自尿道口、龟头向外旋转擦拭消毒。女性:先按照由上至下，由内向外的原则清洗外阴，然后清洗并消毒尿道口、前庭、两侧大小阴唇，最后会阴、肛门。
⑤ 导尿管插入深度适宜，插入后，向水囊注入10—15毫升无菌水，轻拉尿管以确认尿管固定稳妥，不会脱出。
⑥ 置管过程中，指导患者放松,协调配合，避免污染，如尿管被污染应当重新更换尿管。
（3）置管后
① 妥善固定尿管，避免打折、弯曲，保证集尿袋高度低于膀胱水平,避免接触地面，防止逆行感染。
② 保持尿液引流装置密闭、通畅和完整，活动或搬运时夹闭引流管，防止尿液逆流。
③ 应当使用个人专用的收集容器及时清空集尿袋中尿液。清空集尿袋中尿液时，要遵循无菌操作原则，避免集尿袋的出口触碰到收集容器.
④ 留取小量尿标本进行微生物病原学检测时，应当消毒导尿管后，使用无菌注射器抽取标本送检。留取大量尿标本时(此法不能用于普通细菌和真菌学检查）,可以从集尿袋中采集，避免打开导尿管和集尿袋的接口。
⑤ 不应当常规使用含消毒剂或抗菌药物的溶液进行膀胱冲洗或灌注以预防尿路感染。
⑥ 应当保持尿道口清洁,大便失禁的患者清洁后还应当进行消毒.留置导尿管期间，应当每日清洁或冲洗尿道口。患者沐浴或擦身时应当注意对导管的保护，不应当把导管浸入水中。
⑦ 长期留置导尿管患者,不宜频繁更换导尿管。若导尿管阻塞或不慎脱出时，以及留置导尿装置的无菌性和密闭性被破坏时，应当立即更换导尿管。
⑧ 患者出现尿路感染时，应当及时更换导尿管,并留取尿液进行微生物病原学检测。
每天评估留置导尿管的必要性,不需要时尽早拔除导尿管，尽可能缩短留置导尿管时间。
⑨ 对长期留置导尿管的患者，拔除导尿管时，应当训练膀胱功能。
⑩ 医护人员在维护导尿管时，要严格执行手卫生.
牢记 院感“一二三四五”
1双手——（重视手卫生）
2天——入院48小时后发生的感染为院内感染
3例—-短时间内发生3例同种同源的感染为医院感染暴发
4种—-常见的耐药菌 耐甲氧西林金黄色葡萄球（MRSA）耐万古霉素肠球菌（VRE）、多重耐药的鲍曼不动杆菌(PDR-AB）泛耐药铜绿假单胞菌（PDR-PA）、ESBLs的G—细菌
5类—小心使用5类抗菌药（头孢、加酶抑制剂、碳青霉烯、糖肽、喹诺酮类）