心源性休克诊治思路与进展PPT课件.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,P,o,w,e,r,B,a,r,中国专业,PPT,设计交流论坛,心源性休克（,CS,）,是血压下降？,由多种原因引起的,以,有效循环血容量减少,、,组织灌注不足、,细胞代谢紊乱和功能受损,为主要病理生理改变的综合征,一 休克概念及内涵,2,维持有效循环血量：三个重要因素,3,休克发生的共同基础：有效循环血量减少,休克始动环节,4,二 心源性休克定义（广义,/,狭义）,心脏泵血功能衰竭,心输出量下降,导致有效循环血量明显下降,组织器官灌注急剧减少,组织缺氧及器官功能障碍,5,临床表现,重要体征,有创参数,神志淡漠,皮肤苍白,/,紫绀,四肢冰冷,大汗淋漓,脉搏细数,尿量减少,（,0.5ml/kg.h;20-30ml/h,）,LAC,增高,血压下降,（,SBP,80-90mmHg,；,MAP,下降,30mmHg,；,SBP,60mmHg/30%,PP,20mmHg,）持续,30min,以上,心率增快,CI,1.8/2.2L/min,PCWP,18mmHg,肺淤血,三 心源性休克诊断标准（,3,低,1,高）,低灌注,低血压,低心排，高左室舒张末压,6,四 心源性休克病因,心包填塞,AMI 70-75%,应激性心肌病,恶性心律失常,爆发心肌炎,CS,病因,心脏外科术后,CHF,失代偿,APE,；,SIE,；,RHF,；,AAD,；心脏移植,7,针对病因治疗,源头,维持血流动力学稳定,关键,维持内环境稳定,基础,保护重要脏器功能,重点,五 心源性休克治疗,8,（一）,1.AMI,合并,CS,病因分布规律,梗死面积大于,40%,合并机械并发症,合并右室心肌梗死,9,10,11,2.AMI,合并,CS,的机制,11,3.1,维持血流动力学稳定,适当补充血容量,血管活性药物与正性肌力药物,循环辅助措施,维持心电活动稳定,血流动力学监测,3.2,维持内环境稳定,纠正电解质紊乱,纠正酸碱失衡,血气分析、,LAC,水平,3.AMI,合并,CS,的治疗措施,12,13,3.3,重要器官功能保护,脑（亚低温）,呼吸衰竭（,机械通气支持,）,肾衰竭（,CRRT,）,保肝、护胃,肠道功能,凝血功能,3.4,病因（再灌注）治疗,介入治疗,静脉溶栓治疗,CABG,术后二级预防药物治疗,13,3.1.1,适当补充血容量,（,1,）原因,20%AMI,伴呕吐、汗出、进食少，使用利尿剂，易合并低血容量,CO,、,CI,下降，使血容量轻度超负荷有利于增加心排（,PCWP,18mmHg,）,合并右室心梗患者,（,2,）液体选择使用要点,0.9%NS,、林格、,5%GS,24h,总量,1500-2000ml,补液速度,60-80ml/h,监测颈静脉、肺部啰音、,CI,、,PCWP,血氧、血压、心率、,BNP,、尿量,14,3.1.2 A,缩血管正性肌力药物,（,1,）作用机制,兴奋,1,正性肌力和,受体收缩外周血管,兴奋多巴胺受体（小于,2ug/kg.min,）,（,2,）剂量,Kgx3+NS,至,50ml,紧急时,20mg iv,，起始剂量,2-4ug/kg.min,以,5-10,g/kg/min,速度静滴,10-Dmax 20ug/kg.min,（大剂量）,大于,10ug/kg.min,时外周阻力增加为主，扩张肾动脉作用消失,1.,多巴胺（,Dopamine 20mg:2ml,）,15,（,1,）作用机制,兴奋,受体收缩外周血管，对,1,受体作用较弱,（,2,）剂量,阿拉明,10mg+NS 9ml,取,1ml iv,DA,升压作用欠佳，可合用阿拉明，按,2,1,（,D,A,）比例混合用药,2.,间羟胺（阿拉明，,Aramine,）,16,（,1,）作用机制,兴奋,受体收缩外周血管和轻微,1,正性肌力，,2,几乎无作用,外周阻力减低性休克者,多巴胺大于,20ug/kg.min,仍不能维持血压时选择,（,2,）剂量,kgx0.3+NS,至,50ml,，速度,mlx0.1,常用剂量,0.01-0.5ug/kg.min,中心静脉泵入,0.1ug/kg.min,小剂量,大于,1g/kg.min,，心脏副作用明显,3.,去甲肾上腺素,(Norepinephrine 2mg:1ml),17,（,1,）作用机制,较强兴奋,1,正性肌力和,受体收缩外周血管,扩张骨骼肌小动脉：小剂量兴奋,2,，舒张压降低,（,2,）剂量,kgx0.15+NS,至,50ml,，速度,mlx0.05,常用剂量,0.01-0.2ug/kg.min,中心静脉泵入,严重休克，无,LVAD,支持，,0.5g/kg.min,严重过敏性休克达到,1g/kg.min,4.,肾上腺素,18,3.1.2 B,扩血管正性肌力药物,（,1,）作用机制,在心肌细胞,受体介导变力作用和兴奋,1,受体产生变时和变力作用，增加心率和心肌收缩力,在外周血管中，刺激,1,和,2,受体作用相抵，外周血管阻力调节弱,（,2,）剂量,Kgx3+NS,至,50ml,以,2-5,g/kg/min,速度开始，渐增至,5-10,g/kg/min,，视病情调整剂量和速度。,Dmax 20ug/kg.min,1.,多巴酚酊胺,(Dobutamine 20mg:2ml),19,（,1,）作用机制,抑制,PDE-3,，提高,cAMP,浓度，,Ca,增加，正性肌力,-blocker,治疗的,CHF,失代偿者,右心功能不全首选,心衰伴洋地黄中毒,各种原因肺动脉压增高者,应用适量利尿剂和血管扩张剂无效时使用,（,2,）剂量,15mg+NS,至,50ml,5-10min,静脉注射,25-75ug/kg,维持剂量,0.25-1ug/kg.min,一般,0.5ug/kg.min,维持，,Dmax 1.13mg/d,与中等剂量多巴酚丁胺联用,2.,米力农（,Milrinone 5mg:5ml,）,20,（,1,）作用机制,与肌钙蛋白,C,结合，,Ca,敏感性增加，正性肌力,MI,伴,AHF,（,2,）剂量,12-24ug/kg iv 10min,以,0.1ug/kg.min,维持,Dmax 0.5ug/kg.min,3.,左西孟旦,21,（,1,）作用机制,抑制,Na-K-ATP,酶，,Ca,增加，正性肌力和提高迷走张力，影响结性，负性频率,合并快室率房颤可选,（,2,）剂量,毛花甙,C,（西地兰）,0.2-0.4mg,稀释后静注，通常在急性心肌梗死发生,24 h,内慎用,Dmax 1.2-1.6mg,4.,毛花甙,C,（西地兰）,22,使用血管活性药物或正性肌力药物使,MAP,至少达到,65mmHg,，若有高血压病史需更高,在,CS,患者中,优先应用去甲,来维持有效灌注压,DA,用于治疗,CS,的低心排患者,肾上腺素可替代,DA+NA,磷酸二酯酶抑制剂或左西孟旦不作为一线治疗,多巴胺外周血管作用大于正性肌力；多巴酚丁胺正性肌力大于外周血管作用,心衰时有必要在去甲肾上腺素基础上加用,多巴酚丁胺,或使用,肾上腺素,，牢记其副作用（乳酸酸中毒）。,血管活性和正性肌力药物使用指南推荐（,FICS,）,23,硝基类血管活性药物在心源性休克中,不应继续使用或开始启用,心源性休克时,不应使用,受体阻滞剂,当心源性休克合并肺水肿时，可继续使用或开始启用利尿剂治疗,血管活性和正性肌力药物使用指南推荐（,FICS,）,24,心外科手术后心源性休克的二线治疗中，可使用,米力农,或,左西孟旦,代替多巴酚丁胺。,冠状动脉搭桥手术,后可用左西孟旦作为术后心源性休克的一线用药,在,右心室功能衰竭,相关的心源性休克治疗中，可用米力农增加心肌收缩力,伴室内传导异常（宽QRS 波）的中毒性休克是摩尔碳酸氢钠（剂量从100mL至250mL，至最大总剂量750mL）的适应证，可与其他治疗联合,在排除先天或遗传性心脏病后，,围生期心肌病,并发心源性休克应考虑,溴隐亭,血管活性和正性肌力药物使用指南推荐（,FICS,）,25,3.1.3,辅助循环措施使用,（,1,）主动脉内球囊反搏术（,IABP,）,(2013AHA a B),提高舒张期反搏压，增加冠脉灌注压,重度主动脉瓣反流；腹主动脉瘤；严重外周血管病,26,（,2,）左室辅助装置（,LVAD,）,/MCS,Impella 2.5/3.5/5.0L,Tandem Heart 3.5L,体外膜肺氧合（,ECMO,）,6.0L,又称,ECLS,27,Tandem Heart,ECMO,28,29,前休克状态,：具备发展成为,CS,的显著风险,不需或低剂量正性肌力药物，不需要血流动力学支持,轻,/,中度休克,：对低剂量正性肌力药物或缩血管药物有反应,中等剂量或高剂量正性肌力药物，部分血流动力学支持,严重的休克,：对大剂量正性肌力药物、缩血管药物或,IABP,有反应、,LVAD,严重的恶化休克,：对大剂量正性肌力药物、缩血管药物或,IABP,没有反应，,LVAD,2-3,个高剂量正性肌力药物，完全血流动力学支持,CS,临床演变谱,29,3.1.4,维持心电活动稳定,心源性休克合并快室率房颤患者：恢复窦性心律或减慢心率，有利于稳定血流动力学,合并室速，予以电复律、抗心律失常药物,合并,AVB,，予以临时起搏器支持，有助于稳定血流动力学,30,（,1,）作用机制,兴奋,受体产生变时和变力作用，增加心率和心肌收缩力,（,2,）剂量,1mg+NS,至,50ml 6ml/h=2ug/min,以,2-10,g/min,速度维持，视病情调整剂量和速度。,异丙肾上腺素,(1mg:2ml),31,3.1.5,血流动力学监测评估,32,33,34,35,有创动脉血压监测,36,37,38,可连续监测：肺动脉压,(PAP),、心输出量,(CO),、混合静脉血氧饱和度,(SvO2),、测定中心静脉压,(CVP),、肺动脉楔压,(PAWP),用于判定心内容量，并通过计算心内分流量、全身血管和肺血管阻力、氧转运量和氧消耗量等，评价心、肺功能和病变的严重程度。,39,40,41,3.2.1,维持内环境稳定,42,43,3.3.1,低温疗法,44,3.3.2,呼吸衰竭,1,）,CPAP,或,BiPAP,吸氧浓度,50%,，,SpO2),不低于,93%,CPAP,，起始压力,4 6 cmH2O,，每,10 30 m in,上调,1 2 cmH2O,，最高不超过,12.5 cmH2O,；,B iPAP,，,EPAP 4 cmH2O/IPAP 8 mH2O,起始，,EPAP 6 10 cmH 2O,IPAP 14 18 cmH2O,多有效；,2,）一旦考虑心源性肺水肿如无禁忌马上使用,3,）有创,通气,:,如氧分压,50mmHg,需要气管插管，呼吸机辅助呼吸，保持氧分压在,70-120mmHg,45,3.3.3,肾衰竭,46,3.3.4,肝衰竭,/,应激性溃疡,47,3.4.1,病因治疗,1.,静脉药物溶栓治疗,48,2.,经皮介入 治疗（,PCI,）,49,MI,合并机械并发症：外科手术治疗,复杂冠脉病变考虑外科手术治疗,3.,外科搭桥手术 治疗（,CABG,）,50,51,As depicted in,Figure 3,MI may lead to pulmonary edema even without a decrease in CO,because the earliest effect of ischemia is often a decrease in LV compliance.,AMI,合并,CS,的再灌注治疗流程,51,监测中心,(,混合,),静脉血氧饱和度（,ScvO,2,/SvO,2,）,测定血浆乳酸盐含量,监测目标：评价微循环功能,Tissue O,2,52,（二）病毒性心肌炎,53,（三）肺栓塞,54,（四）心包填塞,55,（五）心律失常,56,（六）心脏外科相关,CS,57,总结,58,59,59,