某某县中医院护理工作质量标准.doc

某某县中医院护理工作质量标准

北川羌族自治县中医院
护
理
工
作
质
量
标
准

护理部
2013年2月 修订

护理工作质量标准
组织管理工作标准
1. 护理部工作标准
2. 护理管理委员会各小组工作标准
护理行政人员工作质量标准
1护理部总护士长工作标准
2病区护士长工作标准
护理技术职称工作质量标准
1副主任护师工作质量标准
2主管护师工作质量标准
3护师工作质量标准
4护士工作质量标准
各项护理管理质量标准：
1产房护理质量标准
2产科护理质量标准
3急诊室（科）护理质量标准
5门诊护理质量标准
6注射室护理质量标准
7手术室护理质量标准
9内窥镜护理质量标准
10换药室管理标准
11房管理质量标准
12础护理标准
13危重症护理质量标准
14区抢救室管理标准
15疗室管理标准
16救车管理标准
17置管道（引流袋/瓶）护理质量标准
18消毒隔离标准
19护理文件书写标准

护理人员工作质量标准
一、组织管理工作标准
（一）护理部工作标准
1按时完成医院及护理部工作计划。
2严格执行“护士条例”，执行医院的各项规定，完成医院布置的各项任务。
3密切及医院各行政部门（处室）的关系和沟通，协调合作。
4不断完善内部管理机制和制度，规范护理管理。
5保持及下属各科室的联系，支持和帮助各科室开展工作和解决实际问题及困难。
6坚持护理质量持续改进，组织有关人员进行存在问题的调研，制定改进措施，促进护理质量的提高。
7定期召开各种类型的护理工作会议，每年召开全院护士大会1-2次。
8组织全体护理人员的业务培训和考核，每年理论考核1-2次，技能考试按护理部的相关规定执行。
9做好护理人员的录用、晋升的推荐和审核等工作。
10执行奖惩制度，及时表彰工作成绩突出的优秀护理人员；对违纪人员进行教育和惩处。
（二） 护理管理委员会各小组工作标准
1按照护理管理委员会分工履行各质量管理小组的职责。
2实行各专科护理质量的全程监控和改进。
3定期进行护理质量的检查和考评。
4针对存在问题进行调查和分析，找出主要原因，制定改进措施，落实整改。
5完成工作计划达90%以上。
6保持各项护理质量达标率85%以上。
二、护理行政人员工作质量标准
（一）护理部总护士长工作标准
1. 工作计划
年有计划及总结；季、月有工作重点及小结。年度计划完成率达85％以上。
2. 行政管理
1) 参加上级部门及医院召开的各种会议。
2) 组织本部门的行政、政治、组织生活等各种会议和学习。
3) 每周召开护士长参加的部务会，小结上周工作，布置本周任务。
4) 每季度对全院护理人员进行职业道德、服务态度、安全意识、护理质量等方面的教育和讲评。
5) 每季度护理查房1次。
6) 每月下科室进行行政查房1次。
7) 对护士长工作进行考核及讲评。
8) 特殊、重大、疑难病人的抢救组织及指导工作。
3. 培训及质量管理
1) 完成护理各种业务培训及考核。
2) 按要求督促各级完成全院护理质量考评；
3) 每季度组织全院护理质量大检查和质量讲评；
4) 全院护理质量的各项指标达到相关等级医院的规定。
5) 不发生护理等级事故及重大护理纠纷。
4. 教学及科研管理
1) 每季度分别召开教学和科研有关会议1次；
2) 每年担任全院护理学术讲座不少于2次；
3) 应达到继续护理教育规定的相应职称的学分；5年规划中参及1项护理科研，每年有1篇以上的护理学术论文在国家核心期刊上发表。
（二）病区护士长工作标准
1. 工作计划
年有计划及总结；季、月有工作安排及小结。年度计划完成率达90％以上。
2. 护理管理
1) 参加护理部组织的护理管理工作，包括夜巡查房、质控检查、训练考核等。
2) 准时参加医院及护理部组织的各种会议。
3) 每月按时完成护士长手册规定的各项工作任务及相关记录。
4) 遵守医院及护理部各项规定、制度及排班要求；每月召开护士会议1次，传达护理部工作安排，进行护理工作讲评。
5) 每月参加科主任查房1次。
6) 每月召开工休座谈会一次，征求病人意见。
7) 各种护理资料登记本记录及时、客观及完整。
3. 业务培训
1) 按护理部业务培训要求，制定本病区业务培训计划，并组织护士培训及考核。
2) 病区护士参考率达 100％（除免考外），合格率达90％。
3) 参加护理部组织的学术讲座（特殊情况除外）。
4) 每月组织专科业务讲课1次，并记录讲课内容、时间、人数。
4. 护理质量
1) 各项护理质量指标须达到等级医院规定的标准。
2) 护理质量自控按规定有检查、有记录，每月有小结。
3) 护理缺陷、事故有讨论及预防记录，每月有小结。
4) 有压疮的评估、报告；坠床/跌倒的评估、报告；输液/输血反应报告制度的落实。
5) 认真执行安全管理，确保本科护理工作安全，不发生护理事故。
5教学、科研
1) 对实习学生、专科进修护士及本科新护士有带教计划。
2) 每月组织教学查房1次。
3) 每月组织 1次教学小讲课，带教工作满意率＞90％。
4) 年度内护师完成护理论文一篇，主管护理师以上完成护理论文1-2篇。
5) 护士年度内应达到继续护理教育规定的学分。
5. 护士长各类资料记录本记录完整并按照护理部的要求。
三、护理技术职称工作质量标准
（一）副主任护师工作质量标准
1掌握本专业基础理论，具有系统的护理专业知识。
2护理工作经验丰富，能指导和独立解决本科疑难重症病员的护理问题。
3组织指导全院或本科护理查房、护理会诊、护理病例讨论 和业务学习，并有记录。
4能胜任高、中级护理专业的临床教学工作，带教质量高，效果好。
5掌握一门外语，了解国内外护理发展动向，引进先进护理技术，发展护理学科。
6能组织院内学术活动，指导完成护理科研项目，撰写较高水平的护理论文，对护理论文、技术革新和科研成果能进行鉴定。
7能对护理不良事件提出技术鉴定意见及整改措施。
（二）主管护师工作质量标准
1掌握基础护理、专科护理理论及技术操作，具有较系统的护理专业知识。
2护理经验较丰富，能熟练运用护理程序对病员进行护理，指导和完成本科为重病员的护理计划，能解决危重病员护理中较为疑难的护理问题。
3能组织指导本科的护理查房、护理会诊、护理病例讨论和业务学习，并有记录。
4能负责临床教学和大中专护生的临床实习带教，效果好。
5、熟悉一门外语，了解国内护理发展动态，能知道开展新业务、新技术。
6能总结护理经验，并撰写一定水平的护理论文。
7能分析护理不良事件的原因，并提出鉴定意见和防范措施。
（三）护师工作质量标准
1掌握基础护理、专科护理理论及技术操作，熟悉护理专业知识。
2能熟练运用护理程序对病员进行护理，独立完成危重病员的护理和制定护理计划，能熟练地配合医师抢救危重病员，及时、准确书写护理记录。
3主持并参加本科室的护理查房和业务学习。
4对病员进行健康指导和康复指导。
5能胜任护生的临床实习带教工作。
6能借助字典，阅读一门外文护理资料，学习护理新业务、新技术并用于临床。
7能总结护理经验和撰写护理论文。
8能对护理差错事故进行分析，提出防范措施。
（四）护士工作质量标准
1、掌握“三基”和本专科护理操作技术。
2、能独立完成晨（晚）间护理，在护师指导下，完成危重病员的护理。
3、能独立完成各岗位护理工作，准确及时地执行医嘱，无严重差错及事故发生。
4、及时观察和记录危重病员的病情变化，配合医师完成抢救工作。
5、对病员进行健康教育和康复指导。
6、熟悉各种检验标本的采集方法和临床意义。
四、各护理部门管理质量标准
（一）产房护理质量标准
1. 工作制度健全，岗位职责明确。
2. 室内布局规范，洁污界限清楚，通道合理。各项监测符合要求。
3. 产床性能良好、安全，床铺整洁。
4. 抢救物品齐全，完好率100%。
5. 助产士掌握分娩并发症应急处理措施和急救药物的基本知识。
6. 助产士掌握产妇的基本情况和产程观察要点。
7. 详细记录新生儿身体情况和向父母交待清楚。
8. 有母婴安全保护措施。
9. 早吸吮达100%。
10. 健康教育覆盖率达100%。
（二） 产科护理质量标准
1. 护理人员仪表端庄，态度和蔼，言举文明。
2. 工作制度健全，岗位职责明确。
3. 病区环境安静、整洁、舒适，无臭味。
4. 护理人员严格执行查对制度，交接班制度和操作规程。
5. 病区各种标识清楚，有警示牌。
6. 安全通道畅通，有应急灯。
7. 生活设施齐全，方便，安全。有温磬病房。
8. 健康教育覆盖率达100%。
9. 有母婴安全保护措施。
10. 产妇掌握母乳喂养基本知识和新生儿护理知识及技能。
（三） 急诊室（科）护理质量标准
1. 护理人员仪表端庄，态度和蔼，言举文明。
2. 工作制度健全，岗位职责明确。
3. 各工作间布局合理，环境清洁、安静有序。
4. 各种仪器设备齐全、性能良好，抢救仪器完好率100%。
5. 各种抢救物品标识醒目，数量齐全，固定放置，班班交接，并有登记。
6. 绿色通道畅通。危险地段或区域有警示牌。
7. 各诊床整洁，有备用床。
8. 分诊合理，有登记。
9. 急重症者入院有护士陪送。
10. 留观病人有交接班和落实基础护理。
11. 抢救病人各种记录完整。
12. 护士掌握各种抢救仪器的使用方法，掌握各种急症抢救程序，有抢救流程图。
13. 护士掌握各种抢救药物的使用和不良反应。
14. 护士掌握突发意外事件和大批量病人急诊时的报告程序和应急处理措施。
（四） 门诊护理质量标准
1. 护理人员仪表端庄，态度和蔼，言举文明。
2. 工作制度健全，岗位职责明确。
3. 各诊室和工作间布局合理，环境清洁、安静。
4. 诊室秩序良好，做到一医一患，老弱残、重症优先。
5. 进行卫生宣教，妇产科按“爱婴医院”要求。
6. 抢救物品完好率100%。
7. 护士熟悉本专业常见急症的基本知识和应急处理措施。
8. 护士掌握急救药物的使用和不良反应及处理。
（五） 注射室护理质量标准
1. 护理人员仪表端庄，态度和蔼，言举文明。
2. 工作制度健全，岗位职责明确。
3. 工作环境整洁、安静、秩序好。
4. 诊床、坐椅干净、整齐。
5. 有卫生宣教，电话随访，并有记录。
6. 治疗室布局合理，物品摆放规范，符合要求。
7. 抢救物品完好率100%。
8. 护士严格执行无菌技术操作规程和“三查七对”。
9. 正确执行医嘱。
10. 治疗过程严密观察病情，及时处理紧急事件。
11. 护士掌握药物过敏反应的处理程序和措施。
12. 护士各种护理操作技术熟练。
（六） 内窥镜护理质量标准
1. 护理人员仪表端庄，态度和蔼，言举文明。
2. 工作制度健全，岗位职责明确。
3. 室内布局规范，污洁分开。
4. 各种物品分类放置，标识清楚。
5. 环境清洁、安静、秩序良好。
6. 护士严格执行技术操作规程和“三查七对”。
7. 护士在诊疗过程观察病情严密，配合医生默契。
8. 护士掌握病人的异常反应和应急处理措施。
9. 抢救物品完好率100%。
10. 健康教育覆盖率100%。
11. 各种诊疗器械清洁消毒灭均符合要求，流程合理。
（七） 手术室护理质量标准
1. 护理人员仪表端庄，态度和蔼，言举文明。
2. 工作制度健全，岗位职责明确。
3. 环境整洁、安静，空气、物体表面细菌监测符合要求，有记录。
4. 各室、手术间物品定位放置合理，标识醒目。
5. 隔离手术间标识明显，设置规范，术后用物处置合理，符合要求。
6. 护士严格执行查对制度、交接班制度和操作规程。
7. 护士掌握手术病人的基本情况和手术名称及病情。
8. 摆放病人手术体位正确，术中严密观察病情，发现异常处理及时。
9. 护士掌握各种手术配合技能，操作熟练规范。
10. 做好术后访视，择期手术访视率≥70%，有记录。
（八） 换药室管理标准
1. 室内布局合理，设施齐全，各种物品摆放整齐，符合要求。
2. 严格区分三区界限。
3. 有专人管理，非工作人员不得进入换药室。
4. 室内环境清洁、整齐、安静。
5. 室内空气、物体表面细菌监测符合要求，有登记。
6. 无菌柜、操作台标志醒目，物品齐全，分类放置，使用符合要求。
7. 医疗废弃物处理及时，符合规定。
（九）病房管理质量标准
1. 护理人员仪表端庄，态度和蔼，言举文明。
2. 工作制度健全，岗位职责明确。
3. 病床及护士比例为1：0.4。
4. 病区环境安静、整洁、舒适，无臭味。
5. 护理人员严格执行查对制度，交接班制度和操作规程。
6. 病区各种标识清楚，有警示牌。
7. 安全通道畅通，有应急灯。
8. 病区生活设施齐全，方便，安全。
（十）基础护理标准
1. 病人床单位清洁、整齐，舒适。
2. 基础护理措施实施率达100%。
3. 护理人员对所主管的病人做到“八知道”。
4. 口服药物由护士发到口。
5. 烦躁病人有安全防范措施。
6. 无护理并发症和意外损伤。
7. 各种治疗和护理及时，能满足病人的需求。
8. 各种留置管道护理符合要求。
9. 健康教育覆盖率达100%。
（十一）危重症护理质量标准
1. 病人床单位清洁、整齐，舒适。
2. 病人体位舒适、合理、符合护理要求。
3. 病人口腔、头发、皮肤、指甲、会阴清洁，无异味。
4. 危重病人集中在抢救室或监护室进行管理，有病危标识。
5. 基础护理措施实施率达100%。
6. 护理人员对所主管的病人做到“八知道”。
7. 有床头交接班。
8. 烦躁病人或意识不清的病人有安全防范措施。
9. 落实预防并发症的护理措施，并有记录，压疮发生率0（不可逆性除外）。
10. 各种治疗和护理及时，符合病情需要和医嘱要求。
11. 各种留置管道护理符合要求。
12. 制定和落实护理计划，护理记录详细，突出重点。
13. 健康教育覆盖率达100%。
（十二）病区抢救室管理标准
1. 抢救室布局、设施合理，各种抢救器材齐全，性能良好，能正常运转。
2. 各种连接管道清洁、通畅。
3. 抢救车物品齐全，班班交接，有登记。抢救物品完好率100%。
4. 室内空气清新，温、湿度适宜。环境安静，秩序好。
5. 室内空气、物体表面定期消毒，符合要求，有登记。
6. 病人床单位整洁，两张床之间有隔帘。。
7. 护士严格执行查对制度、交接班制度。
8. 护士掌握急救技术、急救药物的使用方法和应急处理措施。
9. 护士长每天检查抢救室。
（十三）治疗室管理标准
1. 各种物品摆放整齐，合理，符合要求。
2. 室内空气、物体表面细菌监测符合要求，并有记录。
3. 无菌柜、药柜、操作台标识明显，柜内物品放置整齐、规范。
4. 治疗台无杂物，治疗辅助用具放置合理、整齐。
5. 室内无医疗废弃物。
6. 治疗车、治疗盘清洁，有消毒。
7. 无过期药品和物品。
8. 非工作人员不得进入治疗室。
（十四）抢救车管理标准
1. 抢救车清洁，好用，推动灵活，无故障。
2. 抢救物品齐全，实行封条管理，设立抢救物品登记本，有交接班和检查记录。
3. 抢救车内物品放置位置相对固定，标识清楚。
4. 各种物品基数符合规定。
5. 无过期、变质、标识不清的药品和物品。
6. 每月清点整理抢救车一次。
（十五）留置管道（引流袋/瓶）护理质量标准
1. 各种管道通畅，固定合理。
2. 各种管道清洁，按规定时限更换。
3. 各种管道标识清楚，符合要求。
4. 护士掌握各种管道护理要求和注意事项。
（十六）消毒隔离标准
1. 各类环境消毒灭菌效果及监测达到规定的要求。
2. 空气消毒符合消毒隔离规定，达标率100%，有记录。
3. 物体表面消毒符合消毒隔离规定，达标率100%，有记录。
4. 各种器械消毒灭菌、监测符合规范，达标率100%，有记录。
5. 对存在问题及时整改，争取规定时限内达标。
6. 护士掌握各类环境、物品灭菌消毒的基本知识，熟悉达标要求。
7. 护士掌握常用化学消毒剂的使用方法，熟悉各种隔离标识牌的使用。
8. 感染病人及非感染病人分开安置，特殊感染病人单独安置。标识清楚。
9. 感染病人及用物严格采取相应的消毒隔离措施处理。
10. 各种扫把、地拖有标识区分使用，符合要求。
11. 做好医务人员防护。
12. 废弃物管理
1) 废弃物分类装袋；按照要求进行处理。
2) 医疗废弃物按要求装袋集中回收处理。
3) 锐利性医疗废弃物应放置锐器盒内。
4) 病号服换下应放置在污物袋内集中送洗。
5) 各种检查标本按规定进行消毒隔离处理。
（十七）护理文件书写标准
1. 内容客观、真实、准确、及时、完整。
2. 文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确，无错别字。
3. 不得采用刮、粘、涂等方法修改错误。
4. 楣栏填写不漏项，签名、时间准确。
5. 使用医学术语。
6. 危重记录和抢救记录时间具体到分钟。
7. 各种记录按规定时间完成。

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