围术期输液专题知识讲座.pptx

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,围术期输液,彭章龙,上海第二医科大学从属瑞金医院麻醉科,围术期输液专题知识讲座,第1页,输液基础知识,围术期输液专题知识讲座,第2页,人体水分分布百分比,围术期输液专题知识讲座,第3页,体液总量和分布,(成人),围术期输液专题知识讲座,第4页,体液总量和分布,新生儿 1岁 210岁 成人,体液总量 80 70 65 60,细胞内液 35 40 40 40,细胞外液,组织间液 40 25 20 15,血浆 5 5 5 5,围术期输液专题知识讲座,第5页,ECF分类,围术期输液专题知识讲座,第6页,间隙概念,第一间隙,组织间液,在毛细胞血管壁侧相互交换，处于动态平衡,功效性ECF,第二间隙,血容量,第三间隙,损伤或炎症区域ECF,内脏血管扩张淤血,体液淤滞于体腔内,非功效性ECF，不再与一、二间隙有直接联络,围术期输液专题知识讲座,第7页,体液组成,ICF,溶质(mmol/L),ECF,溶质(mmol/L),Na,+,10,K,+,150,Mg,2+,40,HPO,4,2-,SO,4,2-,150,HCO,3,-,45,Pro,-,5,Na,+,140 Cl,-,114,K,+,4 HCO,3,-,30,水占体重40%,水占体重20%,围术期输液专题知识讲座,第8页,不一样部位体液电解质浓度(mmol/L),阳,离,子,电解质,血浆,组织间液,细胞内(,骨髂肌,),Na,+,142,145,10,K,+,4,4.1,159,Mg,2+,1,1,40,Ca,2+,2.5,2.4,1,总计,149.5,152.5,209,阴,离,子,Cl,-,104,117,3,HCO,3,-,24,27.1,7,Pr,-,14,0.1,45,其它,7.5,8.4,154,总计,149.5,152.5,209,围术期输液专题知识讲座,第9页,机体对水、电解质调整,肾脏,血浆渗透压,渗透压感受器兴奋,ADH释放,抗利尿作用,ANP,低血压、低血容量,压力感受器兴奋,AG,口渴,饮水,ANP,细胞外液渗透压降低,循环血容量恢复正常,醛固酮,保钠利尿,抑制作用,抑制作用,围术期输液专题知识讲座,第10页,肾素-血管担心素-醛固酮系统(RAAS),AG原,AG,AG,AG,肾上腺髓质释放肾上腺素,轻微缩血管,较强缩血管,刺激中枢产生渴感、ADH,、交感兴奋,远曲小管和集合管对水重吸收增加,尿量降低,肾上腺皮质球状带兴奋和分泌醛固酮,调整远曲小管和集合管上皮细胞钠、钾转动。刺激近球小管保钠排钾,作用与AG 类似，但不占主导作用,肾素,AG转换酶,氨基肽酶,围术期输液专题知识讲座,第11页,麻醉手术对内分泌系统影响,麻醉药品,麻醉方法,病人精神状态,手术刺激,低温,缺氧及二氧化碳蓄积,循环容量不足,围术期输液专题知识讲座,第12页,液体动力学,围术期输液专题知识讲座,第13页,液体动力学理论提出,液体治疗中迷惑,液体动力学理论,难以准确测定血容量,不能准确评定组织灌注,不能准确判断液体过负荷,不能准确判断低血容量,正确液体输注速率,围术期输液专题知识讲座,第14页,静态液体动力学模型,Starling law,生理间隙容积,液体分布特点,静态地预计血浆容量扩张,围术期输液专题知识讲座,第15页,液体静态动力学,H,y,d,r,o,s,t,a,t,i,c,p,r,e,s,s,u,r,e,(,m,m,H,g,),Capillary,Interstitial space,Arteriole,Venule,P1,35,25,15,Drainage by the lymphatic system,P1=hydrostatic pressure at the proximal end of the capillary,P2=hydrostatic pressure at the distal end of the capillary,Starling机制,围术期输液专题知识讲座,第16页,体液在血管内外移动,体液在血管内外移动是由静水压和胶体渗透压相互作用结果,晶体渗透压(278.39mOsm/kg),胶体渗透压(1.61mOsm/kg，25mmHg),围术期输液专题知识讲座,第17页,Starling定律,Q=KA(p,c,-p,i,)+(J,I,-J,c,Q为液体滤过系数,K为毛细血管膜面积,p,c,为毛细血管静水压 p,i,为间质静水压,白蛋白反射系数,J,I,为间质胶体膨胀压 J,c,毛细血管胶体膨胀压,围术期输液专题知识讲座,第18页,血浆容量扩充计算公式,PVE=输液量 (PV/V,D,),PVE为血浆扩充量,PV为血浆容量,V,D,为液体分布容积,它是假设在体液容量固定条件下产生,围术期输液专题知识讲座,第19页,静态补液计算实例,70kg病人要扩充500ml血浆，需输5%GS、0.9%NS 或平衡液多少？,5%GS V,D,为全身液体容量,V,D,=60%70=42L 则输液量=50042/3.5=6000,0.9%NS或平衡液 V,D,为细胞外液,V,D,=20%70=14L 则输液量=50014/3.5=,围术期输液专题知识讲座,第20页,静态动力学缺点,液体进入液体间隙后它不可能是固定，除了血管本身顺应性外，液体还要进行交换、排泄，所以静止地分析液体治疗效果是不完全,围术期输液专题知识讲座,第21页,动态分析液体动力学,经过物质平衡规律分析容量改变,因为血红蛋白、红细胞量没有改变，所以，能够经过测定输液前后血红蛋白、红细胞量来分析血管内容量、血管外容量改变及它们转移情况,测定开始血容量(BV,0,)，以后各时点血容量,BV,n,=BV,0,B-Hb,0,/B-Hb,n,血管外净转移量(EVV)=PV,0,+IV-(PV,n,+UV),IV输液量，UV为尿量,容量扩张效力(VEE)=(BVn-BV,0,)/IV,血管扩张或收缩指标=IV (BV,n,BV,0,)-UV,围术期输液专题知识讲座,第22页,液体动力学模型,1997年由Lars Stahle建立类似于药代动力学一、二室模型,年Drobin 建立液三室模型，为分析高渗、低渗液体动力学提供方法,与传统药代动力学模型不完全一致。药品伴随溶剂进入体液，有一定结合部位，所以分布和目标容量是固定,围术期输液专题知识讲座,第23页,液体和药品代动力学异同,相同点：,它们输入后都有分布、排泄过程,一样有房室模型，有些数学方法也相同,都有一固定靶容量（分布容积),不一样点：,药品有固定结合位点，它分布不受溶剂影响，而液体输注是可膨胀，它分布空间是可变,药代动力学经过药品浓度来分析，而液体动力学经过血浆扩张量（PVE）来分析,围术期输液专题知识讲座,第24页,液体和药品代动力学异同,v,expandable portion,rigid portion,围术期输液专题知识讲座,第25页,生理靶容量,靶容量是指在病理状态下有效血容量需快速到达数值。如有效血容量低于或高于靶容量，机体必定经过神经和体液调整来维持靶容量。靶容量只能从容量动态改变中估算出来,围术期输液专题知识讲座,第26页,一室液体动力学模型,v:液体输入时，进入可膨胀液体间隙容量,V:可膨胀液体间隙靶容量,Ki:液体输入速率,Kb:液体基本消除速率,Kr:v偏离V系数,V,K,i,V,K,b,K,i,围术期输液专题知识讲座,第27页,二室液体动力学模型,K,b,K,i,V,1,v,1,V,2,V,2,K,t,v1:液体输入时，进入中央液体间隙容量,v2:外周室可膨胀液体间隙容量,V1和V2为中央和外周室液体间隙靶容量,Ki:液体输入速率,Kb:中央室液体基本消除速率,Kr:偏离V系数,Kt:两室液体间隙和靶容量调离差值系数,围术期输液专题知识讲座,第28页,二室液体动力学模型,围术期输液专题知识讲座,第29页,三室液体动力学模型,一室和二室模型仅适合于等渗或靠近等渗液体,高渗或低渗液体将有细胞内外间液体转移，则符合三室模型,围术期输液专题知识讲座,第30页,数学方法,上面三种动力学模型可经过数学方法估算出它们参数，先用微分方法解这些方程，然后应用nonlinear least-squares regression预计出各个参数最适合值，并可画出拟合曲线，这可在MATLAB软件上进行,围术期输液专题知识讲座,第31页,影响液体动力学原因,麻醉,出血,创伤,液体种类,液体输注速度,性别,围术期输液专题知识讲座,第32页,麻醉对液体动力学影响,Connolly等研究显示：,清醒状态下，输入等渗液体基本呈一室模型，扩容效应有限且短暂，很快经过尿液消除,在全身麻醉下，输入等渗液体基本呈二 室模型，扩容效应与清醒状态下类似，但液体主要是很快向外周室转运和分布，尿量降低使液体消除有限,围术期输液专题知识讲座,第33页,麻醉对液体动力学影响,Robert等研究显示：,椎管内麻醉对液体动力学影响与全身麻醉相同,蛛网膜下腔阻滞期间输注林格氏液和右旋糖酐，均基本呈二室模型,输林格氏液k,t,显著高于右旋糖酐，表明林格氏液向外周室转运、分布更多,围术期输液专题知识讲座,第34页,麻醉对液体动力学影响,麻醉诱导前靶容量较诱导后显著增大，诱导后K,r,降低，说明液体潴留中央室增加，向外周室转运、分布降低，有利于维持循环功效稳定,围术期输液专题知识讲座,第35页,麻醉对液体动力学影响,麻醉,麻醉,围术期输液专题知识讲座,第36页,失血对液体动力学影响,失血使有效血容量低于靶容量，使输入等张液体存留在血管内增加,Drobind在正常血容量、失血450ml和900ml三组病人输入等量林格氏液，出血多病人去除率降低、峰效应高，液体在血内存留时间延长,围术期输液专题知识讲座,第37页,失血对液体动力学影响,Anesthesiology,围术期输液专题知识讲座,第38页,手术、创伤对液体动力学影响,手术和创伤经过应激及内分泌路径影响液体动力学,使一室模型转变为二室模型,液体消除降低，易向外周室转运、分布,围术期输液专题知识讲座,第39页,手术、创伤对液体动力学影响,Can J Anesth 1999,围术期输液专题知识讲座,第40页,输液速度对液体动力学影响,Can J Anesth 1999,围术期输液专题知识讲座,第41页,其它原因对液体动力学影响,药品,炎症,其它,围术期输液专题知识讲座,第42页,围术期惯用液体,围术期输液专题知识讲座,第43页,惯用晶体液,Na,+,K,+,Ca,2+,Cl,-,渗透量,GS,PH,其它,0.9%NS,154,-,-,154,286,6,林格液,147,4,6,157,乳酸林格液,130,4,3,109,273,6.5,乳酸根=28,勃脉力,140,5,98,294,7.4,醋酸根=27,5%GS,-,-,-,-,253,50,4.5,5%糖盐水,154,-,-,154,360,50,4.5,复方乳酸钠葡萄糖,130,4,3,109,560,50,5,围术期输液专题知识讲座,第44页,惯用胶体液,Na,+,K,+,Ca,2+,Cl,-,PH,渗透量,胶渗压,5%白蛋白,14515,2.5,7.4,330,3235,2.5%白蛋白,14515,2,7.4,330,血定安,154,0.4,125,7.4,310,2730,海脉素,145,5,6.2,145,7.2,290,27,6%贺斯,154,-,-,154,6.0,320,34,10%贺斯,154,-,-,154,6.0,360,80,右旋糖酐40,150,150,右旋糖酐70,-,-,-,-,58,围术期输液专题知识讲座,第45页,围术期输液,围术期输液专题知识讲座,第46页,围术期输液经历改变,50年代，Moore主张严格限制输液量,60年代，Shires增加术中输液量,70年代，输晶体液和胶体液矛盾,90年代，血液保护、血液稀释,新世纪，液体代谢动力学指导输液,围术期输液专题知识讲座,第47页,术中输液目标,维持血液动力学稳定,保持组织有效灌注压,确保全身氧供和氧耗,保持内环境稳定,围术期输液专题知识讲座,第48页,术中输液,需处理问题,量,质,围术期输液专题知识讲座,第49页,术中输液量,输液总量包含,赔偿性扩容,生理需要,累计缺失,继续缺失,第三间隙缺失,围术期输液专题知识讲座,第50页,赔偿性扩容,麻醉,血管扩张、心肌抑制,血管容量增加,相对血容量不足,麻醉前或诱导同时以57ml/kg平衡液补充，个人认为胶体液应效果更加好,麻醉效应终止,血管容量恢复，心、肾功效不全病人应注意血容量过多危险,围术期输液专题知识讲座,第51页,生理需要量,4 2 1法则：,第一个10kg需4ml/kg,第二个10kg需2ml/kg,剩下kg体重需1ml/kg,生理需要量按时补充,每小时需要量,围术期输液专题知识讲座,第52页,生理需要量,实例：70kg体重病人每小时生理需要量为,410+210+150=110ml/h,另天天需能量110kcal24h=2640kcal/d,Na,+,1.5mmol/kg，K,+,11.5mmol/L,围术期输液专题知识讲座,第53页,累积缺失量,累积缺失量=,生理需要量禁食时间+术前额外缺失量和第三间隙丢失量,依据临床症状、体征和对循环功效影响评定累积缺失量,累积缺失量主要在手术前纠正,择期手术无额外丢失病人，在麻醉中补充,围术期输液专题知识讲座,第54页,继续丢失量,术中失血：及时补充，以维持正常血容量和ECF。失血量与晶体液比为134、与胶体比11。符合输血指征应输血,胸水、腹水电解质与ECF相同，蛋白质是血浆30100%。用晶胶液以21补充,术中尿液以晶体液补充,术野和呼吸蒸发丢失为纯水用晶体液补充,COP1517mmHg，需补充胶体,围术期输液专题知识讲座,第55页,输血指征,美国NIH推荐Hb100g/L 无须考虑输血,Hb 45L)，常引发有意义组织水肿,围术期输液专题知识讲座,第68页,输液是否适当指标,血液动力学稳定：HR、BP、CVP,氧供需平衡：DO,2,=QCaO,2,10,DO,2,600ml/min/m,2,内脏灌注良好：尿量50ml/h,pHi7.32,其它：呼吸系统、临症状、体征等,围术期输液专题知识讲座,第69页,麻醉前大容量快速扩容后液体快速向周围室转移,血容量扩张量小且维持时间短，而麻醉后大容量快速扩容血容量扩张量大且维持时间长，去除慢，所以我们认为麻醉后扩容效率高,。,围术期输液专题知识讲座,第70页,Thanks Everybody,围术期输液专题知识讲座,第71页,