模板工程拆模申请表.doc

（津建安表30）
天津市建设工程施工现场安全保证资料
模板工程拆模申请表
NO：402
工程名称
中北阵F2区1#楼
施工单位
三房建公司
模板类型
竹模板
拆除部位
首层
申请日期
10．4．6
项目经理
赵小强
参加验收人员
杨光、王富田、王起明
序
项 目
验收内容（量化）
其它内容
1
计划拆模时间
10．4．7
拆模时有专人（安全员、工长）进行看护，对违反操作规程和方案现象及时处理。
2

混凝土试验报告
浇注时间
10．3．20
送样时间
10．3．30
报告时间
10．3．31
混凝土强度等级

28天
C30
3
混凝土试验单编号
HNT1001621
4
拆除时强度
30.6
5
批准意见
项目负责人
质量技术人员
安全技术人员
具备拆模条件

年 月 日
同意拆模

年 月 日
同意拆模

年 月 日
备注

天津市建设安全监督管理站监制

（津建安表30）
天津市建设工程施工现场安全保证资料
模板工程拆模申请表
NO：403
工程名称
中北阵F2区1#楼
施工单位
三房建公司
模板类型
竹模板
拆除部位
二层
申请日期
10．4．16
项目经理
赵小强
参加验收人员
杨光、王富田、王起明
序
项 目
验收内容（量化）
其它内容
1
计划拆模时间
10．4．17
拆模时有专人（安全员、工长）进行看护，对违反操作规程和方案现象及时处理。
2

混凝土试验报告
浇注时间
10．3．30
送样时间
10．4．10
报告时间
10．4．11
混凝土强度等级

28天
C30
3
混凝土试验单编号
HNT1001827
4
拆除时强度
30
5
批准意见
项目负责人
质量技术人员
安全技术人员
具备拆模条件

年 月 日
同意拆模

年 月 日
同意拆模

年 月 日
备注

天津市建设安全监督管理站监制

（津建安表30）
天津市建设工程施工现场安全保证资料
模板工程拆模申请表
NO：404
工程名称
中北阵F2区1#楼
施工单位
三房建公司
模板类型
竹模板
拆除部位
三层
申请日期
10．4．23
项目经理
赵小强
参加验收人员
杨光、王富田、王起明
序
项 目
验收内容（量化）
其它内容
1
计划拆模时间
10．4．24
拆模时有专人（安全员、工长）进行看护，对违反操作规程和方案现象及时处理。
2

混凝土试验报告
浇注时间
10．4．08
送样时间
10．4．18
报告时间
10．4．19
混凝土强度等级

28天
C30
3
混凝土试验单编号
HNT1002139
4
拆除时强度
30
5
批准意见
项目负责人
质量技术人员
安全技术人员
具备拆模条件

年 月 日
同意拆模

年 月 日
同意拆模

年 月 日
备注

天津市建设安全监督管理站监制

（津建安表30）
天津市建设工程施工现场安全保证资料
模板工程拆模申请表
NO：405
工程名称
中北阵F2区1#楼
施工单位
三房建公司
模板类型
竹模板
拆除部位
四层
申请日期
10．5．1
项目经理
赵小强
参加验收人员
杨光、王富田、王起明
序
项 目
验收内容（量化）
其它内容
1
计划拆模时间
10．5．2
拆模时有专人（安全员、工长）进行看护，对违反操作规程和方案现象及时处理。
2

混凝土试验报告
浇注时间
10．4．15
送样时间
10．4．25
报告时间
10．4．26
混凝土强度等级

28天
C30
3
混凝土试验单编号
HNT1002321
4
拆除时强度
30
5
批准意见
项目负责人
质量技术人员
安全技术人员
具备拆模条件

年 月 日
同意拆模

年 月 日
同意拆模

年 月 日
备注

天津市建设安全监督管理站监制

（津建安表30）
天津市建设工程施工现场安全保证资料
模板工程拆模申请表
NO：406
工程名称
中北阵F2区1#楼
施工单位
三房建公司
模板类型
竹模板
拆除部位
五层
申请日期
10．5．8
项目经理
赵小强
参加验收人员
杨光、王富田、王起明
序
项 目
验收内容（量化）
其它内容
1
计划拆模时间
10．5．9
拆模时有专人（安全员、工长）进行看护，对违反操作规程和方案现象及时处理。
2

混凝土试验报告
浇注时间
10．4．22
送样时间
10．4．30
报告时间
10．5．1
混凝土强度等级

28天
C25
3
混凝土试验单编号
HNT1002474
4
拆除时强度
25.4
5
批准意见
项目负责人
质量技术人员
安全技术人员
具备拆模条件

年 月 日
同意拆模

年 月 日
同意拆模

年 月 日
备注

天津市建设安全监督管理站监制

（津建安表30）
天津市建设工程施工现场安全保证资料
模板工程拆模申请表
NO：407
工程名称
中北阵F2区1#楼
施工单位
三房建公司
模板类型
竹模板
拆除部位
六层
申请日期
10．5．14
项目经理
赵小强
参加验收人员
杨光、王富田、王起明
序
项 目
验收内容（量化）
其它内容
1
计划拆模时间
10．5．15
拆模时有专人（安全员、工长）进行看护，对违反操作规程和方案现象及时处理。
2

混凝土试验报告
浇注时间
10．4．28
送样时间
10．5．8
报告时间
10．5．9
混凝土强度等级

28天
C25
3
混凝土试验单编号
HNT1002734
4
拆除时强度
30.1
5
批准意见
项目负责人
质量技术人员
安全技术人员
具备拆模条件

年 月 日
同意拆模

年 月 日
同意拆模

年 月 日
备注

天津市建设安全监督管理站监制

（津建安表30）
天津市建设工程施工现场安全保证资料
模板工程拆模申请表
NO：408
工程名称
中北阵F2区1#楼
施工单位
三房建公司
模板类型
竹模板
拆除部位
七层
申请日期
09．11．1
项目经理
赵小强
参加验收人员
杨光、王富田、王起明
序
项 目
验收内容（量化）
其它内容
1
计划拆模时间
09．11．2
拆模时有专人（安全员、工长）进行看护，对违反操作规程和方案现象及时处理。
2

混凝土试验报告
浇注时间
09．10．15
送样时间
09．10．21
报告时间
09．10．22
混凝土强度等级

28天
C25
3
混凝土试验单编号
HNT0905016
4
拆除时强度
26.8
5
批准意见
项目负责人
质量技术人员
安全技术人员
具备拆模条件

年 月 日
同意拆模

年 月 日
同意拆模

年 月 日
备注

天津市建设安全监督管理站监制

（津建安表30）
天津市建设工程施工现场安全保证资料
模板工程拆模申请表
NO：409
工程名称
中北阵F2区1#楼
施工单位
三房建公司
模板类型
竹模板
拆除部位
八层
申请日期
09．11．8
项目经理
赵小强
参加验收人员
杨光、王富田、王起明
序
项 目
验收内容（量化）
其它内容
1
计划拆模时间
09．11．9
拆模时有专人（安全员、工长）进行看护，对违反操作规程和方案现象及时处理。
2

混凝土试验报告
浇注时间
09．10．22
送样时间
09．10．28
报告时间
09．10．29
混凝土强度等级

28天
C25
3
混凝土试验单编号
HNT0905142
4
拆除时强度
25
5
批准意见
项目负责人
质量技术人员
安全技术人员
具备拆模条件

年 月 日
同意拆模

年 月 日
同意拆模

年 月 日
备注

天津市建设安全监督管理站监制

（津建安表30）
天津市建设工程施工现场安全保证资料
模板工程拆模申请表
NO：410
工程名称
中北阵F2区1#楼
施工单位
三房建公司
模板类型
竹模板
拆除部位
九层
申请日期
09．11．16
项目经理
赵小强
参加验收人员
杨光、王富田、王起明
序
项 目
验收内容（量化）
其它内容
1
计划拆模时间
09．11．17
拆模时有专人（安全员、工长）进行看护，对违反操作规程和方案现象及时处理。
2

混凝土试验报告
浇注时间
09．10．29
送样时间
09．11．10
报告时间
09．11．11
混凝土强度等级

28天
C25
3
混凝土试验单编号
HNT0905362
4
拆除时强度
25
5
批准意见
项目负责人
质量技术人员
安全技术人员
具备拆模条件

年 月 日
同意拆模

年 月 日
同意拆模

年 月 日
备注

天津市建设安全监督管理站监制

（津建安表30）
天津市建设工程施工现场安全保证资料
模板工程拆模申请表
NO：411
工程名称
中北阵F2区1#楼
施工单位
三房建公司
模板类型
竹模板
拆除部位
十层
申请日期
09．11．30
项目经理
赵小强
参加验收人员
杨光、王富田、王起明
序
项 目
验收内容（量化）
其它内容
1
计划拆模时间
09．12．1
拆模时有专人（安全员、工长）进行看护，对违反操作规程和方案现象及时处理。
2

混凝土试验报告
浇注时间
09．11．7
送样时间
09．11．17
报告时间
09．11．18
混凝土强度等级

28天
C25
3
混凝土试验单编号
HNT0905646
4
拆除时强度
25
5
批准意见
项目负责人
质量技术人员
安全技术人员
具备拆模条件

年 月 日
同意拆模

年 月 日
同意拆模

年 月 日
备注

天津市建设安全监督管理站监制

（津建安表30）
天津市建设工程施工现场安全保证资料
模板工程拆模申请表
NO：412
工程名称
中北阵F2区1#楼
施工单位
三房建公司
模板类型
竹模板
拆除部位
十一层
申请日期
10．3．15
项目经理
赵小强
参加验收人员
杨光、王富田、王起明
序
项 目
验收内容（量化）
其它内容
1
计划拆模时间
10．3．16
拆模时有专人（安全员、工长）进行看护，对违反操作规程和方案现象及时处理。
2

混凝土试验报告
浇注时间
09．11．22
送样时间
10．3．10
报告时间
10．3．11
混凝土强度等级

28天
C25
3
混凝土试验单编号
HNT1000142
4
拆除时强度
28
5
批准意见
项目负责人
质量技术人员
安全技术人员
具备拆模条件

年 月 日
同意拆模

年 月 日
同意拆模

年 月 日
备注

天津市建设安全监督管理站监制

（津建安表30）
天津市建设工程施工现场安全保证资料
模板工程拆模申请表
NO：413
工程名称
中北阵F2区1#楼
施工单位
三房建公司
模板类型
竹模板
拆除部位
十二层
申请日期
10．3．17
项目经理
赵小强
参加验收人员
杨光、王富田、王起明
序
项 目
验收内容（量化）
其它内容
1
计划拆模时间
10．3．18
拆模时有专人（安全员、工长）进行看护，对违反操作规程和方案现象及时处理。
2

混凝土试验报告
浇注时间
09．12．2
送样时间
10．3．11
报告时间
10．3．12
混凝土强度等级

28天
C25
3
混凝土试验单编号
HNT1001532
4
拆除时强度
27.2
5
批准意见
项目负责人
质量技术人员
安全技术人员
具备拆模条件

年 月 日
同意拆模

年 月 日
同意拆模

年 月 日
备注

天津市建设安全监督管理站监制

（津建安表30）
天津市建设工程施工现场安全保证资料
模板工程拆模申请表
NO：414
工程名称
中北阵F2区1#楼
施工单位
三房建公司
模板类型
竹模板
拆除部位
十三层
申请日期
10．4．10
项目经理
赵小强
参加验收人员
杨光、王富田、王起明
序
项 目
验收内容（量化）
其它内容
1
计划拆模时间
10．4．11
拆模时有专人（安全员、工长）进行看护，对违反操作规程和方案现象及时处理。
2

混凝土试验报告
浇注时间
10．3．24
送样时间
10．4．4
报告时间
10．4．5
混凝土强度等级

28天
C25
3
混凝土试验单编号
HNT1001619
4
拆除时强度
26
5
批准意见
项目负责人
质量技术人员
安全技术人员
具备拆模条件

年 月 日
同意拆模

年 月 日
同意拆模

年 月 日
备注

天津市建设安全监督管理站监制

（津建安表30）
天津市建设工程施工现场安全保证资料
模板工程拆模申请表
NO：415
工程名称
中北阵F2区1#楼
施工单位
三房建公司
模板类型
竹模板
拆除部位
十四层
申请日期
10．4．20
项目经理
赵小强
参加验收人员
杨光、王富田、王起明
序
项 目
验收内容（量化）
其它内容
1
计划拆模时间
10．4．21
拆模时有专人（安全员、工长）进行看护，对违反操作规程和方案现象及时处理。
2

混凝土试验报告
浇注时间
10．4．4
送样时间
10．4．15
报告时间
10．4．16
混凝土强度等级

28天
C25
3
混凝土试验单编号
HNT1001988
4
拆除时强度
25
5
批准意见
项目负责人
质量技术人员
安全技术人员
具备拆模条件

年 月 日
同意拆模

年 月 日
同意拆模

年 月 日
备注

天津市建设安全监督管理站监制

（津建安表30）
天津市建设工程施工现场安全保证资料
模板工程拆模申请表
NO：416
工程名称
中北阵F2区1#楼
施工单位
三房建公司
模板类型
竹模板
拆除部位
十五层
申请日期
10．5．2
项目经理
赵小强
参加验收人员
杨光、王富田、王起明
序
项 目
验收内容（量化）
其它内容
1
计划拆模时间
10．5．3
拆模时有专人（安全员、工长）进行看护，对违反操作规程和方案现象及时处理。
2

混凝土试验报告
浇注时间
10．4．14
送样时间
10．4．25
报告时间
10．4．26
混凝土强度等级

28天
C25
3
混凝土试验单编号
HNT1002327
4
拆除时强度
27.4
5
批准意见
项目负责人
质量技术人员
安全技术人员
具备拆模条件

年 月 日
同意拆模

年 月 日
同意拆模

年 月 日
备注

天津市建设安全监督管理站监制

（津建安表30）
天津市建设工程施工现场安全保证资料
模板工程拆模申请表
NO：417
工程名称
中北阵F2区1#楼
施工单位
三房建公司
模板类型
竹模板
拆除部位
十六层
申请日期
10．5．12
项目经理
赵小强
参加验收人员
杨光、王富田、王起明
序
项 目
验收内容（量化）
其它内容
1
计划拆模时间
10．5．13
拆模时有专人（安全员、工长）进行看护，对违反操作规程和方案现象及时处理。
2

混凝土试验报告
浇注时间
10．4．23
送样时间
10．5．3
报告时间
10．5．4
混凝土强度等级

28天
C25
3
混凝土试验单编号
HNT1002250
4
拆除时强度
25
5
批准意见
项目负责人
质量技术人员
安全技术人员
具备拆模条件

年 月 日
同意拆模

年 月 日
同意拆模

年 月 日
备注

天津市建设安全监督管理站监制

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