重症医学资质培训之重症病人的评价和认识.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,07 六月 2025,重症医学资质培训之重症病人的评价和认识,课程目的,早期识别重症病人,早期信号：症状与体征,早期干预的重要性,病情严重性的评估与判断,常用评分方法,非特异性病情严重程度评分,特定器官功能障碍评分,重症评分系统的评价,2,第一部分：发现重症病人,3,病例,病史:,73岁，男性，左半结肠切除术后3天，主诉呼吸困难。双肺底少量湿罗音。既往冠心病，心功能II级。,查体:,患者表现焦虑，体温37.7,C，血压120/55 mmHg，脉搏105 bpm，呼吸33 bpm，吸氧2 l/min，氧饱和度92%。,记录:,护理记录显示,2天正平衡3000ml,化验：,血气分析，BE-6,乳酸 5,治疗:,无创通气，强心，利尿,4,传统的诊治流程,病史,时间。,治疗,诊断,检查,查体,耗时漫长，不适用于重症病人！,5,早期识别重症病人,致死性因素,伴随情况,基本疾病,干预方法的影响,利于判断?,掩盖病情?,6,不易识别的重症病人,年轻病人：耐受性强，症状体征出现晚,免疫抑制病人：炎症反应差,创伤病人：出现复合、多发创伤可能性大,特殊疾病：如严重心律失常，非进行性加重,7,早期诊断及治疗,时间紧迫，诊断与治疗常需要同时进行,明确重点，哪些生理指标要首先纠正,初步判断，发现危及生命情况,即使病因不清楚,生命支持，为下一步检查治疗争取时间,8,第二部分：重症病人的评价,评价步骤,病史,查体,表格记录,化验检查,治疗,10,一 病史采集,第一阶段第一分钟,什么是主要生理问题？,第二阶段随后回顾,什么是可能的病因？,主要特点,目击者、家属、医护,主要表现,更多细节信息,主诉,既往疾病，手术,住院过程,药物和过敏史,家族史,系统回顾,11,二 查体,第一阶段第一分钟,什么是主要生理问题？,第二阶段随后回顾,什么是可能的病因？,望，听，触（ABCs）,气道,呼吸和氧和,循环,神志,按器官系统查体,呼吸系统,心血管系统,腹部及消化道,中枢神经肌肉系统,内分泌及凝血系统,12,Airway 气道,病因,：创伤，出血，呕吐，异物，中枢神经系统异常（软组织或舌头阻塞气道），感染，炎症等,看,：紫绀，呼吸节律和频率，呼吸辅助肌肉活动，三凹征，神志改变,听,：呼吸杂音，完全阻塞没有声音,感觉,：气流减少或没有,13,Breathing 呼吸,中枢驱动力缺失,：中枢神经系统障碍,呼吸肌力下降,：胸廓异常，疼痛，肌肉病变等,肺部疾病,：气胸，血胸，COPD，哮喘，肺水肿，ARDS，肺栓塞，肋骨骨折等,看,：紫绀，呼吸节律和频率，呼吸辅助肌肉活动，三凹征，神志改变，呼吸幅度，氧和,听,：呼吸杂音，不能言语，叩诊浊音,感觉,：胸廓活动，气管位置，捻发音等,14,呼吸急促,涉及呼吸、循环、代谢等多方面,必须高度注意,无论何种程度,是反映病情恶化,最重要的、独立的，危险指标,Circulation 循环,病因,：,原发：缺血，心律失常，瓣膜病变，心肌病变，心包填塞,继发：药物，缺氧，电解质紊乱，贫血，感染等,看,：外周灌注下降，失血，少尿，神志改变等,听,：心脏杂音,感觉,：脉搏节律，奇脉等,16,三 表格记录,第一阶段第一分钟,什么是主要生理问题？,第二阶段随后回顾,什么是可能的病因？,基础生命体征,心率，心律,血压,呼吸频率，氧饱和度,清醒程度,病历记录,查体记录,诊断和鉴别诊断,病程记录,17,四 化验检查,第一阶段第一分钟,什么是主要生理问题？,第二阶段随后回顾,什么是可能的病因？,血气分析,动脉或者静脉,快速血乳酸,ScvO,2,血糖,血常规，生化,胸片,心电图,微生物检查,18,代谢性酸中毒,是反映,危及生命状态的最重要指标,五 治疗,第一阶段第一分钟,什么是主要生理问题？,第二阶段随后回顾,什么是可能的病因？,与上述步骤同时进行,确保气道通畅和氧和充足,建立静脉通道，输液,评价即时的复苏治疗反应,完善治疗，评价反应，回顾病情趋势,提供器官功能支持治疗,选择最适合的场所,取得相关专家的建议和协助,20,病例,病史:,73岁，男性，左半结肠切除术后3天，主诉呼吸困难。双肺底少量湿罗音。既往冠心病，心功能II级。,查体:,患者表现焦虑，体温37.7,C，血压120/55 mmHg，脉搏105 bpm，呼吸33 bpm，吸氧2 l/min，氧饱和度92%。,记录:,护理记录显示,2天正平衡3000ml,化验：,血气分析，BE-6,乳酸 5,治疗:,无创通气，强心，利尿,21,总结,早期识别是防止病情恶化的重点,呼吸急促是早期最重要的独立预测指标,代谢性酸中毒是反映危及生命状态的最重要指标,稳定生命体征的行动应该总在对原发病进行精确诊断之前开始,详细的了解病史非常重要,注重指标对治疗的反应,第三部分：ICU评分系统,评分系统的意义,量化，公平,评价疾病严重程度,评价不同单位之间的治疗效果,评价临床研究中不同组别的病情危重程度,评价新药及新治疗措施的有效性,质量控制，资源分配,24,评分系统模型的建立与评价,建立方法,临床经验总结，选择临床参数，并给以分值,收集各种可能影响预后和病情的因素，进行Logistic回归分析，筛选出于病情和预后密切相关的指标,评价指标,AUROCC 0.8,CAL拟合优度检验,25,ICU 常用评分系统,非特异性病情严重程度评分,APACHE II,TISS,MODS,SOFA,LODS,特定器官功能障碍评分,Ranson,Ramsay,26,急性生理与慢性健康评分（APACHE）,Acute Physiology And Chronic Health Evaluation,Knaus 于1981年建立第一代，1985年提出APACHE II，至2005年推出第四代。,APACHE简便可靠，设计合理，预测准确，免费，目前应用普遍。,作为重症患者病情分类和预后的预测系统，分值越高，表示病情越重，预后越差，病死率越高。,27,APACHE,的结构和使用方法,APACHE由A项、B项及C项三部分组成。,A项：急性生理学评分,共12项。,B项：年龄评分,从44岁以下到75岁以上共分为5个阶段，分别评为0-6分。,C项：慢性健康评分。,凡有所列器官或系统功能严重障碍或衰竭的慢性疾病,行急诊手术或非手术治疗者加5分，择期手术治疗者加2分。,28,生理指标,不正常值高限,0,不正常值低限,4,3,2,1,1,2,3,4,1、体温（肛温）(C）,41,39-40.9,38.5-38.9,36-38.4,34-35.9,32-33.9,30-31.9,29.9,2、平均动脉压（mmHg）,160,130-159,110-129,70-109,50-69,49,3、心室率（次/分）,180,140-179,110-139,70-109,55-69,39,4、呼吸（次/分）,50,35-49,25-34,12-24,10-11,6-9,5,5、氧合,a:,A-aDO,2,(F,!,O,2,0.5),500,350-499,200-349,200,b:p,aO,2,(F,!,O,2,0.5),70,61-70,55-60,55,6、动脉PH,7.7,7.6-7.69,7.5-7.59,7.33-7.49,7.25-7.32,7.15-7.24,7.15,7、血浆钠（mmol/L）,180,160-179,155-159,150-154,130-149,120-129,111-119,110,8、血浆钾（mmol/L）,7,6-6.9,5.5-5.9,3.5-5.4,3-3.4,2.5-2.9,2.5,29,9、血浆肌酐（mg/dl）急性肾衰评分加倍）,3.5,2-3.4,1.5-1.9,0.6-1.4,0.6,10、HCT(%),60,50-59.9,46-49.9,30-45.9,20-29.9,20,11、白细胞（千/mm,3,),40,20-39.9,15-19.9,3-14.9,1-2.9,1,12、Glasgow评分（GCS）=15-实测GCS值,A、总急性生理评分（APS）=12项评分总和,C、慢性健康善评分；,器官功能严重不足或免疫力低下病人的评分；,a、非手术或急诊手术者-5分,b、择期手术者-2分,APACHE,评分；,A+B+C的和,A;APS评分,B,：,年龄评分,C：慢性健康状况评分,B、年龄评分,年龄（岁）,评分值,44,0,45-54,2,APACHE 总值评分,；,55-64,3,65-74,5,75,6,30,Glasgow昏迷评分(GCS),睁眼(E),语言(V),运动(M),自主睁眼,4,语言正常,5,遵嘱动作,6,语言刺激睁眼,3,语言混乱,4,疼痛定位,5,疼痛刺激睁眼,2,用词不恰当,3,疼痛刺激屈曲,4,不睁眼,1,声音无法理解,2,疼痛(异常)屈曲,3,无语言,1,疼痛伸展,2,疼痛无反应,1,31,APACHE的临床应用,动态危重疾病评分来评价医疗措施的效果,医疗质量和医疗费用控制评价,评估病情，有利于制定治疗方案。,用评分选择手术时机,科研或学术交流，控制对照组间的病情可比性,预测预后,Ln(1/RR)=-3.517+(APACHE得分0.146)+病种风险系数+0.603（仅用于急诊手术者）,32,多脏器功能障碍病情评分,多脏器功能障碍评分,(Multiple Organ Dysfunction Score),Marshall 1995年提出，Richard 2001年改良,参数少，评分简单，对病死率和预后预测准确,不足：,只反映6个常见器官功能的一个指标，不能全面反映其功能状态,对其他影响预后的因素没有考虑,33,MODS,器官衰竭,变量,0分,1分,2分,3分,4分,呼吸系统,PaO,2,/FIO,2,mm Hg,301,226-300,151-225,76-150,76,血液系统,血小板,10,9,/L,150,150,100,50,240,PAHR,压力调整心率,HR(CVP/MAP),10,10.1-15,15.1-20,20.1-30,30,中枢神经系统,Glasgow coma score,15,1314,10 12,7 9,6,肾脏,肌酐,mol/L,500,34,多脏器功能障碍病情评分,全身性感染相关性器官功能衰竭评分（Sepsis Related Organ Failure Assessment，SOFA）,1994年欧洲重症医学会提出,早期，动态监测,6个器官，0-4分,每日记录最差值,趋向于使用最高评分和评分差值评价病情,35,