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1、 （津建安表30） 天津市建设工程施工现场安全保证资料 模板工程拆模申请表 NO：402 工程名称 中北阵F2区1#楼
2、 施工单位 三房建公司 模板类型 竹模板 拆除部位 首层 申请日期 10．4．6 项目经理 赵小强 参加验收人员 杨光、王富田、王起明 序 项 目 验收内容（量化） 其它内容 1 计划拆模时间 10．4．7 拆模时有专人（安全员、工长）进行看护，对违反操作规程和方案现象及时处理。 2 混凝土试验报告 浇注时间 10．3．20 送样时间 10．3．30 报告时间 10．3．31 混凝土强度等级 28天 C30 3 混凝土试验单编号 HNT1001621 4 拆除时强度 30.6 5 批准意见 项目负责
3、人 质量技术人员 安全技术人员 具备拆模条件 年 月 日 同意拆模 年 月 日 同意拆模 年 月 日 备注 天津市建设安全监督管理站监制 （津建安表30） 天津市建设工程施工现场安全保证资料 模板工程拆模申请表 NO：403 工程名称 中北阵F2区1#楼 施工单位 三房建
4、公司 模板类型 竹模板 拆除部位 二层 申请日期 10．4．16 项目经理 赵小强 参加验收人员 杨光、王富田、王起明 序 项 目 验收内容（量化） 其它内容 1 计划拆模时间 10．4．17 拆模时有专人（安全员、工长）进行看护，对违反操作规程和方案现象及时处理。 2 混凝土试验报告 浇注时间 10．3．30 送样时间 10．4．10 报告时间 10．4．11 混凝土强度等级 28天 C30 3 混凝土试验单编号 HNT1001827 4 拆除时强度 30 5 批准意见 项目负责人 质量技术人员
5、 安全技术人员 具备拆模条件 年 月 日 同意拆模 年 月 日 同意拆模 年 月 日 备注 天津市建设安全监督管理站监制 （津建安表30） 天津市建设工程施工现场安全保证资料 模板工程拆模申请表 NO：404 工程名称 中北阵F2区1#楼 施工单位 三房建公司 模板类型
6、竹模板 拆除部位 三层 申请日期 10．4．23 项目经理 赵小强 参加验收人员 杨光、王富田、王起明 序 项 目 验收内容（量化） 其它内容 1 计划拆模时间 10．4．24 拆模时有专人（安全员、工长）进行看护，对违反操作规程和方案现象及时处理。 2 混凝土试验报告 浇注时间 10．4．08 送样时间 10．4．18 报告时间 10．4．19 混凝土强度等级 28天 C30 3 混凝土试验单编号 HNT1002139 4 拆除时强度 30 5 批准意见 项目负责人 质量技术人员 安全技术人员 具
7、备拆模条件 年 月 日 同意拆模 年 月 日 同意拆模 年 月 日 备注 天津市建设安全监督管理站监制 （津建安表30） 天津市建设工程施工现场安全保证资料 模板工程拆模申请表 NO：405 工程名称 中北阵F2区1#楼 施工单位 三房建公司 模板类型 竹模板 拆除部位
8、 四层 申请日期 10．5．1 项目经理 赵小强 参加验收人员 杨光、王富田、王起明 序 项 目 验收内容（量化） 其它内容 1 计划拆模时间 10．5．2 拆模时有专人（安全员、工长）进行看护，对违反操作规程和方案现象及时处理。 2 混凝土试验报告 浇注时间 10．4．15 送样时间 10．4．25 报告时间 10．4．26 混凝土强度等级 28天 C30 3 混凝土试验单编号 HNT1002321 4 拆除时强度 30 5 批准意见 项目负责人 质量技术人员 安全技术人员 具备拆模条件
9、 年 月 日 同意拆模 年 月 日 同意拆模 年 月 日 备注 天津市建设安全监督管理站监制 （津建安表30） 天津市建设工程施工现场安全保证资料 模板工程拆模申请表 NO：406 工程名称 中北阵F2区1#楼 施工单位 三房建公司 模板类型 竹模板 拆除部位 五层 申请日期 1
10、0．5．8 项目经理 赵小强 参加验收人员 杨光、王富田、王起明 序 项 目 验收内容（量化） 其它内容 1 计划拆模时间 10．5．9 拆模时有专人（安全员、工长）进行看护，对违反操作规程和方案现象及时处理。 2 混凝土试验报告 浇注时间 10．4．22 送样时间 10．4．30 报告时间 10．5．1 混凝土强度等级 28天 C25 3 混凝土试验单编号 HNT1002474 4 拆除时强度 25.4 5 批准意见 项目负责人 质量技术人员 安全技术人员 具备拆模条件 年 月 日
11、 同意拆模 年 月 日 同意拆模 年 月 日 备注 天津市建设安全监督管理站监制 （津建安表30） 天津市建设工程施工现场安全保证资料 模板工程拆模申请表 NO：407 工程名称 中北阵F2区1#楼 施工单位 三房建公司 模板类型 竹模板 拆除部位 六层 申请日期 10．5．14 项目经
12、理 赵小强 参加验收人员 杨光、王富田、王起明 序 项 目 验收内容（量化） 其它内容 1 计划拆模时间 10．5．15 拆模时有专人（安全员、工长）进行看护，对违反操作规程和方案现象及时处理。 2 混凝土试验报告 浇注时间 10．4．28 送样时间 10．5．8 报告时间 10．5．9 混凝土强度等级 28天 C25 3 混凝土试验单编号 HNT1002734 4 拆除时强度 30.1 5 批准意见 项目负责人 质量技术人员 安全技术人员 具备拆模条件 年 月 日 同意拆模
13、 年 月 日 同意拆模 年 月 日 备注 天津市建设安全监督管理站监制 （津建安表30） 天津市建设工程施工现场安全保证资料 模板工程拆模申请表 NO：408 工程名称 中北阵F2区1#楼 施工单位 三房建公司 模板类型 竹模板 拆除部位 七层 申请日期 09．11．1 项目经理 赵小强 参加验收人员
14、 杨光、王富田、王起明 序 项 目 验收内容（量化） 其它内容 1 计划拆模时间 09．11．2 拆模时有专人（安全员、工长）进行看护，对违反操作规程和方案现象及时处理。 2 混凝土试验报告 浇注时间 09．10．15 送样时间 09．10．21 报告时间 09．10．22 混凝土强度等级 28天 C25 3 混凝土试验单编号 HNT0905016 4 拆除时强度 26.8 5 批准意见 项目负责人 质量技术人员 安全技术人员 具备拆模条件 年 月 日 同意拆模 年
15、月 日 同意拆模 年 月 日 备注 天津市建设安全监督管理站监制 （津建安表30） 天津市建设工程施工现场安全保证资料 模板工程拆模申请表 NO：409 工程名称 中北阵F2区1#楼 施工单位 三房建公司 模板类型 竹模板 拆除部位 八层 申请日期 09．11．8 项目经理 赵小强 参加验收人员 杨光、王富田、
16、王起明 序 项 目 验收内容（量化） 其它内容 1 计划拆模时间 09．11．9 拆模时有专人（安全员、工长）进行看护，对违反操作规程和方案现象及时处理。 2 混凝土试验报告 浇注时间 09．10．22 送样时间 09．10．28 报告时间 09．10．29 混凝土强度等级 28天 C25 3 混凝土试验单编号 HNT0905142 4 拆除时强度 25 5 批准意见 项目负责人 质量技术人员 安全技术人员 具备拆模条件 年 月 日 同意拆模 年 月 日 同意拆模
17、 年 月 日 备注 天津市建设安全监督管理站监制 （津建安表30） 天津市建设工程施工现场安全保证资料 模板工程拆模申请表 NO：410 工程名称 中北阵F2区1#楼 施工单位 三房建公司 模板类型 竹模板 拆除部位 九层 申请日期 09．11．16 项目经理 赵小强 参加验收人员 杨光、王富田、王起明 序 项
18、 目 验收内容（量化） 其它内容 1 计划拆模时间 09．11．17 拆模时有专人（安全员、工长）进行看护，对违反操作规程和方案现象及时处理。 2 混凝土试验报告 浇注时间 09．10．29 送样时间 09．11．10 报告时间 09．11．11 混凝土强度等级 28天 C25 3 混凝土试验单编号 HNT0905362 4 拆除时强度 25 5 批准意见 项目负责人 质量技术人员 安全技术人员 具备拆模条件 年 月 日 同意拆模 年 月 日 同意拆模
19、年 月 日 备注 天津市建设安全监督管理站监制 （津建安表30） 天津市建设工程施工现场安全保证资料 模板工程拆模申请表 NO：411 工程名称 中北阵F2区1#楼 施工单位 三房建公司 模板类型 竹模板 拆除部位 十层 申请日期 09．11．30 项目经理 赵小强 参加验收人员 杨光、王富田、王起明 序 项 目 验收内
20、容（量化） 其它内容 1 计划拆模时间 09．12．1 拆模时有专人（安全员、工长）进行看护，对违反操作规程和方案现象及时处理。 2 混凝土试验报告 浇注时间 09．11．7 送样时间 09．11．17 报告时间 09．11．18 混凝土强度等级 28天 C25 3 混凝土试验单编号 HNT0905646 4 拆除时强度 25 5 批准意见 项目负责人 质量技术人员 安全技术人员 具备拆模条件 年 月 日 同意拆模 年 月 日 同意拆模 年 月 日
21、 备注 天津市建设安全监督管理站监制 （津建安表30） 天津市建设工程施工现场安全保证资料 模板工程拆模申请表 NO：412 工程名称 中北阵F2区1#楼 施工单位 三房建公司 模板类型 竹模板 拆除部位 十一层 申请日期 10．3．15 项目经理 赵小强 参加验收人员 杨光、王富田、王起明 序 项 目 验收内容（量化） 其它内容
22、 1 计划拆模时间 10．3．16 拆模时有专人（安全员、工长）进行看护，对违反操作规程和方案现象及时处理。 2 混凝土试验报告 浇注时间 09．11．22 送样时间 10．3．10 报告时间 10．3．11 混凝土强度等级 28天 C25 3 混凝土试验单编号 HNT1000142 4 拆除时强度 28 5 批准意见 项目负责人 质量技术人员 安全技术人员 具备拆模条件 年 月 日 同意拆模 年 月 日 同意拆模 年 月 日 备注 天津市建设
23、安全监督管理站监制 （津建安表30） 天津市建设工程施工现场安全保证资料 模板工程拆模申请表 NO：413 工程名称 中北阵F2区1#楼 施工单位 三房建公司 模板类型 竹模板 拆除部位 十二层 申请日期 10．3．17 项目经理 赵小强 参加验收人员 杨光、王富田、王起明 序 项 目 验收内容（量化） 其它内容 1 计划拆模时间
24、 10．3．18 拆模时有专人（安全员、工长）进行看护，对违反操作规程和方案现象及时处理。 2 混凝土试验报告 浇注时间 09．12．2 送样时间 10．3．11 报告时间 10．3．12 混凝土强度等级 28天 C25 3 混凝土试验单编号 HNT1001532 4 拆除时强度 27.2 5 批准意见 项目负责人 质量技术人员 安全技术人员 具备拆模条件 年 月 日 同意拆模 年 月 日 同意拆模 年 月 日 备注 天津市建设安全监督管理站监制
25、 （津建安表30） 天津市建设工程施工现场安全保证资料 模板工程拆模申请表 NO：414 工程名称 中北阵F2区1#楼 施工单位 三房建公司 模板类型 竹模板 拆除部位 十三层 申请日期 10．4．10 项目经理 赵小强 参加验收人员 杨光、王富田、王起明 序 项 目 验收内容（量化） 其它内容 1 计划拆模时间 10．4．11 拆
26、模时有专人（安全员、工长）进行看护，对违反操作规程和方案现象及时处理。 2 混凝土试验报告 浇注时间 10．3．24 送样时间 10．4．4 报告时间 10．4．5 混凝土强度等级 28天 C25 3 混凝土试验单编号 HNT1001619 4 拆除时强度 26 5 批准意见 项目负责人 质量技术人员 安全技术人员 具备拆模条件 年 月 日 同意拆模 年 月 日 同意拆模 年 月 日 备注 天津市建设安全监督管理站监制
27、 （津建安表30） 天津市建设工程施工现场安全保证资料 模板工程拆模申请表 NO：415 工程名称 中北阵F2区1#楼 施工单位 三房建公司 模板类型 竹模板 拆除部位 十四层 申请日期 10．4．20 项目经理 赵小强 参加验收人员 杨光、王富田、王起明 序 项 目 验收内容（量化） 其它内容 1 计划拆模时间 10．4．21 拆模时有专人（安全员、工长）进行
28、看护，对违反操作规程和方案现象及时处理。 2 混凝土试验报告 浇注时间 10．4．4 送样时间 10．4．15 报告时间 10．4．16 混凝土强度等级 28天 C25 3 混凝土试验单编号 HNT1001988 4 拆除时强度 25 5 批准意见 项目负责人 质量技术人员 安全技术人员 具备拆模条件 年 月 日 同意拆模 年 月 日 同意拆模 年 月 日 备注 天津市建设安全监督管理站监制
29、 （津建安表30） 天津市建设工程施工现场安全保证资料 模板工程拆模申请表 NO：416 工程名称 中北阵F2区1#楼 施工单位 三房建公司 模板类型 竹模板 拆除部位 十五层 申请日期 10．5．2 项目经理 赵小强 参加验收人员 杨光、王富田、王起明 序 项 目 验收内容（量化） 其它内容 1 计划拆模时间 10．5．3 拆模时有专人（安全员、工长）进行看护，对违反操作规程和方案现象及
30、时处理。 2 混凝土试验报告 浇注时间 10．4．14 送样时间 10．4．25 报告时间 10．4．26 混凝土强度等级 28天 C25 3 混凝土试验单编号 HNT1002327 4 拆除时强度 27.4 5 批准意见 项目负责人 质量技术人员 安全技术人员 具备拆模条件 年 月 日 同意拆模 年 月 日 同意拆模 年 月 日 备注 天津市建设安全监督管理站监制
31、 （津建安表30） 天津市建设工程施工现场安全保证资料 模板工程拆模申请表 NO：417 工程名称 中北阵F2区1#楼 施工单位 三房建公司 模板类型 竹模板 拆除部位 十六层 申请日期 10．5．12 项目经理 赵小强 参加验收人员 杨光、王富田、王起明 序 项 目 验收内容（量化） 其它内容 1 计划拆模时间 10．5．13 拆模时有专人（安全员、工长）进行看护，对违反操作规程和方案现象及时处理。 2 混凝土试验报告 浇注时间 10．4．23 送样时间 10．5．3 报告时间 10．5．4 混凝土强度等级 28天 C25 3 混凝土试验单编号 HNT1002250 4 拆除时强度 25 5 批准意见 项目负责人 质量技术人员 安全技术人员 具备拆模条件 年 月 日 同意拆模 年 月 日 同意拆模 年 月 日 备注 天津市建设安全监督管理站监制 24 / 24
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