危重患者液体管理最终版.pptx

危重患者的液体管理危重患者的液体管理 这次学习将收获什么？这次学习将收获什么？液体管理（治疗）的评估指标液体管理相关知识如何进行液体管理主要内容主要内容一、液体管理相关知识一、液体管理相关知识液体管理？对静脉输入液体的总量、种类、速度的管理液体管理的目的液体管理的目的补充体液丢失量，维持有效的血容量改善组织灌注和细胞氧供，维持器官功能维持水、电解质和酸碱平衡维持体液的正常渗透压供应脑组织需要的能量给药通路液体管理相关知识液体管理相关知识危重病人的特点危重病人的特点器官功能障碍代偿能力下降液体失衡内环境紊乱需要量化、精细的液体管理！液体管理相关知识液体管理相关知识液体管理相关知识液体管理相关知识结合水：生命物质的组成成分溶媒：多数营养物质和代谢物质为水溶性构成内环境：生命基本单元-细胞的生存和代谢需要稳定的环境运输：维系能量和新陈代谢调节体温：血液的流动性和水的高导热系数保护作用：吸收能量体液的生理功能体液的生理功能 体液容量体液容量 男性：60%BW(60岁，50BW）女性：55BW（60岁，45.5%BW）新生儿：80BW婴幼儿：70BW12岁：65BW液体管理相关知识液体管理相关知识液体管理相关知识液体管理相关知识正常血容量正常血容量 体重：体重：70kg 血容量：血容量：5000ml 红细胞比容红细胞比容 45%红细胞红细胞 2300ml 血浆血浆 2700ml正常成人每日体液的平衡表摄入水排出水饮水显性：尿1.5L/d食物粪0.1L/d“内生水”(300ml/d)非显性：皮肤0.5L/d气道0.3L/d基本2.02.5L/d2.4L/d体温升高1.0皮肤蒸发0.3L/d液体管理相关知识液体管理相关知识液体管理相关知识液体管理相关知识病理状态下体液变化特点容量异常失血送氧能力下降失液摄入不足、丢失过量失血浆烧伤水中毒医源性、肾功能障碍导致血液流动性变差，内环境紊乱，组织灌注不足，脏器功能障碍液体管理相关知识液体管理相关知识病理状态下体液变化特点分布异常：细胞内水肿或脱水组织水肿或脱水低血容量或容量负荷过重第3间隙毛细血管渗漏第三腔隙积液正常肺组织，肺泡腔内空虚（正常肺组织，肺泡腔内空虚（）肺组织水肿，肺泡腔内充满粉染肺组织水肿，肺泡腔内充满粉染的水肿液（的水肿液（）From H.J.Buhr,DEPT.OF Surgery,CHARIT-UNIVERSITY BERLIN大量晶体液导致组织水肿大量晶体液导致组织水肿Fluid-Management Strategies in Acute Lung Injury Liberal,Conservative,or Both?EGDT是在患者进入医院的最初6小时即开始执行，一些研究者称之为侵略性的液体复苏（液体冲击疗法），尽管在最初的6小时EGDT组液体量明显高于对照组，但是前三天的液体总量是相同的。且EGDT组的病死呈下降的水平，机械通气的需求都是下降的。因此说液体管理的最初时间有非常重要的作用（退潮期）。充分复苏与限制性复苏充分复苏与限制性复苏 充分复苏与限制性复苏充分复苏与限制性复苏 1992年以来，Copone、Stern和Bickell等经过动物和临床研究观察到，在活动性出血控制前积极地进行液体复苏会增加出血量，使并发症和病死率增加限制性液体复苏限制性液体复苏亦称低血压性液体复苏或延迟复苏，是指机体处于有活动性出血的创伤失血休克时，通过控制液体输注的速度，使机体血压维持一较低水平的范围内（收缩压90mmHg），直至彻底止血晶体溶液晶体溶液生理盐水生理盐水林格氏液林格氏液乳酸林格氏液乳酸林格氏液醋酸林格氏液醋酸林格氏液胶体溶液胶体溶液人造胶体人造胶体明胶明胶右旋糖酐右旋糖酐羟乙基淀粉羟乙基淀粉天然胶体天然胶体全血全血新鲜冻干血浆新鲜冻干血浆人血白蛋白人血白蛋白液体种类液体种类晶体液晶体液扩充功能性细胞外液补充电解质增加肾小球滤过率价廉时效短等张晶体液等张晶体液平衡液(林格氏液)：1880年SydneyRinger首次提出这一概念，因而得名，上世纪30年代，AlexisHartmann在Ringger氏液中加入乳酸，使其电解质成分与血浆更为接近电解质浓度、酸碱度、渗透压及缓冲碱均与细胞外液相近不引起免疫反应能增加血容量，补充组织间隙的液体缺点：维持时间短，约30分钟后血管内外达到平衡仅20-30%存留在血管内，为补足丢失的血容量，需输入4-5倍的液体，增加组织水肿，肺水肿和颅内压风险生理盐水生理盐水Na150mmol/LCl150mmol/L电解质含量与细胞外液有差异，大量输入导致高氯性酸中毒输入后30分钟内达到平衡留在血管内，3/4在细胞间隙，不进入细胞内血浆增容率25%葡萄糖液葡萄糖液快速达到细胞内外平衡，1000ml输入后700ml进入细胞内250ml进入细胞间隙50ml停留在血管中葡萄糖溶液没有扩容作用！补充水分补充能量作为溶媒高张晶体液高张晶体液3-10%，常用7.5%盐水优点：增加有效循环血量的效率高，维持时间较长，约2小时降低脑损伤患者的颅内压增加心肌收缩力、改善微循环缺点：电解质紊乱适应症：各种原因的低血容量状态脑水肿高危患者胶体液（分子量胶体液（分子量10000道尔顿）道尔顿）优点：扩容效果好，增加血容量增加心输出量增加氧转运量增加营养性血流量组织水肿少缺点：价高安全性？常用胶体液组成成分常用胶体液组成成分溶液成分分子量取代级NaCl半衰期血浆增容率右旋糖酐多聚糖4-7万1541546-12小时20-50%羟乙基淀粉淀粉10-30万 0.3-0.71541543-4小时80-100%明胶多肽3-5万1541544-6小时20-50%人血白蛋白白蛋白7万18天 18ml/g 右旋糖酐右旋糖酐根据分子量大小分类：小分子（MV10000D）低分子（MV20000-40000）中分子（MV60000-80000）扩容作用和半衰期随分子量的增加而增加；不良反应：肾损害抑制凝血抑制血小板功能抑制吞噬细胞功能过敏羟乙基淀粉羟乙基淀粉依据分子量分类：低分子（MW100000）中分子（MW100000-300000）高分子（MW300000）代谢：经-淀粉酶作用，迅速降解，较高分子分解为中低分子，中分子仍有胶体渗透活性，低于50000的小分子从肾脏排出，具有利尿和改善肾脏灌注作用不良反应：过敏肾损害明胶制剂（明胶制剂（Gelatins）是一种蛋白质，由动物胶原水解后提取的多肽类物质药代学特点：对凝血机制无影响其电解质含量，pH值、胶体渗透压与血浆相似过敏反应发生率较高人血白蛋白人血白蛋白成分：人血类制品代谢：在细胞内经溶酶体蛋白酶水解药理作用：增加血浆容量消除组织水肿营养缺点：过敏反应价格高来源困难白蛋白主要保留在血管内。1克的白蛋白可以吸附水分1415ml。输20白蛋白150ml（含有30g白蛋白），则可保留450ml（30X15）的水在血管内胶体胶体VS晶体晶体晶晶 体体胶胶 体体优点扩容有效扩容效果好更好保护肾功能血管内维持时间长（数小时）价格低廉、易获得白蛋白有利于改sepsis的抗氧化状态万一过量能很快在组织和血管之间重新分布缺点血管内维持时间短，需要量大降低肾小球滤过率干扰凝血功能万一过量可造成长时间静水压性肺水肿导致组织器官水肿价格高、需时长先晶后胶；大量使用晶体可以加入适量胶体二、液体管理的评估指标二、液体管理的评估指标传统指标HR，BP，体温，呼吸，尿量，末梢循环状态，意识和中心静脉压（CVP）；但即缺乏敏感性，也缺乏特异性现代指标脉氧，氧输送，组织氧和（NIRS），血乳酸，呼末CO2需要综合分析，不能根据单一指标的变化，得出结论评估和监测指标中心静脉压、血压与补液的关系CVPCVPBPBP临床意义临床意义处理方法处理方法低低低低血容量不足血容量不足充分补液充分补液低低正常正常血容量轻度不足血容量轻度不足适当补液适当补液高高低低心功能不全心功能不全/容量相对过多容量相对过多强心，舒张血管强心，舒张血管高高正常正常容量血管收缩，容量血管收缩，PVRPVR高高舒张血管舒张血管正常正常低低COCO低，容量相对不足低，容量相对不足补液实验补液实验容量负荷试验容量负荷试验输液速度确定一定时间内的输液量确定一定时间内的输液量没有硬性规定使用输液泵使用输液泵6001000ml/hrSSC指南指南晶体液5001000ml/30min胶体液300500ml/30minVincent JL,Weil MH.Fluid challenge revisited.Crit Care Med 2006;34Dellinger RP,Carlet JM,Masur H,et al:Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock.Crit Care Med 2004;32:858-873容量负荷试验容量负荷试验-判断标准每10分钟测定CVPCVP2mmHg继续快速补液CVP25mmHg暂停快速补液,等待10分钟后再次评估CVP5mmHg停止快速补液每10分钟测定PAWPPAWP3mmHg继续快速补液PAWP37mmHg暂停快速补液,等待10分钟后再次评估PAWP7mmHg停止快速补液液体管理的评估指标液体管理的评估指标对待机体生理系统的支持不是一维的或者一次性的，而是循环往复持续不断的。三、如何进行液体管理三、如何进行液体管理要不要补液补什么补多少补多快 系统化系统化 动态化动态化 个体化个体化 液体管理液体管理系统化输液量输液量输液速度输液速度常规指标：心率、血压常规指标：心率、血压、出入水量、尿量、皮肤温度、出入水量、尿量、皮肤温度、神志神志平均动脉压（平均动脉压（MAP）中心静脉压（中心静脉压（CVP）肺动脉嵌压（肺动脉嵌压（PAWP）心排出量（心排出量（CO）、每搏量变化率（）、每搏量变化率（SVV）等）等 血管外肺水血管外肺水（EVLW），），胸腔内总血容量（胸腔内总血容量（ITBV）氧代谢监测：氧代谢监测：DO2、VO2、血乳酸、血乳酸、SvO2或或ScVO2等等 其他：血气分析其他：血气分析、血常规、血常规、凝血功能、凝血功能、电解质与肾功能、电解质与肾功能监测等监测等 出入水量：出入水量：24h，/8h，/6h，/4h，/hCVP和和PAWP单个测量值价值不大，但在参单个测量值价值不大，但在参考基线水平的基础上观察其动态变化有一定考基线水平的基础上观察其动态变化有一定意义意义液体管理液体管理动态化液体管理液体管理动态化n推荐意见推荐意见8：CVP 8-12mmHg、PAWP12-15mmHg可作为严重感染和感染性休克的治疗目可作为严重感染和感染性休克的治疗目 标，但应连续、动态观察。（标，但应连续、动态观察。（E级）级）n n推荐意见推荐意见9：SvO2的变化趋势可反映组织灌注状的变化趋势可反映组织灌注状 态，对严重感染和感染性休克病人的诊断和治疗态，对严重感染和感染性休克病人的诊断和治疗 具有重要的临床意义。（具有重要的临床意义。（C级）级）n n推荐意见推荐意见10：严重感染与感染性休克时应该动态：严重感染与感染性休克时应该动态 监测动脉血乳酸及乳酸清除率的变化。监测动脉血乳酸及乳酸清除率的变化。（C级）级）严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南2006中华医学会重症医学分会要不要补液要不要补液诊断明确吗？循环灌注情况？并发症？限制性液体复苏VS积极复苏?心肺功能如何？液体复苏液体复苏初始液体复苏尽早进行前6小时的液体复苏目标：1、中心静脉压8-12mmHg2、动脉平均压65mmHg3、尿量0.5mLkg-1hr-14、中心静脉（上腔静脉）或混合静脉血氧饱和度70%或65%如何进行液体管理如何进行液体管理病人的评估：u年龄、性别u病情u生命体征u精神状态、合作程度u输液通路如何进行输液计划如何进行输液计划液体的评估：u输液目的u液体的性质u液体的疗程u输液的速度u液体的副反应精确控制液体速度精确测量出量我们可以做什么？准确记录液体输注数据431265配伍禁忌血管通路输注顺序输注速度监测落实药物使用注意事项药物使用注意事项准确把握液体治疗的时机准确把握液体治疗的时机根据不同液体的特点和治疗目的进行液体的根据不同液体的特点和治疗目的进行液体的选选 择择制定合理的输液计划，对病人和液体进行全制定合理的输液计划，对病人和液体进行全面的评估面的评估容量监测：系统化、动态化、个体化容量监测：系统化、动态化、个体化三级水平是理想的液体管理水平三级水平是理想的液体管理水平小小 结结T谢谢聆听HANK YOU!