1、受理编号：
医师变更执业注册申请审核表
医师姓名：
医师资格证书编码：
医师执业证书编码：
河南省卫生和方案生育委员会
河南省中医管理局
填表说明
1.本表供取得?医师执业证书?后申请医师变更执业事项时使用。
蓝色或黑色水笔填写，内容完整、真实，字迹清楚。
3.表内年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
4.“申请执业级别〞请选填执业医师或执业助理医师。
5.“申请执业类别〞请选填临床、中医〔包括中医、民族医、中西医结合〕、口腔或者公共卫生。
6.“学历〞应填写与申请类别相应最高学历。
2、7.“相片〞一律用近期小二寸免冠正面彩色半身照。
姓 名
性 别
民 族
出生日期
年 月 日
专业技术职务任职资格
身份证号
所学系、专业
学 历
家庭地址及
安康状况
业务水平考核机构或组织名称、考核培训时间及结果
何时何地因何种原因受过何种处分或处分
其他要说明
问题
个
人
工
作
经
历
时间
单位
技术职务
证明人
3、
注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。
原执业内容
变更后执业内容
机构名称
执业类别
执业范围
其他
变更理由
申请人承诺
承诺：本人没有?医师执业注册管理方法?第六条所列不予注册情形，以上提交材料真实合法有效，并对申请材料实质内容真实性负责。如有虚假，愿意承当相应法律责任。
申请人签字： 年 月 日
拟执业机构
意见
意见：
负责人
4、
印章
年 月 日
拟执业机构所在卫生计生行政部门意见
执业级别：意见：
执业类别：
执业范围： 负责人：
执业地点：
印章
年 月 日
医师变更执业注册须提交材料清单
一、变更“执业地点〞、变更“主要执业机构〞
〔一〕?医师变更执业注册申请审核表?一式2份；
〔二〕拟执业机构?医疗机构执业许可证?正本复印件；
〔三〕申请人身份证原件和复印件；
〔四〕?医师资格证书?原件和复印件；
〔五〕?医
5、师执业证书?原件和复印件；
〔六〕具有体检资质医疗机构出具6个月内安康体检表；
〔七〕近期小2寸免冠正面彩色照片3张；
〔八〕拟执业机构聘用证明〔或劳动合同〕原件及复印件；
〔九〕集中变更时，医疗机构需出具申请注册人员情况汇总表；
〔十〕因?医师执业注册管理方法?第六条规定不予注册情形消失申请者，还需提供相关证明材料。
二、变更“执业类别〞
〔一〕?医师变更执业注册申请审核表?一式2份；
〔二〕拟执业机构?医疗机构执业许可证?正本复印件；
〔三〕申请人身份证原件和复印件；
〔四〕新取得?医师资格证书?原件和复印件；
〔五〕原?医师执业证书?原件和复印件〔收回〕；
〔
6、六〕具有体检资质医疗机构出具6个月内安康体检表；
〔七〕近期小2寸免冠正面彩色照片3张。
三、变更“执业范围〞
〔一〕?医师变更执业注册申请审核表?一式2份；
〔二〕拟执业机构?医疗机构执业许可证?正本复印件；
〔三〕申请人身份证原件和复印件；
〔四〕?医师资格证书?原件和复印件；
〔五〕?医师执业证书?原件和复印件；
〔六〕具有体检资质医疗机构出具6个月内安康体检表；
〔七〕近期小2寸免冠正面彩色照片2张；
〔八〕以下材料中任何一种：
1.同一类别其他专业高一层次学历证书及原学历证书原件和复印件。
2.同一类别其他专业系统培训或专业进修合计满2年考核合格证明原件和复印件。
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