医师变更执业地点申请表.docx

受理编号：

医师变更执业注册申请审核表

医师姓名：
医师资格证书编码：
医师执业证书编码：

河南省卫生和方案生育委员会
河南省中医管理局

填表说明

1.本表供取得?医师执业证书?后申请医师变更执业事项时使用。
蓝色或黑色水笔填写，内容完整、真实，字迹清楚。
3.表内年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
4.“申请执业级别〞请选填执业医师或执业助理医师。
5.“申请执业类别〞请选填临床、中医〔包括中医、民族医、中西医结合〕、口腔或者公共卫生。
6.“学历〞应填写与申请类别相应最高学历。
7.“相片〞一律用近期小二寸免冠正面彩色半身照。

姓 名

性 别

民 族

出生日期
年 月 日
专业技术职务任职资格

身份证号

所学系、专业

学 历

家庭地址及

安康状况

业务水平考核机构或组织名称、考核培训时间及结果

何时何地因何种原因受过何种处分或处分

其他要说明
问题

个

人

工

作

经

历

时间
单位
技术职务
证明人

注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。

原执业内容
变更后执业内容
机构名称

执业类别

执业范围

其他

变更理由

申请人承诺

承诺：本人没有?医师执业注册管理方法?第六条所列不予注册情形，以上提交材料真实合法有效，并对申请材料实质内容真实性负责。如有虚假，愿意承当相应法律责任。

申请人签字： 年 月 日
拟执业机构
意见

意见：

负责人：
印章
年 月 日
拟执业机构所在卫生计生行政部门意见
执业级别：意见：

执业类别：

执业范围： 负责人：

执业地点：

印章
年 月 日

医师变更执业注册须提交材料清单

一、变更“执业地点〞、变更“主要执业机构〞
〔一〕?医师变更执业注册申请审核表?一式2份；
〔二〕拟执业机构?医疗机构执业许可证?正本复印件；
〔三〕申请人身份证原件和复印件；
〔四〕?医师资格证书?原件和复印件；
〔五〕?医师执业证书?原件和复印件；
〔六〕具有体检资质医疗机构出具6个月内安康体检表；
〔七〕近期小2寸免冠正面彩色照片3张；
〔八〕拟执业机构聘用证明〔或劳动合同〕原件及复印件；
〔九〕集中变更时，医疗机构需出具申请注册人员情况汇总表；
〔十〕因?医师执业注册管理方法?第六条规定不予注册情形消失申请者，还需提供相关证明材料。

二、变更“执业类别〞
〔一〕?医师变更执业注册申请审核表?一式2份；
〔二〕拟执业机构?医疗机构执业许可证?正本复印件；
〔三〕申请人身份证原件和复印件；
〔四〕新取得?医师资格证书?原件和复印件；
〔五〕原?医师执业证书?原件和复印件〔收回〕；
〔六〕具有体检资质医疗机构出具6个月内安康体检表；
〔七〕近期小2寸免冠正面彩色照片3张。

三、变更“执业范围〞
〔一〕?医师变更执业注册申请审核表?一式2份；
〔二〕拟执业机构?医疗机构执业许可证?正本复印件；
〔三〕申请人身份证原件和复印件；
〔四〕?医师资格证书?原件和复印件；
〔五〕?医师执业证书?原件和复印件；
〔六〕具有体检资质医疗机构出具6个月内安康体检表；
〔七〕近期小2寸免冠正面彩色照片2张；
〔八〕以下材料中任何一种：
1.同一类别其他专业高一层次学历证书及原学历证书原件和复印件。
2.同一类别其他专业系统培训或专业进修合计满2年考核合格证明原件和复印件。