化疗导致心肝肾损伤的诊治护理进展.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,损伤的诊治护理进展,化疗药物导致心、肝、肾,周靖,化疗,是恶性肿瘤综合治疗中的手段之一，用于多种肿瘤的治疗，但在其发挥抗癌、抑癌作用的同时带来的一系列毒副反应也不容忽视，化疗药物对人体正常细胞如骨髓细胞、胃肠道粘膜细胞等也有相当程度的损伤。,化疗药物的相关毒副作用,：,免疫功能下降；,骨髓抑制；,消化障碍；,炎症反应；,心脏毒性,；,肾脏毒性,；,肺纤维化；,膀胱炎；,神经系统毒性；,肝脏毒性,；,静脉炎；,对心脏影响最明显的化疗药物,与血液毒性、消化道毒性相比，抗肿瘤药物的心脏毒性的发生率较低，但由于容易出现,不可逆性,改变，所以值得人们重视，在抗肿瘤药物中，引起心脏毒性的药物常见的有蒽环类药物、紫杉类药物及分子靶向类和抗血管生成抑制剂等药物,以,蒽环类,药物的心脏毒性最为明显，主要表现为心肌病变，研究资料表明，柔红霉素和多柔比星的心脏毒性要显著高于其他蒽环类药物。,蒽环类药心脏毒性临床表现和特征,药物性心脏毒性主要表现为：,胸闷、心悸、呼吸困难、心电图异常、,LVEF,下降以及心肌酶谱的变化，甚至导致致命性的心衰。,急性毒性：,多在用药过程中发生，表现为非特异性心电图变化，如,T,波平坦、,S-T,段降低、室性期前收缩和室上性心律失常，多为可逆性，持续时间短暂，一般不影响继续化疗,亚急性毒性：,常发生在第一或第二周期给药后,4,周内，主要有心包炎、心肌缺血和心功能障碍等，老年患者和原有心脏病患者可发生充血性心力衰竭。,慢性中毒：,主要表现力心肌病变,根根据其出现的时间分为,：,蒽环类药物心脏毒性的诊断,左室射血分数（,LVEF,）降低的心肌病，表现为整体功能降低或室间隔运动明显降低；,充血性心衰（,CHF,）相关的症状；,CHF,相关的体征，如第,3,心音奔马律、心动过速，或两者都有；,LVEF,较基线降低至少,5%,至绝对值,55%,，伴随,CHF,的症状或体征；或,LVEF,降低至少,10%,至绝对值,55%,，未伴有症状或体征。,但该定义不包含化疗药物使用早期发生的亚临床的心血管损伤。,蒽环类药物心脏毒性的防治,蒽环类药物心脏毒性影响患者的生活质量，严重者甚至危及患者的生命。蒽环类药物导致的心脏毒性呈进展性、不可逆性，因此,早期监测,和,早期预防,蒽环类药物心脏毒性显得尤为重要。,剂量控制,心脏毒性的监测,心脏保护性药物,蒽环类药物心脏毒性的防治,1,、剂量控制,由于蒽环类药物心肌病的发生率与累积剂量成正相关，因此，严格、恰当地限制药物的累积量是防止心肌病发生的主要措施。多柔比星的累积剂量应控制在,450mg,，表柔比星为,900mg,，吡柔比星（吡喃阿霉素）为,1000mg,。,2,、心脏毒性的监测,用药后定期作,心电图,、,心脏超声,、,心脏左室射血分数,(LVEF),及,心肌酶学检查,，且多根据检查结果决定下一次的用药剂量，如,LVEF50%,或,IJVEF,降低幅度,25%,需停止使用蒽环类抗肿瘤药物。,3,、心脏保护性药物,右丙亚胺：循证医学显示：右丙亚胺（,DEX,）是唯一可以有效预防蒽环类药物导致心脏毒性的药物，目前已在美国、欧盟等临床上广泛应用。,维生素,C,、谷胱甘肽、辅酶,Q10,及钙通道阻滞药等，对心脏有一定的保护作用。（最新,meta,分析显示无明显的心脏保护作用）,对肾脏影响最明显的化疗药物,许多抗肿瘤药物及其代谢物经肾脏排出体外，所以肾脏容易受到损害，如阿霉素、顺铂、甲氨蝶呤、长春新碱、博来霉素、亚硝基脲环孢素、他克莫司、西罗莫司等都有肾毒性。以,DDP,肾毒性,最为突出,超声造影定量分析,。,长期以来,临床上将血清肌酐、肌酐清除率和尿素氮作为,DDP,肾毒性的监测指标,但上述指标主要反映肾小球滤过功能,而,DDP,若损害肾小球影响滤过功能时,常提示肾功能损害已达到相当严重的程度。血清肌酐、肌酐清除率和尿素氮难以早期反映肾小管损害情况,尿,2-MG,和,a,1-MG,能早期反映,DDP,的肾功能损害,有利于临床上,DDP,肾毒性的早期诊治。尿,2-MG,和,a,1-MG,能预测,DDP,肾毒性的程度。,化疗药物肾脏毒性的诊断,肾脏毒性的防治,尿酸性肾病综合征的防治,顺铂肾毒性的防治,异环磷酰胺泌尿系毒性的防治,甲氨蝶呤肾毒性的防治,肾脏毒性的防治,尿酸性肾病综合征的防治,顺铂肾毒性的防治,异环磷酰胺泌尿系毒性的防治,甲氨蝶呤肾毒性的防治,肾脏毒性的临床表现,尿酸性肾病综合征,常表现为尿毒症样症状，多数病人出现恶心及呕吐、嗜睡、食欲低下、少尿或无尿，有时可伴一侧腹痛及肉眼血尿。在化疗过程中，如出现少尿、无尿症状，应考虑尿路闭塞性尿酸性肾病综合征的可能。辅助检查主要采用超声波来确定有无肾积水及尿路闭塞。由于肾静脉造影有加重肾功能不全的可能性，应禁忌使用,肿瘤溶解综合征,主要表现为高尿酸血症、高钾血症、高磷酸血症和低钙血症，引起急性肾功不全、脉搏不规律及肌肉痉挛等症状，但极少致命。,肾脏毒性的防治,尿酸性肾病综合征的防治,顺铂肾毒性的防治,异环磷酰胺泌尿系毒性的防治,甲氨蝶呤肾毒性的防治,1,、尿酸性肾病综合症的防治,预防：,对于化疗高度敏感的肿瘤，宜在细胞毒药物应用前,48,小时开始采取预防措施，如：充分补充液体，并给以利尿；碱化尿液，使尿,PH,大于,7.0,；口服别嘌呤醇等。,治疗：,经过积极有效的预防处理，极少会出现严重的尿酸综合征，但如果病人对利尿反应性差，导致尿酸水平过度升高时，有时需采用血液透析。,2,、顺铂肾毒性的防治,测定肌酐清除率：在治疗前,24,小时测定肌酐清除率以明确肾功能是否正常，肌酐清除率小于,710ml/min,，年龄大于,60,岁者，为避免肾毒性的发生，应禁止使用顺铂,测定尿,2-MG,和,a,1-MG,注意用药：在应用顺铂时还应避免同时应用其他对肾小管有毒性的药物，如氨基甙类抗生素，以尽量减少肾小管的损伤。,补充液体及利尿：给以充分的液体及利尿以保持足够的尿量是预防,PDD,肾毒性的最基本、最关键的方法。,顺铂肾毒性的防治,高渗性生理盐水的应用：高渗性生理盐水除了具有一定的利尿作用之外，高浓度的氯离子能使对肾小管具有强烈毒性作用的,PDD,活性体浓度降低。临床研究结果显示高渗性生理盐水能够有效地降低,PDD,肾毒性的发生，而且不影响,PDD,的抗肿瘤效果,.,硫代硫酸钠：硫代硫酸钠可以与血液中的,PDD,结合，使之不活化，抑制,PDD,在肾小管的再吸收,.,目前多在胸、腹腔内应用,PDD,时静脉输注硫代硫酸钠进行全身解毒处理。,对肝脏的影响最明显的化疗药物,对肝脏有直接毒性的化疗药物有：甲氨喋呤、硫唑瞟呤、环磷酰胺、,5,一氟尿嘧啶、苯丁酸氮芥、甘露醇氮芥、卡氮芥、氮芥、亚硝脲类、阿糖胞苷、左旋门冬酰胺酶、米托蒽醌、放线菌素,D,、光神霉素、丝裂霉素等。,间接肝损伤的药物干扰肝细胞正常代谢的某些环节，如抑制酶的活性或某一分泌过程等,化疗药物肝脏毒性的诊断,应用化疗药物后出现的肝损伤症状,血清转氨酶、碱性磷酸酶等异常，胆红素升高,肝炎标志物阴性，或用药前肝功能正常，用药后出现异常且排除其他病因,再次化疗时重复出现,外周血中嗜酸性粒细胞升高,肝活检有瘀胆或肝细胞损害的病理改变,药物性肝损伤需与肝转移、病毒性肝炎及其它药物所致的肝功能异常相鉴别,化疗相关性肝损伤临床表现,一般表现：,血清转氨酶和胆红素的暂时升高,重者：,乏力、食欲低下、黄疸。肝细胞性黄疸、肝内梗阻性黄疸,严重者：,中毒性重症肝炎，胆汁淤积，肝细胞坏死，肝纤维化或肝脂肪变性,肝静脉阻塞综合征,：,为肝窦内皮细胞受损、肝内小静脉阻塞,，静脉回流障碍,、血栓形成和缺血、肝细胞坏死。,表现为肝酶和胆红质显著升高、腹水、肝大,、,肝性脑病,化疗相关性肝损害的预防,化疗前,对病人基本状态的了解,化疗期间密切观察,化疗后随访监测,1,、,化疗前,对病人基本状态了解,了解病史、用药史、肝功能评估、肝炎相关检测、肝基础病变的评估、肝脏基础病的治疗,肝功能达到以下标准才可考虑化疗,血清胆红素,1.5,正常值上限（,N,）,AKP,、,AST,和,ALT 2.5,N,（无肝转移,),若,有肝转移，,AKP,、,AST,和,/,或,ALT 5,N,2,、化疗期间密切观察：,1,、密切监测肝功能,2,、注意合并用药对肝脏的影响,3,、合并肝炎者，监测病毒载量，必要时拉米夫,定治疗,4,、对有肝脏基础病变的患者可以考虑预防性保,肝药物,5,、出现肝损害应给予积极保肝治疗,化疗后随访监测,临床有可能遇到如下情况，在化疗前、化疗期间病人的肝功能一直正常，而在化疗结束后,2-3,个月后出现异常表现。出现这种情况的原因多是因为肝细胞受到抗癌药物的打击，耐受力低下，处于隐匿性功能异常状态，一旦受到诸如饮酒过量、劳累等因素的刺激，便表现出肝细胞破坏症状。因此，在病人化疗后随访期间也宜进行肝功能的检查。,化疗药物致肝损伤的治疗,肌苷,还原型谷胱甘肽,易善复,天晴甘美,联苯双酯,肾上腺皮质激素,葡萄糖注射液、能量合剂和各种消化酶,.,维生素类,谢谢！,