类风湿关节炎的心血管风险复习过程.ppt

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,类风湿关节炎的心血管风险,前 言,类风湿关节炎,(rheumatoid arthritis,，,RA),是一种导致关节功能障碍的慢性炎性疾病，病死率却明显高于普通人群。,RA,增高的病死率很大部分归因于心血管疾病,(,cardiovascular disease,，,CVD),。,近年来，越来越多的研究证明,RA,患者心血管事件发生率明显增高。,前 言,RA,患者发生冠心病的风险比普通人群增加,1.5,到,2,倍，相似于糖尿病所增加的风险强度。,心血管病事件占RA死因的42，而且发生较早，使RA患者生存期缩短515年,。,传统的心血管危险因素并不能完全解释,RA,患者心血管病变的高发情况,Avina-Zubieta JA et al,Risk of incident cardiovascular events in patients with rheumatoid arthritis:a meta-analysis of observational studies.,Ann Rheum Dis.2012 Sep;71(9):1524-9.,前 言,RA,患者发生,CVD,的风险比普通人群增加,1.5,到,2,倍，相似于糖尿病所增加的风险强度。,心血管事件,约占,RA死因的50，而且发生较早，使RA患者生存期缩短515年,。,RA,患者,CVD,危险因素,b,c,a,传统,危险,因素,动脉,粥样,硬化,治疗,药物,影响,RA,患者,CVD,危险因素,运动减少,高血压,吸烟,胰岛素抵抗和糖尿病,血脂障碍,肥胖,传统危险因素,RA,患者,CVD,危险因素,吸烟不仅是心血管事件的易感因素，也是,RA,的易感因素，尤其是,RF,阳性患者。,RA,患者中高血压是普遍的，但其漏诊率及治疗不足率高，尤其是年轻,RA,患者。,RA,患者,HDL,水平降低，使总胆固醇,/HDL,胆固醇比增高，甚至可早于,RA,起病,10,年。,RA,患者,CVD,危险因素,RA,和胰岛素抵抗相关，可能由于炎症引起，与疾病活动度、炎症指标相关。,很多研究显示,RA,并不增加糖尿病患病率。,与普通人群一样，胰岛素抵抗和糖尿病均是,RA,患者独立的心血管危险因素。,RA,患者,CVD,危险因素,在,RA,患者中，肥胖患病率和普通人群相同，低,BMI,比高,BMI,有更高的心血管死亡率。,类风湿恶病质,肌肉减少和脂肪增加导致异常机体成分。,RA,慢性炎症状态可能使,BMI,完全正常，因此用,BMI,来预测心血管风险是不可信的。,RA,患者,CVD,危险因素,RA,患者常由于疾病症状如关节疼痛和僵硬以及害怕加重疾病而减少体力活动。,Metsios,等证明缺乏体力活动与,RA,的心血管风险相关。,Metsios G,S et al.Association of physical inactivity with increased cardiovascular risk in patients with rheumatoid arthritis.Eur J Cardiovasc Prev Rehabil.2009 Apr;16(2):188-94.,RA,患者,CVD,危险因素,RA,和动脉粥样硬化都被认为是炎症诱导的疾病，很多证据支持这一假设。,动脉粥样硬化斑块和炎性滑膜炎中发生类似的炎症和免疫过程,炎性指标如,CRP,不仅在健康人群同样也在,RA,患者中预测,CVD,炎症在动脉粥样硬化的所有阶段均发挥了重要作用，且和传统,CV,危险因素有协同作用。,van den Oever IA et al.Management of cardiovascular risk in patients with rheumatoid arthritis:evidence and expert opinion.Ther Adv Musculoskelet Dis.2013 Aug;5(4):166-81.,RA,患者,CVD,危险因素,内皮功能障碍（,e,ndothelial dysfunction,ECD,）是启动动脉粥样硬化的关键。,用超声仪测量,血流调节的血管舒张,，在没有临床,CVD,或是传统心血管危险因素的,RA,患者中证实存在,ECD,，并与,LDL,及,CRP,相关。,Vaudo G,et al.Endothelial dysfunction in young patients with rheumatoid arthritis and low disease activity.Ann Rheum Dis.2004,63:31-35.,RA,患者,CVD,危险因素,分泌型神经磷脂酶（,sMase,）被认为在动脉粥样硬化的形成过程中起了重要作用，而细胞因子如,TNF-,、,IL-1,及,IFN-,能增加分泌型,sMase,的分泌和活性。,神经酰胺能干扰血管内皮细胞,NO,的合成以及降低,NO,的生物活性，损害血管舒张功能。,神经酰胺还可引起很强的血管收缩作用，随后出现细胞黏附和局部出血。,RA,患者,CVD,危险因素,分泌型,sMase,尚参与内皮下脂质积聚过程,与,LDL,结合，最终导致,LDL,的聚集。,能增加巨噬细胞对,LDL,的摄取、降解和胆固醇酯化，炎症一旦持续，分泌型,sMase,就可以促进脂质在内膜下不断聚集，粥样斑块逐渐形成。,联系动脉粥样硬化和,RA,的另一个因素是共同的遗传背景。,典型例子是,RA,的易感基因,HLA-DRB1,是,CV,病死率相关基因。,HLA-DRB1,与心肌梗死和各种形式非,RA,相关心脏疾病增加的风险相关。,RA,患者,CVD,危险因素,Rodrguez-Rodrguez L et al.Genetic markers of cardiovascular disease in rheumatoid arthritis.Mediators Inflamm.2012;2012:574817.,RA,患者,CVD,危险因素,RA,治疗药物也可能是,RA,患者,CVD,危险因素。,糖皮质激素,非甾体抗炎药（,NSAIDs,）,改善病情抗风湿药（,DMARDs,）,生物制剂,RA,患者,CVD,危险因素,糖皮质激素抗炎作用的益处能提高活动度，伴随增加,CV,风险因素和恶化心脏疾病的副作用。,高剂量皮质激素（,7.5mg/d,泼尼松）治疗的患者,CVD,风险是不接受皮质激素治疗患者的,2,倍。,低剂量糖皮质激素治疗急性炎症性疾病可能好处大于坏处，但这需要更进一步的研究。,Davis 3rd JM et al.Glucocorticoids and cardiovascular events in rheumatoid arthritis:a population-based cohort study.,Arthritis Rheum.2007 Mar;56(3):820-30.,RA,患者,CVD,危险因素,众所周知，,NSAIDs,也包括环氧化酶,2,抑制剂增加高血压和心肌梗死风险。,不同,NSAIDs,对,CV,风险有不同影响，萘普生相较于其他,NSAIDs,影响较小。,一项研究显示在炎症多关节炎患者中,NSAIDs,对,CV,病死率没有负性影响。,Trelle S et al.Cardiovascular safety of non-steroidal anti-inflammatory drugs:network meta-analysis.BMJ.2011 Jan 11;342:c7086.,Goodson NJ et al.Non-steroidal anti-inflammatory drug use does not appear to be associated with increased cardiovascular mortality in patients with inflammatory polyarthritis:results from a primary care based inception cohort of patients.,Ann Rheum Dis.2009 Mar;68(3):367-72.,RA,患者,CVD,危险因素,甲氨蝶呤（,MTX,）显示能减少,RA,所有原因的,CV,发病率和病死率，具有心脏保护特点。,一项最近的,meta,分析发现甲氨蝶呤的应用减少了,21%,的,CV,事件。,其他,DMARDs,作用于,CV,发病率和死亡率的证据非常缺乏。,羟氯喹的应用与改善脂质特征而降低,DM,发生风险相关，发挥抗动脉粥样硬化作用。,来氟米特和环孢素能引起高血压。,Micha R et al.Systematic review and meta-analysis of methotrexate use and risk of cardiovascular disease.Am J Cardiol.2011 Nov 1;108(9):1362-70.,RA,患者,CVD,危险因素,RA,患者肿瘤坏死因子（,TNF,）拮抗剂的使用能减少所有心脏疾病事件的风险。,TNF,拮抗剂可能改善一些,CV,风险因素如胰岛素抵抗、,HLD,组分和内皮功能。,托珠单抗尽管增加总胆固醇和,LDL,胆固醇，但同时改善内皮功能，尚无相关证据显示其对,CV,终点的影响。,Barnabe C et al.Systematic review and meta-analysis:anti-tumor necrosis factor therapy and cardiovascular events in rheumatoid arthritis.Arthritis Care Res(Hoboken).2011 Apr;63(4):522-9.,Singh JA et al.Tocilizumab for rheumatoid arthritis:a Cochrane systematic review.,J Rheumatol.2011 Jan;38(1):10-20.,RA患者CVD的,处理,控制疾病活动度,改善体力活动,减少糖尿病、,肥胖、高血压,降低,CVD,风险,RA患者CVD的,处理,来氟米特和环孢素,A,不作为有高血压和,CV,风险增高的,RA,患者的首选,DMARDs,。,糖皮质激素尽可能使用最小剂量。,肾功能异常、高血压、心力衰竭和高,CV,风险的,RA,患者尽量避免使用,NSAIDs,。,RA患者CVD的,处理,生活方式调整,戒烟和运动,评估,CV,风险特征,至少包括血压和血脂以及一些容易得到的资料如年龄、性别、早发,CVD,的家族史等,借助评分工具如,Framingham,和,SCORE,RA患者CVD的,处理,EULRA,推荐使用常规风险评估工具评估特定,RA,患者,CV,风险时乘以,1.5,的系数。,符合下列三项中任两项,病程大于,10,年,RF,或抗,CCP,抗体阳性,存在明确的关节外症状,Peters MJ,et al.EULAR evidence-based recommendations for cardiovascular risk management in patients with rheumatoid arthritis and other forms of inflammatory arthritis.,Ann Rheum Dis.2010 Feb;69(2):325-31.,RA患者CVD的,处理,控制血压和血脂，推荐使用他汀类和,ACEI,或,ARB,。,他汀类和,ACEI,或,ARB,有潜在的抗炎特点可能使其在,RA,患者中的作用更明显。,Peters MJ,et al.EULAR evidence-based recommendations for cardiovascular risk management in patients with rheumatoid arthritis and other forms of inflammatory arthritis.,Ann Rheum Dis.2010 Feb;69(2):325-31.,小 结,RA,患者更容易发生,CVD,，因此紧密的疾病控制以及,CV,风险管理是必需的。,生活方式干预、他汀类和降压药对于风湿病患者是否有效或者疗效更好。,糖皮质激素、,NSAIDs,和其他,RA,常规药物对,CV,风险作用是一过性还是明确的。,Thank you for your attention!,此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢,