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腰腿痛相关疾病的诊断策略
腰腿痛相关疾病的诊断策略
中国中医科学院望京医院 陈卫衡

一、腰腿痛的诊断现状
腰腿痛是临床的一个常见病，无论是在骨科、推拿科、针灸科都会牵扯到这个病。有些统计会非常高，有些稍微低一点，那么最少的最低的也会占到 。那到底腰腿痛是一个诊断还是一个症状，大家不同的认识会给出不同的答案。在有一些书籍上，会把腰腿痛单独列为一个病。所以从这一点上看，它是一个病的诊断名称。那么也有一些就是在某些病当中散落地分别去描述它的一些症状，所以又觉得它像是一个症状。有时候会认为在中医院把腰腿痛作为一个病来治疗，甚至有一个腰腿痛科。但实际上中医对一些疾病的描述跟现代医学还是有一些区别的。我们认为从中医这种病症结合的角度来认识这个病会更好一点。腰腿痛包含了很多种病，它们共同的一个表现是都有腰腿痛，这样我们就需要把表现为腰腿痛的一些病充分了解一下。
（一）腰腿痛分布状况
有一个文献统计了腰腿痛分布的情况。我们能看到，腰椎间盘突出最多，占到 ，其次是腰椎管狭窄，是 。但是其它的一些病也还是比较多的，能看到强直性脊柱炎、腰椎滑脱、腰肌劳损、椎管肿瘤等等这些病。在这些统计当中可以发现两个特点，一个是临床当中的常见病，腰椎间盘突出和腰椎管狭窄比例最大；第二个特点是种类非常的多。
（二）其它及腰腿痛相关的疾病
在临床上，甚至有一些跟腰椎没有任何关系的疾病，比如说髋关节的疾病、膝关节的疾病、足踝疾病，甚至其它一些泌尿系统、妇科疾病、周围血管疾病等都可以引起腰腿痛。 所以在诊断当中我们除了对腰本身的一些病变之外，要把视野放宽一点，去认识一下其它的疾病，才能把它这个病变完整的给它诊断清楚。我认为大家要把所有的病像电脑软件一样装在脑子里，那么当你获得病人的几个症状，几个体征以后，才能像一个软件去认一个文件一样，知道这么一种病，不然的话你本身不认识这个病就无法去诊断病人的病。
（三）存在问题
目前对腰腿痛的诊断上存在三方面的问题。
. 疾病诊断不重视
当我在有些场合讲到疾病诊断的时候，有些医生不以为然，认为诊断为什么病是无所谓的。因为最后都是要手术切掉，那么切进去看就可以。但是如果诊断不清楚的话，手术以后出现的最大后遗症就是病治完了病人没有得到缓解。所以在诊断上我们一定要弄清楚。
. 治疗方法不规范
曾经有些病人在这个医院诊断为这个病，做了几种治疗。当他几个月之后复发，到另外一个医院去做诊断和治疗的时候，虽然诊断是一样，但治疗方法却完全不一样。甚至在同一天，病人会跑几家医院，医生给出的治疗方案都不一样。有些说要手术，有些说不用手术，有一些是要吃药，有一些说吃药没有用。这样使得病人的思想非常混乱，医生的思想也非常混乱。
. 治疗思路极端化
如果是一个专门做手术的医生，他会认为你一定要做手术，不做手术没别的办法。反过来如果这个医生他不会做手术，那么他会跟你说不能做手术，手术风险大，效果不好还有后遗症，保守治疗就可以。尽管疗效不太好，但是也死抱着治疗思路极端化的一种思想去对待某一个病。这都不是最科学的办法，对病人都不是最恰当的，所以我们应该因病施治，根据病情的变化来制定更合理的方案。
二、正确诊断步骤
（一）详细了解病史
. 外伤史或劳损史
任何一个病，它的诊断过程首先就是了解病史。作为腰腿痛，第一我们要了解他有没有外伤史或者是劳损史。腰腿痛有一些病是急性，有一些病是慢性。一个突然的外伤它会急性发作，但是长期的劳损会导致慢性腰腿痛。外伤史的时候它可以是比较轻的扭伤，或者拿东西以后不小心的一个寸劲儿，实际上也是一个软组织的挫伤。但是也有一些慢性的，比如说他年轻的时候体力劳动比较多，尤其是以前下乡的那一批人现在都五六十岁了，下乡那个时候他们都是 岁左右，那时候的体力劳动实际上非常繁重，那么对那个年龄的青少年来说，他对腰的损伤也还是比较大的。那么有这样的病史的时候再结合一些症状，相对就比较好诊断。
. 年龄
不同的年龄阶段有不同的病种。中老年以后容易骨质增生，容易引起一些退变。所以对中老年病人我们要考虑椎管狭窄更多一点。而对于青壮年，可能他劳动强度比较大，我们要考虑他椎间盘突出或者腰扭伤多一点。腰肌劳损这个病本来是中老年人容易得，但随着现在学习任务的繁重，中学生也出现了腰肌劳损，一些白领也出现腰肌劳损。一个姿势长期不动也容易引起一些腰肌劳损和腰腿痛的病变。所以我们要了解每个年龄段的工作特点和生理特点来推断哪个阶段会常见什么病，这一点是非常有意义的。
. 疼痛部位
有些人主诉腰痛，有些人会说腿痛，说腿痛的人甚至说腰的疼痛都不是特别严重。那么我们要分析他的疼痛到底在什么部位，部位及部位之间有没有关联，来判断他的病到底属于哪一类。如果单纯腰痛可能是腰肌劳损或者是腰扭伤为主，这时因为不牵涉神经的问题，所以并没有引起腿痛。反过来一旦引起腿痛，有可能就是神经受影响了，这个时候的腰痛不是不痛而是不那么明显，因为腿痛比较剧烈，它会掩盖一部分腰痛的感觉，所以病人的主诉是腿痛为主，腰痛相对比较轻。通过治疗会发现，当腿痛治疗缓解以后，腰痛就变得比较明显。腰痛有以中间为主的部位，或者以两边为主。有些病人有具体一个痛点的描述，有些人是整体的广泛性疼痛。不同的疼痛性质，不同的疼痛部位，它的意义是不一样的。
. 疼痛性质
一些急性的疼痛，或者有明确外伤史的疼痛，病人会跟你说是一个刺痛，有些人会说以酸为主，疼痛不是非常得明显，那么它的意义是不一样的。如果是刺痛，可能炎症比较明显，而酸痛可能是一种慢性的劳损，有一在用力的时候才疼痛，那么就是力量不够，这是疼痛的性质。
. 疼痛相关因素
还有一些疼痛的相关因素，他们会跟你描述说有些情况疼痛特别加重，有些情况则不疼了，那么有几个病它们有各自的特点。病人会跟你说，我活动多的时候疼痛比较明显，这种情况往往是在炎症比较明显的时候。有些人会跟你说，某一些姿势疼痛比较严重，换一种姿势疼痛就会减轻，那有可能是因为椎间盘在突出以后压迫了某一个位置，当那个姿势正好加重压迫的时候，疼痛就会更明显一点。还有一种情况，他会说走路、走路多了就疼，休息一下就好，这时候会发现是一种休息痛或者是间歇痛。甚至还有些人会说，早上醒来疼痛，或者是休息的时候疼痛，活动一下反而缓解。这时候我们觉得它是一种劳损性质的，所以情况是不一样的。最后我们还要了解它过去治疗的情况，这个病人是一共就疼了一年或者一共就疼了三个月，还是十几年前就疼痛，反反复复的做过一些治疗以后症状还是控制不好，病程的长短是不一样的。尤其要注意的就是过去的一些治疗情况，是做过手术，还是没做过手术。比如说有些人做了手术，然后过了几年又疼痛，有时候你会觉得，那做了手术为什么会疼痛呢？椎间盘突出也好，腰椎管狭窄也好，做了手术以后会将压迫的节段解除，但我们不能忽视的是，相邻的节段有可能因为这个节段的间隙狭窄或者是内固定以后，导致相邻节段的继续增生退变加重，所以做了手术的人也有可能再引起腰腿痛，这时不要单纯理解为手术的那个节段又出了问题，而是理解相邻的节段出问题。如果是保守治疗以后引起疼痛就更好理解，因为保守治疗一般是消除炎症，一些轻微的错位都能得到纠正，但是当活动不当或者是劳损的时候这些炎症又容易反复。
（二）掌握临床表现
. 腰痛
（ ）这张图告诉我们，腰上的痛点有这么多。
中间有棘上韧带、棘间韧带、骶髂关节，这些都是靠中间的疼痛。棘上韧带就是棘突上的压痛。两个棘突之间的压痛就叫棘间韧带的压痛。到了腰 骶 中间的压痛，可能就是在腰骶关节的压痛。中间的疼痛或者中间的压痛实际上是不影响神经的。
接着就是椎盘的压痛。椎盘的压痛最典型的就是两个节段之间中间的旁开一横指的地方，就是椎间盘突出时候压痛的部位。这个地方除了压痛以外，最典型的就是有放射，压痛这里以后能够引起下肢的一个放射。
再往外扩展，我们能摸到横突的压痛。理论上说每一个横突都可以引起压痛，但是有腰三横突是最容易疼痛的。这是由它的解剖关系决定的。压痛以后我们要考虑的是，腰三横突这里有一个腰大肌的起点，同时又有一个腰丛的集聚地，所以当腰大肌反复的劳损以后，不但局部疼痛，还可以引起腰丛的炎症，所以是比较容易患病的部位。
再往下面看。有臀大肌的起点，有骶髂关节，甚至到了尾椎，到了坐骨神经的出口，这些都可以引起压痛，压痛点不一样就要考虑到不一样的疾病。如果这个人的压痛比较广泛，是在骶棘肌比较明显的话，那可能是个腰扭伤。如果是整片、大面积的压痛，可能是筋膜炎或者是骨质疏松，那么它们可以引起压痛，但是它们的压痛程度不是特别的厉害。
. 腿痛
腿痛只是腿症状的其中一种，很多人也会表达为麻、酸、向下放射。那么 的神经支配图，我们能够很明确的把腰椎，神经支配的感觉区域区分出来。从正面往下看有腰 、腰 、腰 、腰 、腰 、骶 。有些人会有疑问，为什么大拇指或者小脚趾不是最后一对神经，而臀部是最后一对神经。因为人类是一个动物分化过来的高级动物，当我们在远古时代，上肢还是前肢的时候，我们最后的一对神经支配的就是尾部，而我们的足部实际上不是最尾端。
. 脊柱姿势
我们要检查脊柱的姿势。有没有驼背、有没有侧弯，因为有些人会弯着腰来就诊。如果他得病以前脊柱的姿势是正常的，那么得病以后变成弯腰，那急性疼痛的时候，我们要考虑腰椎的滑膜嵌顿。看 这两张图，左边的是一个 形的侧弯，而右边这一张是一个 形的侧弯。这两者的意义是不一样的。一般这种 形的侧弯也就说只有一个主弯的时候，我们认为都是一种后天得的。比如说一个椎间盘突出，它突出于右边的时候，它会向左边弯，突向右边。这样实际上是为了缓解局部对椎间盘的压迫，疼痛能够减轻。反过来说，如果这个人是腰扭伤，那么这个侧弯，我们就要理解为他扭伤的是左侧，左侧的肌肉痉挛导致它现在往左侧侧弯而突向右侧。如果这个人是一个 形的侧弯，也就是说除了一个主侧弯他还有一个代偿性侧弯，那我们就理解他整个侧弯的时间非常的长，也就是说，实际上它是先天的，侧弯一个弯以后他为了保持身体直立，他必须在它的上方或者下方找回代偿的侧弯，所以出现了整个脊柱的 形的改变。
. 脊柱功能
所谓脊柱的功能，指的就是它的活动功能。通过 的几张示意图，能看到它有前屈、后伸、左右侧弯，还有左右旋转。前屈是我们用的最多的一个功能，一般能够屈到 °，后伸也能到 °。当一些腰椎管狭窄，尤其是黄韧带狭窄、肥厚的时候，后伸就要受影响。左右侧屈一般也都有 °，侧弯旋转也都有 °。检查这个功能的时候，我们要注意固定好骨盆，不然的话骨盆会有一个代偿弧度，使得它的活动度也变大，表面上似乎它活动度很大，实际上腰椎真正的活动功能是很小的。
. 生理反射
人体的中枢神经包括了脑神经和脊髓。脊髓的圆锥是指位于腰 、 之间，一旦是腰 、 以下的一些神经损伤，我们要理解为它是一个周围神经的损伤。这个时候，如果他的一个生理反射出现问题，都是一种减弱或者消失的。所以在腰腿痛这类病里面，腰 以下的一些疾病，我们去检查他的生理反射都应该是减弱甚至是消失，常见的一个检查就包括膝腱反射和踝腱反射，要注意的是，要把膝关节屈曲，让病人放松，去给他做检查。
. 特殊检查
在检查里面，最重要的一个就是特殊检查。理论上说，特殊检查即一旦出现了这种检查的阳性，那就可以确定是这个病。
（ ） 上方这个图就是拾物实验，正常情况下如果腰椎活动是正常的，那么你去捡地上的东西，应该是弯腰的。但是如果你的腰椎功能受限，那么会看到像这个图一样他不是弯腰，而是屈膝去捡这个东西。如果是这样的一个实验阳性，说明他的腰椎功能已经很差了。
（ ） 下面一个图叫床边 试验 。床边实验是要让患者仰卧到床边以后，用健侧把腰的侧弯代偿克服掉，然后去压患侧，当他疼痛的时候，一般会提示为腰椎过伸受限，或者是骶髂关节炎，或者是髋关节的过伸受限。
（ ） 左边这个图是 字试验。成年人把一条腿外展外旋是能够作出一个水平位的 字的。但是如果像这张图一样，只是一个斜形的 字，压不到水平位，说明 字试验是阳性的。这时候它提示骶髂关节或者髋关节的活动功能受限，或者是腰椎、腰背肌的功能受限。
（ ） 右边这两个图是骨盆的挤压或者分离的试验。一个是往里边挤会引起疼痛，一个是往两边分会引起疼痛。实际上当骶髂关节有炎症的时候，这两个试验阳性往往是并存的。无论是去分离它，或者挤压它，都可以导致疼痛。
（ ）直腿抬高试验。这可能是我们用的最多或者最熟悉的。 左边这个图是直腿抬高，我们要把手放在膝关节上，要让患者处于伸膝、屈髋的状态，正常情况下它能够抬到 ° 。当一个患者小于 ° 时就引起疼痛，我们说他直腿抬高试验阳性。这时候做直腿抬高试验是最常见的一个检查方法，做的时候要注意几个问题。第一个就是只说腰痛没说腿痛，那不能算阳性，它是一种是假阳性，是因为肌肉的紧张导致屈髋的时候疼痛，不等于它压迫了神经有放射，所以我们必须做到它有放射才能叫阳性。第二种情况就是有一些职业的不同。当它到 ° 的时候才放射，不等于说这些人全部是阴性，我们要了解他在没有得病的时候髋关节能够抬高多少。因为有些人甚至某一些职业的特点，他能抬到 ° 、 ° 、甚至 ° ，比如说舞蹈演员，杂技演员，那么他从小抬得就非常好，这个时候 ° 对他来说已经非常的低。所以我们要注意他原来的活动度是不是普通人的 ° ，还是说他是一个特殊人群。第三个要注意的，即一旦是阳性，我们就要记录他的度数，因为抬高 ° 的阳性和抬高 ° 的阳性，在神经的压迫程度上是完全不一样的。这是做直腿抬高的时候要注意的三点。我们再看右边这个图，一旦这个人直腿抬高阳性以后，我们还可以再做一个加强试验阳性。实际上也叫直腿抬高踝部加上踝部背屈的阳性，当作出 °阳性的时候，我们一般会再给它降低 ° ，降低 ° 的时候病人会觉得疼痛或者放射已经不明显了，这个时候我们再做一个踝关节的背屈，如果同样出现了放射，那么我们说直腿抬高加强阳性，更进一步的说明腰椎里面神经的压迫。
（ ）股神经牵拉试验
坐骨神经的发出节段是腰 、 及以下的骶神经。而股神经来自腰丛，它支配的部位是大腿的前部。而坐骨神经支配的是整个大腿的后部和整个小腿，所以它们的疼痛形式是不一样的。如果是大腿前面的一个疼痛，我们就要做这个股神经牵拉试验。那么病人要俯卧，把大腿极度的背伸，这样的话如果出现一个放射疼痛，我们就说他股神经牵拉试验阳性。
（三）认识基本影像特征
随着各种影像检查的普及，这些影像的特征都需要去了解。
线
有些人说 线没什么可看的，现在都看 、核磁，实际不然。任何疾病，大体的检查还是最重要的。我形容 线就像坐在音乐厅里面看节目，而 核磁，就像我们拿着望远镜在看节目，不可能从头到尾都拿着望远镜盯着某一个演员看，因为全方位的视觉依然非常的重要。所以我们第一要看的就是 线。
（ ）正、侧位
腰椎的 线最基本的就是要照一张正位和侧位，我们要看到它每一节椎体的形态，还有椎弓根、小关节突、棘突、横突这些解剖位置，我们都能够看得到。所以我们也必须去熟悉它，看它在不在，看它发育得有没有畸形，看它有没有被破坏，会不会因为肿瘤、骨折这些的原因导致他破坏了。
（ ）功能位
同时，有一些病人还需要照功能位。 最中间的这个，是一个正常的自然位，那么这时候他的腰椎弧度还是存在的。接着我们看右边是一个前屈位，左边是一个后伸位，有了这三张图片以后，我们就能够想象到这个人在前屈、后伸这个过程他的活动程度是什么样的。那么实际上从右边这张片子能看出来，他前屈幅度是比较小的。
（ ）双斜位
对于一些特殊的病人，比如说腰椎滑脱，是要照双斜位的。双斜位主要看到的就是峡部，有没有峡部裂。峡部指的是小关节突到椎板之间这个部位。对于腰椎滑脱的病人我们要辨别它峡部有没有裂，如果有峡部裂，那可能他就是一个真性的滑脱，如果没有峡部裂，它只是一种假性的、退变性的滑脱。

给了我们非常直观的一个感觉。通过 这两张片子能看出来，左边是一个正常的 ，前面是椎体，两边是椎弓根和椎板，后面是棘突。中间椎管里面就是神经，这个神经的形态还是非常正常的。右边这个病人，同样前面是个椎体，两边是椎板和神经根，后面是棘突，中间是神经、脊髓。这一张就能看出来这个神经似乎不那么圆了，在他的神经的右上方多了一块东西，这个就是突出的椎间盘。突出的椎间盘占据了整个椎管的将近 ，所以这个病人的疼痛比较明显，那么脊髓也给压迫的变形了，那么这个 的作用能让我们看到椎管里面的内容。
（ ）那么这个矢状位我们也能看到，左边这个叫软组织窗，右边这一张叫做骨窗。软组织窗就是条件比较高，这个时候的骨头已经密度非常高，但同时也把软组织的密度放在中等位，我们能看到腰 骶 的一个椎间盘突出以后往椎管里面突了。而右边这个骨窗的软组织非常模糊，看不清楚层次，但这个时候它的骨质非常清楚，包括里面的密度情况，包括关节及关节之间的间隙，都能清楚的显示出来。所以这样的两张片子，一张是重点看骨质，一张重点看软组织，两张都非常有必要。

核磁实际上是晚于 出现的。随着它的普及，我们现在做的也越来越多。相比 ，核磁能更好的把软组织的层次给显露出来。（ ）左边这一张叫做 加权像，中间叫 加权像，右边是 抑脂像。这是同一个病人，但是我们看到的完全不一样。我们先看两边的，都是 ，那么 的特点就是把带水的物质充分的显露出来，因为它是一个高信号。那么这时候，我们能看到几个椎间隙里面的椎间盘信号还是非常的明显的，而且脊髓里的脑脊液也能看到非常明显，而特点是椎间盘突出的形状看的不那么典型。我们能看到有椎间盘高密度影像的时候说明它椎间盘还没有退变，还没有老化，而椎间盘高信号低信号，表明退变，迟早会突出，所以这个是核磁的作用，能够把水分充分显露出来。中间这一个是 加权像，它的水分已经变成低信号，这个时候就能够把脑积液去掉以后，把脊髓充分的显露出来。有一些病人虽然有突出，但是他没觉得有多严重的症状。那么通过这种 加权像，我们就能看到。他虽然压迫了，但实际上压迫都还在脑脊液的那一部分，对这个脊髓没有明显的压迫，所以它可能不那么疼痛。所以 加权像就专门看没有脑脊液的情况下脊髓液的受压程度。
（四）认真做好鉴别诊断
腰腿痛包括的病种非常的多，只有一个明确的诊断治疗的重点，治疗的针对性才更加强、才更加好，疗效也才会更好。那么同样的这些症状，我们怎样去辨别。
. 临床表现类似
（ ）腰痛
. 疼痛的性质
腰痛的时候有酸痛、刺痛、胀痛、活动时候轻或者活动时候重等不同的特点。酸痛的话，可能是劳损。胀痛的话会是慢性的静脉炎。刺痛可能是腰的扭伤。一活动就轻，不活动反而加重也是一种劳损。如果是活动以后加重，可能是椎管狭窄或者是椎间盘突出。
. 压痛点
除了疼痛的性质，还要明确压痛点，不同的压痛点或者是稍微偏离了压痛点，可能病就完全不一样。甚至可以说一个压痛点一个病，有棘上的、有棘间的、有椎旁的、有横突的、也有广泛的压痛。
（ ）下肢放射
. 性质
第二个表现就是下肢的一个放射，也就是腿痛。有腰痛有腿痛，它的性质有疼痛、有麻木、有酸胀。往往我们会跟病人说疼痛实际上是比较容易恢复的。但是麻木和酸胀有时候会比较慢，它们的病变也不完全一样。如果是腰椎间盘突出会以疼痛为主，如果是腰椎管狭窄会以麻木为主，如果到了疾病的恢复期、后期会以酸胀为主。
. 部位
下肢痛的部位不一样，病变也不一样。如果仅仅局限在大腿，尤其是大腿的前侧，那可能是腰的 ， ， 的 上腰段受压迫了。如果是小腿那一般是下腰段，腰 ，腰 骶 压迫，但如果是从大腿到小腿腰椎的压迫可能性会大一点。尤其伴有直腿抬高试验阳性的时候，那可能是腰椎间盘突出的压迫。但是也有一些小腿压迫，仅仅出现在梨状肌综合征当中，它的特点就是梨状肌紧张试验阳性。还有些人在疾病的后期就剩下一个足部的麻木，或者是包括前侧、后侧、外侧的局部的麻木，这可能都发生在恢复期这个阶段。
线片改变类似
有一些疾病的 线片改变非常相似，我们要从 片所能提供给我们的内容去进行鉴别。
（ ）生理弯曲
很多病劳损以后会引起生理弯曲的变质。包括坐的时间太长或者是活动比较少，它都能够引起在矢状位上、在侧位上生理弯曲的变质。但是如果生理弯曲加大往往是一种失稳，提示腰椎肌肉力量不够，负担都放在椎体上，所以它会变得比较加大。有些人在正位上出现了弯曲，在正位上无论是左弯、右弯或者 形弯或者 形弯。那都是病理变化，因为在正位上只能是直的，不能是弯的。
（ ）增生
骨质增生全身都可以发生。腰椎是最常见的部位之一，尤其是腰 ，腰 骶 最容易增生。因为这两节本身就是整个身体活动量比较大的部位，那么当你发现这个部位增生的时候，我们还要看增生的形态。有一些人是水平的增生，有一些人是桥梁形的增生。有一些是向前增生，有一些是向后增生，它们所提供的病理意义是不一样的。而且有一些人可能没有什么症状，有些人增生就引起很严重的症状。
（ ）间隙狭窄
同样也是在腰 和腰 骶 这两节最容易引起狭窄。在两节椎体之间，是靠椎间盘和软骨板来维持间隙的。反过来就是说当椎间盘或者软骨板出现病变以后，这个间隙就可以狭窄。那么最常见的就是间盘的退变，突出以后间隙变狭窄。有一种情况是当病人是儿童或者青少年的时候，椎间盘会有炎症，这个时候我们会看到一个椎间盘、椎间隙的一个增宽。大家要注意，这样的一种病变是在青少年椎间盘的炎症。
（ ）侧弯
侧弯指的是在正位偏的时候出现的弯曲，我们就叫侧弯正位偏。或者这个人在直立的时候不能向左右侧弯，任何的弯曲都是一种病理性的。
（ ）椎体形态
如果间隙虽然狭窄，但它的边缘是整齐的，那我们就理解是间隙本身的问题。如果间隙狭窄的同时他的椎体也变形了，那我们要理解是整个椎体出问题。椎体的常见的形态变化有楔形变，比如说骨质疏松引起的骨折，还有间隙的消失、破坏，有可能是肿瘤或者是结核。
改变类似
第三类要辨别的就是 或者核磁改变有相类似的。
我们看 这两张片子，都是前面是椎体，两边是椎板和椎弓根，后面是棘突这样一种正常的结构。最主要说他正常是在椎管里面所包含的神经还是一个比较好的形态，圆形。那么在这两张片子上面我们能看到核磁的这一张能够比较明确的看到它前面比较低密度的黄韧带。
都不正常的这种情况，在 核磁的这征途上能看到这两节腰 和腰 骶 的椎管，椎间盘的退变，密度降下来了。而在 上面我们看到了一节突出的结构，实际上它突出以后把整个硬膜往后面顶，但是并没有形成切迹，所以同样是一个突出。同样的表现在这个片子上面，有时候病人的表现或者病人主诉是不一样的。
三、诊断技巧
我们最后谈一下诊断的技巧，虽然我们把诊断的一些步骤描述了出来，但是诊断的准确不准确，会不会做诊断，临床上还是很多技巧的。因为每个病人并不是按书本那样去得病，而是千差万别，所以我们必须有一些技巧。
（一）分清椎管内外病变
腰腿痛的病尽管非常的多，我们给它分成两大类，一类叫做椎管内疾病，一类是椎管外疾病。椎管内和椎管外的疾病有四个不一样。临床症状不一样、影像表现不一样、治疗方法不一样、   疾病的预后也不一样。我们举两个例子，一个是腰肌劳损，一个是椎间盘突出。腰肌劳损它不牵扯到椎管内的神经，所以我们把它称为椎管外疾病。而腰椎间盘突出，因为椎间盘突向椎管内压迫了神经，使得整个神经产生了一些炎症和病变，那我们把它称为椎管内的疾病。那么这两个病的临床症状，一个只有腰痛，一个不但有腰痛还有腿痛，所以临床症状不一样。一个是影像只有一些轻度的生理弯曲变化，哪怕你是做了 核磁，在椎管内也没有发现问题，而椎间盘突出能看到明确的突出压迫神经，所以影像表现不一样。治疗方法当然不一样，如果是椎管外的腰肌劳损，那我们会做一些简单的治疗，包括牵引、针灸、推拿、服药就可以了。但是如果是椎管内的椎间盘突出，我们可能会除了保守治疗以外需要去做一些手术，需要解除它椎管内的压迫，治疗方法不一样。总的来说，椎管外的疾病的预后是比较好的，而椎管内的疾病如果没有系统的治疗，它的预后一般来说是比较差的，甚至会反复，我们需要不停的治疗。
（二）认识发病特点
第二个诊断的技巧，就是要认识不同疾病的发病特点。我们要把每一个病的发病的症状、体征、影像的变化装在我们的脑子里，那么当这个病来的时候就能够很容易认出它来。要了解发病的急慢，我们要了解它病程，它是这三天得病的，还是以前几年都有，有些人甚至十几年都有，每个病是不一样的。而最主要是要反复确认有没有下肢的放射。也就是说腰痛和腰腿痛，是完全不一样的两类疾病。简单的说如果只有腰痛没有腿痛，那它就属于椎管外疾病，如果有了腰痛也包括了腿痛，就属于椎管内的疾病。认识了各种病的发病特点，我们就很容易把它们归类。
（三）做好体格检查
现在病人比较多，影像的条件比较好，有可能医生对病人的检查不重视，动手检查病人越来越少了，但实际上这种情况对整个疾病的诊断没有好处。我们不但要做好检查，我们还要做细。
. 不同体位的检查
比如先从站位开始，看他的姿势有没有侧弯、走路是不是正常。到病床上了以后，我们要看一看他的仰卧位，是不是有腰前突过大，我们还要俯卧位看看他的一些体位和压痛点，三种体位都必须去做检查。因为有些检查是在仰卧位完成，比如说直腿抬高试验，有些检查是在俯卧位完成，比如说股神经牵拉试验。
. 压痛和叩痛
不同的压痛点可能是不同的病，一个压痛点甚至就是一个病，所以我们要找准压痛点。还有就是叩痛，当一个病人你找到了一个压痛点以后，你随之要做的就是一个叩击痛。要反复的做，反复的问病人到底是压痛明显还是叩痛明显。通过这样的检查能够明确它的病变部位的深浅。一般来说如果病变部位比较浅，那是以压痛为主，叩痛不明显。反过来病变部位深是叩痛更明显，甚至有一些不但有叩击痛，还有放射。
. 神经支配区
体格检查的第三部分是要注意神经支配区的检查。有些人是感觉减弱，有些人是感觉过敏，都有可能。但无论是减弱还是过敏，我们要注意它是腰几的支配区，必须找清楚。
. 生理反射
最后要查他的生理反射。一般来说腰腿痛的生理反射，如果神经受压迫都是减弱或者消失。要把膝腱反射和跟腱反射查清楚。但是这里要强调一点，一旦查到了膝腱反射和跟腱反射的生理反射是亢进或者活跃的时候，一定要引起高度的注意，可能这个病变部位没在腰，而病人的主诉可能是腰痛或者腿痛。
（四）确定病、片一致
有些病人会说小腿痛，或者脚面痛，但是片子一看是个腰 的一个突出。如果没有认真做好体格检查，没有认真去听取病人的主诉的时候，有些医生会对着 核磁的部位，手术就做下去了。那么把腰 的压迫解除了以后，病人并没有觉得症状解除，小腿的疼痛同样没有解除。那么这个时候，我们说病人的主诉跟片子是不一致的。那我们要反复让患者去说，跟我们看到的影像学表现一致的时候，再去做手术。这种情况发生非常多的。我们来看 这张片子。很明显有一个腰 和腰 的突出，而且也看见腰 和腰 的突出压迫都比较厉害，那我们到底是做腰 的手术还是做腰 的手术，还是两个都要做呢。我们要反过来去做体检，反过来去查病人的体征，反过来去反复询问病人的症状。他到底是大腿痛为主还是小腿痛为主，还是两条腿、两个部位都有疼痛。这样去明确它的片和病的一致性，治疗的时候才能有一个更好的针对性。
总之，系统的认识、掌握各种腰腿痛的病因、病理、症状和体征，尤其是影像的表现特点，那么将有助于提高诊断水平，并合理地制定治疗方案。

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