工伤认定申请表2015版.docx

工伤认定申请表2015版
编号：
工 伤 认 定 申 请 表
申 请 人：
受伤害职工：
申请人及受伤害职工关系：
申请人地址：
邮政编码：
联系电话：
填表日期： 2016年 月 日

填 表 说 明
1.用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2.申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。
3.事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位（或工种）类别。
4.伤害部位一栏填写受伤的具体部位。
5.诊断时间一栏。职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
6.职业病名称按照职业病诊断证明或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。
7.受伤害经过简述，应写清事故时间、地点、当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
8.受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实。
9.用人单位意见栏，单位应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，法定代表人签字并加盖单位公章。
10.人力资源和社会保障行政部门审查资料和受理意见栏应填写补正材料的情况，是否受理的意见。

申 请 工 伤 认 定 须 知
根据《工伤保险条例》第17条规定：职工发生事故伤害或者被诊断为职业病，所在单位应当自事故伤害发生之日或被诊断为职业病之日起30日内，向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。
单位未在规定时间内申请工伤认定，受伤职工本人、近亲属或工会组织，可以在事故伤害发生之日或被诊断为职业病之日起1年内，向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。
按照国务院《工伤保险条例》及人力资源和社会保障部《工伤认定办法》规定，申请人提出工伤认定申请应当填写《工伤认定申请表》，并提供下列材料：
一、 用人单位申请需要提供的材料
(一) 用人单位营业执照（企业）和组织机构代码证(机关事业)复印件（加盖单位公章）；
(二) 劳动合同文本复印件或其他建立劳动关系的有效证明（如工资单、工作证等）（加盖单位公章）
(三) 诊断证明书或死亡证明、初次诊疗资料、出院记录等的复印件（提供原件核对，其中出院记录原件加盖医院章），属职业病的提供职业病诊断证明书或鉴定书（提供原件核对）；
(四) 其他劳动者的证言及二代身份证复印件（加盖单位公章）。
(五) 受伤职工本人的二代身份证复印件、考勤记录、单位作息时间规定（加盖单位公章）；
(六) 加班受伤的，提供加班证明（加盖单位公章）；
(七) 申请表中由近亲属签注意见的须提供亲属关系证明（提供原件核对）。
二、 受伤职工本人、近亲属或工会组织申请需提供的材料：
(一) 工商行政部门出具的企业登记资料查询表，不属工商登记的，提供相关机关登记信息。
(二) 劳动合同复印件或其他建立事实劳动关系的有效证明（提供原件核对）。
(三) 诊断证明书或死亡证明、初次诊疗资料、出院记录等的复印件（提供原件核对，其中出院记录原件需加盖医院章）；属职业病的提供职业病诊断证明书或鉴定书（提供原件核对）；
(四) 其他劳动者的证言及二代身份证复印件、劳动关系证明；
(五) 受伤职工本人的二代身份证复印件；
(六) 近亲属申请的需提供亲属关系证明（提供原件核对）。
三、 属于下列情形之一的，还应另外提供相关的证明材料：
1. 因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明（提供原件核对）。
2. 在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故伤害提出工伤认定书的，须提交公安机关出具的交通事故认定书或人民法院生效裁判文书（提供原件核对）、上下班路线图（在地图复印件上注明）、实际居住地证明（暂住证原件及复印件或实际居住地所在村、社区居委出具的相关证明）。
3. 因工外出期间，由于工作原因受到伤害或发生事故下落不明的，提交公安部门证明或其他有效证明（提供原件核对）。
4. 属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明。
5. 属于因战、因公负伤至残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。
四、 注意事项：
(一) 工伤认定申请报送材料中，由用人单位提供的材料，须加盖用人单位公章；由其他有关部门出具的证明材料，提供原件及复印件。
(二) 受伤职工系劳务派遣用工的，工伤认定申请表单位意见栏应同时加盖派遣单位和实际用工单位公章。
(三) 非法用工单位职工和用人单位使用童工受到事故伤害或被诊断、鉴定为职业病的，不作为工伤认定的对象，但社会保险行政部门可依申请判定其是否符合《工伤保险条例》规定的情形。申请判定时也同样提供上述相关材料。

职工姓名

性别

出生年月
年 月 日
身份证号码

用人单位

单位联系电话

职业、工种
或工作岗位

参加本单位 工作时间

申请工伤或
视 同 工 伤

事故时间

初次诊断
时 间

伤 害 部 位 或疾病名称

接触职业病 危 害 时 间

接触职业病 危害岗位

职业病名称

受伤害经过简述：

受伤害职工或亲属意见：

签 字:
年 月 日
用人单位意见(本栏由用人单位写明受伤害经过是否属实，是否同意认定为工伤，用人单位盖章未签署意见的，视为同意认定为工伤。)

情况属实，同意认定为工伤。

法人代表签字（印章）：
单位公章：
年 月 日
附一：用人单位营业执照副本复印件粘贴处

附二：劳动合同或其他建立劳动关系的有效证明粘贴处

附三：受伤职工身份证复印件粘贴处

附四：诊断证明和诊疗资料粘贴处

附五：受伤职工考勤记录、作息时间粘贴处

附六：证人证言
证言内容：

证明人签名

证明人身份证复印件粘贴处 （单位加盖公章）
时间

工作单位

工作部门

联系电话

证言内容

证明人签名

证明人身份证复印件粘贴处 （单位加盖公章）
时间

工作单位

工作部门

联系电话

附七：其他证明材料粘贴处

11 / 12