改善认知PPT课件.ppt

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,.,*,*,Click to edit Master title style,.,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,改善认知 践行共识,-,成人,2,型糖尿病胰岛素临床应用中国专家共识,解读,1,.,目 录,理想与现实之间的差距,1,改善认知 践行共识,2,合理把握胰岛素治疗的时机,中国特色的胰岛素治疗方案,综合考虑，客观选择,2,.,糖尿病治疗史上的最大突破：,1921,年胰岛素的提取及用于临床,Joslin,医生在,1923,年第三版糖尿病治疗前言中，根据自己,1,年多来使用胰岛素的经验写道：,“与过去的,10,年比较，医生可以治疗的糖尿病患者人数增加了一倍,在这一使其治疗的,48,例儿童中，,46,例依然健在,这是多么美妙的一年呀。”,1921,年,Banting,和,Best,从狗胰腺中提取得到胰岛素,Joslin,糖尿病学,14,版，潘长玉主译,但是之后的几十年，我们是否又经历过如此令人振奋的发现？,3,.,新型降糖药/治疗手段不断涌现,1960s,1980s,1990s,2000,年后,1950s,1970s,第,1,代,SUs,甲磺丁脲,氯磺丙脲苯乙双胍,二甲双胍,动物胰岛素,优降糖,半合成胰岛素,第,2,代,SUs,基因重组人胰岛素,格列奈类,TZDs,赖脯胰岛素,胰岛素泵,阿卡波糖,格列美脲,瑞格列奈,曲格列酮,罗格列酮,吡格列酮,门冬胰岛素,门冬胰岛素,Mix 25,门冬胰岛素,Mix 50,甘精胰岛素,地特胰岛素,特充笔,胰岛细胞移植,代谢外科,手术治疗,待上市：,艾塞那肽,LAR Albiglutide,Lixisenatide,SGLT-2,抑制剂,达格列净,艾塞那肽,利拉鲁肽,西格列汀,维格列汀,沙格列汀,Linagliptin,Alogliptin,趋势：疗效更好，更安全，更方便，作用于发病机制，全面改善代谢,4,.,临床研究中：应用胰岛素的,T2DM,患者在短期内即达到,40%,的血糖达标率,研究,设计,基线,HbA1c,随访时间,HbA1c,降幅（,%,）,达标率 （,7%),DURABLE,甘精,QD+OAD,赖脯,75/25 BID+OAD,8.71.1,24,周,甘精,1.4,赖脯,1.6,40.3%,47.5%,4T,预混门冬胰岛素,70/30,门冬胰岛素,地特胰岛素,8.50.8,1,年,预混,1.32,门冬,1.3,地特,0.9,41.7%48.7%27.8%,APOLLO,甘精,QD,赖脯,TID,8.7,44,周,甘精,1.71,赖脯,1.83,57%69%,1-2-3,研究,预混门冬胰岛素,70/30,晚餐时,早、晚餐时,早、午、晚餐时,8.6,8.7,8.7,16,周,1.4%,1.9%,1.8%,41%,70%,77%,JB Buse,et al.Diabetes Care 34:249255,2011,RR Holman,et al.N Engl J Med 2009;361:1736-47.,RG Bretzel,et al.Lancet 2008;371:107384,Garber et al.,Diabetes Obes Metab,2006;8:5866,5,.,现实生活中并非如此！,接受治疗的患者比例,HbA,1c,平均水平,HbA,1c,6.5%,的比例,HbA,1c,6.5%,）,IDF,欧洲区,1999,-,最大剂量口服降糖药,HbA1c7.5%,；,IDF 2005,-,最大剂量口服降糖药,HbA1c7.5%,IDF,西太区,2005,不确定糖尿病诊断分型,最大剂量口服降糖药,HbA,1c,6.5%,；明显体重下降；,NICE 2008,-,二甲双胍和磺脲治疗，,HbA1c7.5%,台湾地区糖尿病学会,2008,-,新诊断,HbA,1c,9.0%,；口服药治疗不达标（,HbA1c7.0%,）,中华医学会糖尿病学分会,CDS 2010,血糖较高的初发,T2DM,患者；新发病并与,T1DM,鉴别困难的消瘦的糖尿病患者,2,型糖尿病患者在,LSM,和,OADs,联合治疗的基础上，如果血糖仍然未达标；出现无明显诱因的体重下降,15,.,华裔及日裔美国人,细胞功能低于白种人,Torrens JI,et al.Diabetes Care.2004 Feb;27(2):354-61,p=0.0011,华裔美国人,Vs.,非西班牙裔白种人,日裔美国人,Vs.,非西班牙裔白种人,p=0.0025,89.0,98.3,84.0,91.2,0.0,20.0,40.0,60.0,80.0,100.0,120.0,HOMA%,指数,（校正腹围、血糖、甘油三酯、居住地等因素）,16,.,胰岛素分泌特点决定亚裔,T2DM,患者需要更早启动胰岛素治疗,Yutaka Seino,Japan Diabetes Society,2005,胰岛素水平,(mU/ml),早在,IGT,阶段胰岛素分泌水平就有很的大差异,美国白种人,日本人,17,.,ACTION,研究：,HbA,1c,9.0%,的患者使用口服药血糖难以达标,0,10,20,30,40,50,60,70,7.0%,6.5%,9.0%,67%,15%,50%,8%,60%,0%,33%,0%,达标的患者,(%),胰岛素,+,口服药,n=102,口服药,n=98,Raskin et al.,Diabetes 2006;55(Suppl.1):A131,18,.,大型临床试验中起始胰岛素治疗时,HbA1c,在,9.0%,左右,研究,研究人数,病程,（中位数）,胰岛素治疗方案,基线,HbA1c,（,%,）,4T,708,9,年,预混门冬一天两次,门冬,3,次,+,地特一天一次,8.50.8,APOLLO,418,9.0,年,8.5,年,甘精胰岛素一天一次,赖脯胰岛素一天三次,8.70,8.67,INSIGHT,405,7.9,年,甘精胰岛素一天一次,常规治疗,8.6,Weng.,382,新诊断,CSII/MDI,9.7,RR Holman,N Engl J Med 2007;357:1716-30,RG Bretzel,et al.Lancet 2008;371:107384,H.C.Gerstein,et al.Diabet.Med.23,736742(2006),Weng JP,et al.Lancet 2008;371:175360.,19,.,中国专家共识推荐,1,：,以下情况不考虑口服药物，,应给予,胰岛素治疗：,急性并发症或严重慢性并发症,应激情况(感染,外伤,手术等),严重,合并症，,肝肾功能,不全,妊娠期间,以下情况,可给予,胰岛素单药治疗，亦可联合口服药,治疗：,新诊断,2,型糖尿病患者，,HbA1c9.0%,，伴明显糖尿病症状,在采用有效的生活方式干预及两种或两种以上口服降糖药物次大剂量治疗,3,个月后血糖仍不达标（,HbA1c7.0,）的患者,病程中出现无明显诱因的体重下降,对于,2,型糖尿病患者：,20,.,目 录,理想与现实之间的差距,1,改善认知 践行共识,2,合理把握胰岛素治疗的时机,中国特色的胰岛素治疗方案,综合考虑，客观选择,21,.,不同胰岛素治疗方案的特点,治疗方案,患者意愿,患者能力,生活方式,血糖表现,基础,不愿意接受一日,2,次或,3,次注射；对胰岛素治疗存在心理抗拒；畏惧注射；,需要他人给予协助完成注射（每日一次即可）；每日饮食不规律；能够使用注射器或注射笔,碳水化合物摄入量中等；极少吃零食,主要表现为空腹高血糖；餐后高血糖主要依赖口服药,基础餐时,期望更严格的血糖控制；愿意接受多次胰岛素注射；愿意监测餐后血糖；因吃零食而愿意注射胰岛素,准确计算碳水化合物的量；具有糖尿病知识，能够根据碳水化合物换算调整胰岛素剂量,生活不规律；进餐时间灵活；运动量变化大；经常出差旅行；倒班工作；,空腹血糖髙（和或）餐后血糖髙,预混,不愿意接受一日,2,次以上注射；不愿意在中餐注射胰岛素；吃零食但是不愿注射胰岛素,糖尿病自我管理能力有限；患者视力受限；认知功能受限；需要他人给予协助完成注射；能够完成一日两次注射,进餐时间规律；碳水化合物量规律；早餐和晚餐间隔时间少于,10,12,小时；很少吃零食,餐后血糖升高（而且）全天血糖均升高,Jan Pearson and Margaret A.,et al.The Diabetes Educator 2006;32;19S-27S,22,.,西方学术组织多推荐基础胰岛素作为起始方案,ADA/EASD,共识,起始推荐基础胰岛素，若治疗,2,3,个月后,HbA1c7.0%,加用餐时胰岛素,AACE/ACE,共识,基础胰岛素、预混胰岛素、基础餐时胰岛素或,MDI,、餐时胰岛素加二甲双胍这四种胰岛素方案中任一种均可作为起始治疗,IDF,指南,基础胰岛素或预混胰岛素或,MDI,NICE,指南,基础胰岛素，首选,NPH,23,.,各个国家对胰岛素治疗的诉求和推荐方案不同,方便,美国,基础胰岛素,精确,德国,餐时胰岛素,平衡,英国,预混胰岛素,选择胰岛素的主要考虑因素,推荐方案,哪种治疗方案最好？,4T Trial,24,.,4T,研究设计,708,例两种OAD治疗的T2DM患者,加用一天两次预混胰岛素,加用一天三次餐时胰岛素,R,第,1,年,比较在口服药基础上加用三种类型的胰岛素的效果,加用一天一次（或两次）基础胰岛素,中午加用餐时胰岛素,睡前加用基础胰岛素,第,2,年和第,3,年,如果,HbA,1c,6.5%,停用,SUs,，加用第,2,种类型的胰岛素,三餐前加用餐时胰岛素,RR Holman,N Engl J Med 2007;357:1716-30,25,.,RR Holman,et al.,N Engl J Med 2009;361:1736-47.,26,.,4T,研究结论：各有优劣 各取所需,基础胰岛素,餐时胰岛素,预混胰岛素,降糖幅度,占优,占优,血糖达标率,占优,占优,安全性,(,低血糖发生率,),占优,方便性,占优,占优,RR Holman,et al.,N Engl J Med 2009;361:1736-47.,27,.,综合疾病特点和社会因素，制定适合中国,2,型糖尿病患者的胰岛素治疗方案,疾病特点：,细胞功能缺陷,患者,BMI,较低,餐后血糖升高更常见,饮食以碳水化合物为主,社会因素：,医疗资源相对缺乏,支付能力,医保报销,方便性,患者依从性,28,.,东西方2型糖尿病患者的差异,东方,西方,病理机制,细胞功能缺陷，早相减退更严重,BMI,较低,胰岛素抵抗为主,腹型肥胖比例较高,饮食结构,碳水化合物为主,脂肪为主,血糖谱,餐后血糖升高更为突出,空腹血糖升高明显,干预策略,针对,细胞,功能缺陷和胰岛素作用障碍两个方面,兼顾基础和餐时胰岛素,改善胰岛素抵抗为主,补充基础胰岛素为主,29,.,针对中国人的特点，采用中国式的治疗模式,改善,B,细胞分泌功能缺陷,HbA,1c,改善胰岛素,分泌缺陷,B,细胞,PPG,重视降低餐后血糖,预混胰岛素更适合中国人,30,.,预混胰岛素在,中国,2,型糖尿病防治指南,(2010,年,),中的一线地位,31,.,预混人胰岛素占中国人胰岛素市场总量的,2/3,以上,Strength,增长率,(%),市场份额,(%),总体市场,22.68,100,N,19.80,10.48,R,14.94,14,30R,24.42,66.72,50R,28.31,10.8,增长率,(%),市场份额,(%),总体市场,22.68,100,N,19.80,10.37,R,14.94,13.34,30R,24.42,64.98,50R,28.31,11.31,以价格计,以单位计,(100 IU),来源,:IMS data,32,.,中国专家共识推荐,2,：,胰岛素初始治疗方案：,基础胰岛素或预混胰岛素均可作为胰岛素起始治疗方案。,有中国特色的胰岛素治疗方案,33,.,目 录,理想与现实之间的差距,1,改善认知 践行共识,2,合理把握胰岛素治疗的时机,中国特色的胰岛素治疗方案,综合考虑，客观选择,34,.,画家萨金特的传世之作,Madame X,，,1916,年被大都会博物馆收藏。,她在向后看还是向前看？,John Singer Sargent.Madame X(1856-1925),对于艺术，欣赏的角度各有不同。,对于科学，亦是如此。,35,.,胰岛素类似物-更接近生理性胰岛素分泌模式,时间（小时）,常规胰岛素，,6-10 h,NPH,（中性鱼精蛋白胰岛素）,10-20 h,短效速效胰岛素类似物，,4-6 h,长效胰岛素类似物,24 h,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,24,0,相对胰岛素作用,Plank J et al.Diabetes Care.2006;28:1107-12.,生理性胰岛素分泌模式,36,.,02:00,睡前,前,后,晚餐,前,后,午餐,前,后,早餐,RCT,研究：胰岛素类似物比人胰岛素更有效降低餐后血糖,Boehm,et al,.,Diabet Med,2002;19:3939,.,*,*,*,*,*,血糖,(mmol/L),0,10,12,8,6,*,*,预混门冬胰岛素,预混人胰岛素,n=294 1,型和,2,型糖尿病患者,*,p,0.05,37,.,胰岛素类似物减少严重低血糖事件,Boehm,et al,.,Eur J Int Med,2004;15:496502,0,2,4,6,8,10,12,第,1,年,第,2,年,发生一次以上严重低血糖的患者比例（,%,）,p,=NS,p,=0.04,5%,8%,10%,n=125,2,型糖尿病患者,预混人胰岛素,预混门冬胰岛素,38,.,24,周时，平均胰岛素剂量：,ITT,人群分析Insulin Glargine NPH,FPG,mM 6.5 6.68,A1C,%6.96 6.97,HbA1c,达标率,(HbA1c,7%,)57 57,夜间低血糖,病人比例,*,%40 49,事件数,532886,严重低血糖,病人比例,%2.5 2.3,*,P,0.01;,P,0.002,Riddle,et al.,Diabetes Care,.2003;26:3080.,Treat-to-Target,研究：口服药治疗基础上加用,NPH,或,Glargine,均有57%的患者达到,HbA1c,7%,甘精胰岛素,NPH,48.8,U/,天,42.4,U/,天,P,0.001,获益,花费,哪些患者能从胰岛素类似物中获益？,如何在获益与花费之间寻求平衡？,39,.,高,低,级别,描述,Ia,证据基于根据随机对照试验做出的系统性回顾和荟萃分析,Ib,证据基于至少一项随机对照试验,IIa,证据基于至少一项设计良好的对照、非随机研究,IIb,证据基于至少一项设计良好的有试验性质的其他类型研究,III,证据基于设计良好的非试验性质描述性研究，如比较研究、相关性研究及个案研究,IV,证据基于专家委员会的报告、看法或临床经验,证据级别,40,.,Cochrane,荟萃分析,(T2DM),人胰岛素,对照,研究数,N,(,类似物,),N,(,人胰岛素,),p,疗效,常规胰岛素,速效胰岛素,5,615,416,0.40,NPH,甘精胰岛素,6,1439,1463,0.93,NPH,地特胰岛素,2,571,396,0.085,低血糖,常规胰岛素,速效胰岛素,5,1302,1315,0.25,NPH,甘精胰岛素,4,1077,1130,0.22,NPH,地特胰岛素,2,578,402,0.18,夜间,低血糖,NPH,甘精胰岛素,3,717,741,0.000026,NPH,地特胰岛素,2,578,402,0.00001,Cochrane Database of Systematic Reviews 2006,Cochrane Database Syst Rev.2006 Apr 19;(2):CD003287.,Cochrane Database of Systematic Reviews 2007,Issue 2.Art.No.:CD005613.DOI:10.1002/14651858.CD005613.pub3,41,.,CADTH meta,分析,(T1DM),严重低血糖,人胰岛素,对照,研究数,事件,/,人数,(,类似物,),事件,/,人数,(,人胰岛素,),相对风险,p,常规胰岛素,赖脯胰岛素,10,169/2231,218/2271,0.80,0.02,（赖脯胰岛素更优）,NPH,甘精胰岛素,7,64/1111,81/1116,0.82,0.38,疗效,(HbA1c,降幅,),人胰岛素,对照,研究数,N (,类似物,),N,(,人胰岛素,),p,常规胰岛素,赖脯胰岛素,22,2984,3037,0.008,（赖脯胰岛素更优）,NPH,甘精胰岛素,11,1358,1370,0.02,（甘精胰岛素更优）,CADTH,OPTIMAL THE THERAPY REPORT.2008,2(1),CADTH:Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health,，,加拿大药品与卫生技术局，独立的加拿大国家级卫生技术评估机构,42,.,CADTH meta,分析,(T2DM),低血糖,人胰岛素,对照,研究数,事件,/,人数,(,类似物,),事件,/,人数,(,人胰岛素,),相对风险,p,常规胰岛素,/,预混,70/30,门冬胰岛素,/,预混,4,266/498,150/299,1.01,0.88,NPH,甘精胰岛素,7,29/1415,55/1451,0.66,0.31,疗效,(HbA1c,降幅,),人胰岛素,对照,研究数,N,(,类似物,),N,(,人胰岛素,),p,常规胰岛素,门冬胰岛素,/,预混,6,615,416,0.17,常规胰岛素,赖脯胰岛素,/,预混,11,1540,1553,0.53,NPH,甘精胰岛素,9,1689,1708,0.29,CADTH:Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health,，,加拿大药品与卫生技术局，独立的加拿大国家级卫生技术评估机构,CADTH,OPTIMAL THE THERAPY REPORT.2008,2(2),43,.,综合考虑多种胰岛素，选择适宜的治疗方案,花费,疗效,安全性,在选择,2,型糖尿病治疗方案时，应综合考虑控制医疗费用、患者病情及其支付能力等多方面因素。,糖尿病治疗的直接费用,(,药物,),糖尿病并发症的费用,住院花费,门诊花费,急诊费用,后续处方费用,长期护理,家庭护理；等。,44,.,共识摘录,短期研究表明，胰岛素类似物与人胰岛素相比，控制,HbA1c,的能力相似，但使用更方便，在减少低血糖发生的潜在危险方面胰岛素类似物优于人胰岛素，,这一优势主要表现在,1,型糖尿病患者。,多项荟萃分析及临床研究显示，,在,2,型糖尿病患者中，,胰岛素类似物在,HbA1c,达标率、胰岛素剂量、体重、日间低血糖、严重低血糖和副作用方面与人胰岛素相当，长效胰岛素类似物对夜间低血糖的改善优于,NPH,。,45,.,中国专家共识推荐,3,：,胰岛素类别的选择：,应结合患者病情、经济等各方面的因素综合考虑，选择对血糖控制的风险与益处、成本与效益和可行性方面进行科学评估，寻找较为合理的平衡。,the Right Patient!,Matching the Right Insulin to,46,.,总 结,成人,2,型糖尿病胰岛素临床应用中国专家共识,推荐如下：,胰岛素启动时机：,新诊断,2,型糖尿病患者,HbA1c9.0%,同时合并明显临床症状，或合并严重并发症，或两种或两种以上口服降糖次大剂量治疗,3,个月后仍不达标者（,HbA1c 7.0%,），应启动胰岛素治疗。,初始治疗方案：,基础胰岛素或预混胰岛素均可作为胰岛素起始治疗方案。,胰岛素类别选择：,应结合患者病情、经济等各方面的因素综合考虑，选择对血糖控制的风险与益处、成本与效益和可行性方面进行科学评估，寻找较为合理的平衡。,47,.,改善认知 践行共识,基础研究,-,临床实践,The,GAP,临床研究,-,临床实践,指南,-,临床,医生,-,护理,知识,-,行动,理想,-,现实,Closing,48,.,THANK YOU!,49,.,