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医院感染管理手册

科室名称： 科

年

感控科编制

目 录

一、科室医院感染管理小组职责及成员名单
二、全院医院感染管理年度工作计划
三、年度科室医院感染管理工作计划
四、本科室年度医院感染管理工作具体制度及措施
五、本科室年度合理使用抗菌药物细则
六、本科室度医院感染管理知识教育及考核计划
七、多重耐药菌感染病例登记表（住院填写）
多重耐药菌感染病例手术患者处置登记表（手术室填写）
特殊病原体（非结核分枝杆菌、朊毒体、气性坏疽）感染手术病人登记表（手术室填写）
八、本科室每月开展医院感染管理工作汇总表……………………………
九、本科室年度医院感染管理工作总结

一、科室医院感染管理小组职责及成员名单
.临床医院感染管理小组负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科医院感染特点，制订管理制度及措施，并组织实施。
.监控医生对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科医院感染发病率；发现有流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。按规定及时向医院感染管理科报告本科室医院感染病例及多重耐药菌感染病例等相关事件。
.监控医生负责监督本科室抗菌药物使用情况。
.组织本科室预防、控制医院感染知识的培训及学习，及时学习上级和医院下发的及医院感染有关的相关文件及资料，每季度至少学习一次。
.督促本科室人员严格执行无菌操作技术及标准隔离技术应用。
.监控护士做好对卫生员、陪住、探望人员的卫生学知识宣教及管理。负责本科室消毒隔离、手卫生、医疗废物管理、职业防护等工作。
.监控医生及监控护士在工作中发现问题应及时向科主任及护士长汇报，以及时正确处理。
.科主任及护士长做为医院感染管理小组的负责人，负责全面管理工作，定期召开本科室医院感染管理小组成员会议，对科内情况及时进行集中反馈。
.监控医生及监控护士要相互配合做好科内医院感染管理工作并认真及时填写《医院感染管理手册》的相关内容。

科室医院感染管理小组成员名单
科主任
（组长）
护士长
（副组长）
监控医生
职称
监控护士
职称
备注

如有人员变动，请及时通知医院感染管理科并做好交接班工作，及时记录更换人员名单和更换时间。

二、全院医院感染管理年度工作计划
年度全院医院感染管理工作计划

在医院领导的正确领导下做好各项医院感染管理工作。
一、组织管理
、根据实际情况不断完善、健全医院感染管理的三级组织。按时召开医院感染管理委员会会议。
、结合上级卫生行政部门以及医院感染管理的实际要求，制定相应的医院感染管理规章制度及操作流程。
二、教育及培训
感控科将配合医务、护理部门开展医务人员的医院感染知识培训等工作。
、安排院感科专职人员及各科监控医生及护士参加省级及以上部门的医院感染相关培训次，以提高医院感染防控的业务水平。
、每季度安排次有针对性的对医务人员、重点部门人员、清洁工等不同工种的相关培训。年内进行一至两次的全员感控知识培训。计划见附件。
、每次培训后对培训工作进行评价，以达到持续改进的效果。
三、监测、报告及反馈
、制定切实可行的医院感染监测计划，根据发现的问题进行目标性监测。
、监测情况及时进行分析反馈及向医院感染委员会报告一次。
、协助药事委员会做好抗菌素药物临床应用的管理，促进本院抗菌素药物使用的规范进行。
、开展细菌耐药监测工作，对卫生部规定的耐药菌进行监测，每年汇总，分析细菌耐药趋势，以配合药事委员会指导临床合理使用抗菌药物。
、按规定开展消毒灭菌效果监测。
、根据我院实际情况每季度进行必要的环境卫生学监测一次。
四、医院感染流行和暴发的报告及处置
、完善识别和报告医院感染暴发流行的机制及医院感染暴发调查，控制的流程。
、对医院感染流行暴发的识别，分级报告及处理进行岗前培训和全员培训。使医务人员明确医院感染流行暴发报告的流程。
、完善紧急情况下物质的储备及防护措施。
五、手卫生
完善本院的手卫生设施，并加强医务人员的手卫生意识。
六、病房的医院感染预防及控制
加强对医院感染病例的监测，加强对医院感染隔离技术的使用。对各科治疗室的管理纳入质量考核范围。
七、特殊重点部门的医院感染的控制及预防
八、医院感染重点项目的管理
继续按规定对医院感染重点科室如手术室、口腔科、胃镜室及产科的医院感染管理，预防医院感染事件的发生。
九、职业暴露：加强对职业暴露的管理及提高医务人员对职业暴露的预防防护意识，以减少职业暴露的发生，尤其是预防艾滋病职业暴露的发生。
十、医疗废物、污水的管理
按规定进行相应的管理。

年全院医院感染管理培训计划

、计划安排专职及兼职院感染管理人员参加省级及以上医院的感染管理知识培训次，包括医生及护士。
、院内培训计划
时间
内容
参加人员
授课人
上半年

下半年

根据医院安排进行新入职员工的医院感染知识的岗前培训
如有上级卫生行政部门的专项培训要求，则随机安排培训的相关事宜。、如有紧急事件发生则视医院总体安排另做相关知识的培训安排。并可根据实际工作需要临时增加培训的内容及进行相关培训后的考核工作。

三、 年度科室医院感染管理工作计划

注明：工作计划要具有可操作性，应结合本科室工作特点制定，由科室医院感染管理小组成员集体讨论制定。
四、本科室 年度医院感染管理工作具体制度及措施

五、本科室 年度合理使用抗菌药物细则

六．本科室 年度医院感染管理知识教育及考核计划
（可根据《医院感染管理方案》中有关规定、院感科年度培训计划及本科室／部门实际情况制定）
时间
培训或考核内容
主持人
培训或考核对象
月

月

月

月

月

月

月

月

月

月

月

月

七、多重耐药菌感染病例登记表（住院填写）
患者姓名
性别
年龄
住院号
床位
多耐细菌名称
医疗废物处理

常见多重耐药菌株的名称及缩写
耐苯唑西林葡萄球菌
耐甲氧西林金黄色葡萄球菌
耐甲氧西林表皮葡萄球菌
耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌
耐万古霉素金黄色葡萄球菌
耐万古霉素肠球菌
产超广谱ß内酰胺酶细菌
泛耐药的鲍曼不动杆菌
耐青霉素肺炎链球菌

注：如表格不够用，请另页登记后粘贴在此页

多重耐药菌感染病例手术患者处置登记表（手术室填写）
患者姓名

年龄

住院号

床位

科别

手术名称

多耐细菌名称

术中消毒隔离消毒措施

术后消毒措施

医疗废物处理

手术人员

常见多重耐药菌株的名称及缩写
耐苯唑西林葡萄球菌
耐甲氧西林金黄色葡萄球菌
耐甲氧西林表皮葡萄球菌
耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌
耐万古霉素金黄色葡萄球菌
耐万古霉素肠球菌
产超广谱ß内酰胺酶细菌
泛耐药的鲍曼不动杆菌
耐青霉素肺炎链球菌

注：如表格不够用，请另页登记后粘贴在此页
特殊病原体（非结核分枝杆菌、朊毒体、气性坏疽）感染手术病人登记表（手术室填写）
姓名

相关手术人员、术前术中术后消毒隔离处理措施、相关医疗废物处理
年龄

性别

住院号

床位

科别

病原体

手术日期

姓名

相关手术人员、术中术后消毒隔离处理措施、相关医疗废物处理
年龄

性别

住院号

床位

科别

病原体

手术日期

姓名

相关手术人员、术中术后消毒隔离处理措施、相关医疗废物处理
年龄

性别

住院号

床位

科别

病原体

手术日期

注：如表格不够用，请另页登记后粘贴在此页

八、本科室每月开展医院感染管理工作汇总表一月内容
1. 医院感染病例监测情况
本月住院人数
医院感染人数
医院感染例次
感染率
例次感染率

医院感染病例登记表
编号

姓 名
性别
年
龄

住院号
入院
日期
出院
日期

基础病诊断

感染诊断
感染
日期

预后

本月经过对感染病例的分析，是否出现医院感染暴发趋势：
. 环境卫生学及消毒灭菌效果监测结果
监测项目
监测结果
合格及否
是
否

. 特殊感染病人的隔离情况
编号
姓名
性别
年
龄
住院号
感染诊断
感染
日期
病原体
隔离
措施
解除隔离的时间
备注

. 职业暴露登记表
姓名
性别
年
龄
职称
暴露时间
暴露
部位
暴露
原因
暴露
器具
处理
情况
预防措施
检测
结果

. 抗感染药物合理使用情况评价：

. 医院感染管理知识教育及考核实施记录
时间
日期
内 容
主持人
参加人员
成绩

. 消毒隔离、手卫生、医疗废物管理、职业防护等执行情况评价：

. 其它（如存在的问题、监测不合格原因分析及持续改进措施，等）：

. 科内反馈：

科主任意见：

护士长意见：

*每月由监控医生或监控护士向科主任、护士长汇报本科室医院感染管理小组工作开展情况，总结取得的成绩，分析存在问题，并注意查找原因，制定院感管理持续改进措施并加以落实。于次月初在科室内进行集中反馈。
*科主任和护士长须检查评估工作质量，并签署意见后签名。
*医院感染管理科及上级检查发现的问题也应及时记录。

二月内容
.医院感染病例监测情况
本月住院人数
医院感染人数
医院感染例次
感染率
例次感染率

医院感染病例登记表
编号

姓 名
性别
年
龄

住院号
入院
日期
出院
日期

基础病诊断

感染诊断
感染
日期

预后

本月经过对感染病例的分析，是否出现医院感染暴发趋势：
. 环境卫生学及消毒灭菌效果监测结果
监测项目
监测结果
合格及否
是
否

. 特殊感染病人的隔离情况
编号
姓名
性别
年
龄
住院号
感染诊断
感染
日期
病原体
隔离
措施
解除隔离的时间
备注

. 职业暴露登记表
姓名
性别
年
龄
职称
暴露时间
暴露
部位
暴露
原因
暴露
器具
处理
情况
预防措施
检测
结果

. 抗感染药物合理使用情况评价：

. 医院感染管理知识教育及考核实施记录
时间
日期
内 容
主持人
参加人员
成绩

. 消毒隔离、手卫生、医疗废物管理、职业防护等执行情况评价：

. 其它（如存在的问题、监测不合格原因分析及持续改进措施，等）：

. 科内反馈：

科主任意见：

护士长意见：

*每月由监控医生或监控护士向科主任、护士长汇报本科室医院感染管理小组工作开展情况，总结取得的成绩，分析存在问题，并注意查找原因，制定院感管理持续改进措施并加以落实。于次月初在科室内进行集中反馈。
*科主任和护士长须检查评估工作质量，并签署意见后签名。
*医院感染管理科及上级检查发现的问题也应及时记录。

三月内容
.医院感染病例监测情况
本月住院人数
医院感染人数
医院感染例次
感染率
例次感染率

医院感染病例登记表
编号

姓 名
性别
年
龄

住院号
入院
日期
出院
日期

基础病诊断

感染诊断
感染
日期

预后

本月经过对感染病例的分析，是否出现医院感染暴发趋势：
. 环境卫生学及消毒灭菌效果监测结果
监测项目
监测结果
合格及否
是
否

. 特殊感染病人的隔离情况
编号
姓名
性别
年
龄
住院号
感染诊断
感染
日期
病原体
隔离
措施
解除隔离的时间
备注

. 职业暴露登记表
姓名
性别
年
龄
职称
暴露时间
暴露
部位
暴露
原因
暴露
器具
处理
情况
预防措施
检测
结果

. 抗感染药物合理使用情况评价：

. 医院感染管理知识教育及考核实施记录
时间
日期
内 容
主持人
参加人员
成绩

. 消毒隔离、手卫生、医疗废物管理、职业防护等执行情况评价：

. 其它（如存在的问题、监测不合格原因分析及持续改进措施，等）：

. 科内反馈：

科主任意见：

护士长意见：

*每月由监控医生或监控护士向科主任、护士长汇报本科室医院感染管理小组工作开展情况，总结取得的成绩，分析存在问题，并注意查找原因，制定院感管理持续改进措施并加以落实。于次月初在科室内进行集中反馈。
*科主任和护士长须检查评估工作质量，并签署意见后签名。
*医院感染管理科及上级检查发现的问题也应及时记录。

四月内容
.医院感染病例监测情况
本月住院人数
医院感染人数
医院感染例次
感染率
例次感染率

医院感染病例登记表
编号

姓 名
性别
年
龄

住院号
入院
日期
出院
日期

基础病诊断

感染诊断
感染
日期

预后

本月经过对感染病例的分析，是否出现医院感染暴发趋势：
. 环境卫生学及消毒灭菌效果监测结果
监测项目
监测结果
合格及否
是
否

. 特殊感染病人的隔离情况
编号
姓名
性别
年
龄
住院号
感染诊断
感染
日期
病原体
隔离
措施
解除隔离的时间
备注

. 职业暴露登记表
姓名
性别
年
龄
职称
暴露时间
暴露
部位
暴露
原因
暴露
器具
处理
情况
预防措施
检测
结果

. 抗感染药物合理使用情况评价：

. 医院感染管理知识教育及考核实施记录
时间
日期
内 容
主持人
参加人员
成绩

. 消毒隔离、手卫生、医疗废物管理、职业防护等执行情况评价：

. 其它（如存在的问题、监测不合格原因分析及持续改进措施，等）：

. 科内反馈：

科主任意见：

护士长意见：

*每月由监控医生或监控护士向科主任、护士长汇报本科室医院感染管理小组工作开展情况，总结取得的成绩，分析存在问题，并注意查找原因，制定院感管理持续改进措施并加以落实。于次月初在科室内进行集中反馈。
*科主任和护士长须检查评估工作质量，并签署意见后签名。
*医院感染管理科及上级检查发现的问题也应及时记录。

五月内容
.医院感染病例监测情况
本月住院人数
医院感染人数
医院感染例次
感染率
例次感染率

医院感染病例登记表
编号

姓 名
性别
年
龄

住院号
入院
日期
出院
日期

基础病诊断

感染诊断
感染
日期

预后

本月经过对感染病例的分析，是否出现医院感染暴发趋势：
. 环境卫生学及消毒灭菌效果监测结果
监测项目
监测结果
合格及否
是
否

. 特殊感染病人的隔离情况
编号
姓名
性别
年
龄
住院号
感染诊断
感染
日期
病原体
隔离
措施
解除隔离的时间
备注

. 职业暴露登记表
姓名
性别
年
龄
职称
暴露时间
暴露
部位
暴露
原因
暴露
器具
处理
情况
预防措施
检测
结果

. 抗感染药物合理使用情况评价：

. 医院感染管理知识教育及考核实施记录
时间
日期
内 容
主持人
参加人员
成绩

. 消毒隔离、手卫生、医疗废物管理、职业防护等执行情况评价：

. 其它（如存在的问题、监测不合格原因分析及持续改进措施，等）：

. 科内反馈：

科主任意见：

护士长意见：

*每月由监控医生或监控护士向科主任、护士长汇报本科室医院感染管理小组工作开展情况，总结取得的成绩，分析存在问题，并注意查找原因，制定院感管理持续改进措施并加以落实。于次月初在科室内进行集中反馈。
*科主任和护士长须检查评估工作质量，并签署意见后签名。
*医院感染管理科及上级检查发现的问题也应及时记录。

六月内容
.医院感染病例监测情况
本月住院人数
医院感染人数
医院感染例次
感染率
例次感染率

医院感染病例登记表
编号

姓 名
性别
年
龄

住院号
入院
日期
出院
日期

基础病诊断

感染诊断
感染
日期

预后

本月经过对感染病例的分析，是否出现医院感染暴发趋势：
. 环境卫生学及消毒灭菌效果监测结果
监测项目
监测结果
合格及否
是
否

. 特殊感染病人的隔离情况
编号
姓名
性别
年
龄
住院号
感染诊断
感染
日期
病原体
隔离
措施
解除隔离的时间
备注

. 职业暴露登记表
姓名
性别
年
龄
职称
暴露时间
暴露
部位
暴露
原因
暴露
器具
处理
情况
预防措施
检测
结果

. 抗感染药物合理使用情况评价：

. 医院感染管理知识教育及考核实施记录
时间
日期
内 容
主持人
参加人员
成绩

. 消毒隔离、手卫生、医疗废物管理、职业防护等执行情况评价：

. 其它（如存在的问题、监测不合格原因分析及持续改进措施，等）：

. 科内反馈：

科主任意见：

护士长意见：

*每月由监控医生或监控护士向科主任、护士长汇报本科室医院感染管理小组工作开展情况，总结取得的成绩，分析存在问题，并注意查找原因，制定院感管理持续改进措施并加以落实。于次月初在科室内进行集中反馈。
*科主任和护士长须检查评估工作质量，并签署意见后签名。
*医院感染管理科及上级检查发现的问题也应及时记录。

七月内容
.医院感染病例监测情况
本月住院人数
医院感染人数
医院感染例次
感染率
例次感染率

医院感染病例登记表
编号

姓 名
性别
年
龄

住院号
入院
日期
出院
日期

基础病诊断

感染诊断
感染
日期

预后

本月经过对感染病例的分析，是否出现医院感染暴发趋势：
. 环境卫生学及消毒灭菌效果监测结果
监测项目
监测结果
合格及否
是
否

. 特殊感染病人的隔离情况
编号
姓名
性别
年
龄
住院号
感染诊断
感染
日期
病原体
隔离
措施
解除隔离的时间
备注

. 职业暴露登记表
姓名
性别
年
龄
职称
暴露时间
暴露
部位
暴露
原因
暴露
器具
处理
情况
预防措施
检测
结果

. 抗感染药物合理使用情况评价：

. 医院感染管理知识教育及考核实施记录
时间
日期
内 容
主持人
参加人员
成绩

. 消毒隔离、手卫生、医疗废物管理、职业防护等执行情况评价：

. 其它（如存在的问题、监测不合格原因分析及持续改进措施，等）：

. 科内反馈：

科主任意见：

护士长意见：

*每月由监控医生或监控护士向科主任、护士长汇报本科室医院感染管理小组工作开展情况，总结取得的成绩，分析存在问题，并注意查找原因，制定院感管理持续改进措施并加以落实。于次月初在科室内进行集中反馈。
*科主任和护士长须检查评估工作质量，并签署意见后签名。
*医院感染管理科及上级检查发现的问题也应及时记录。

八月内容
.医院感染病例监测情况
本月住院人数
医院感染人数
医院感染例次
感染率
例次感染率

医院感染病例登记表
编号

姓 名
性别
年
龄

住院号
入院
日期
出院
日期

基础病诊断

感染诊断
感染
日期

预后

本月经过对感染病例的分析，是否出现医院感染暴发趋势：
. 环境卫生学及消毒灭菌效果监测结果
监测项目
监测结果
合格及否
是
否

. 特殊感染病人的隔离情况
编号
姓名
性别
年
龄
住院号
感染诊断
感染
日期
病原体
隔离
措施
解除隔离的时间
备注

. 职业暴露登记表
姓名
性别
年
龄
职称
暴露时间
暴露
部位
暴露
原因
暴露
器具
处理
情况
预防措施
检测
结果

. 抗感染药物合理使用情况评价：

. 医院感染管理知识教育及考核实施记录
时间
日期
内 容
主持人
参加人员
成绩

. 消毒隔离、手卫生、医疗废物管理、职业防护等执行情况评价：

. 其它（如存在的问题、监测不合格原因分析及持续改进措施，等）：

. 科内反馈：

科主任意见：

护士长意见：

*每月由监控医生或监控护士向科主任、护士长汇报本科室医院感染管理小组工作开展情况，总结取得的成绩，分析存在问题，并注意查找原因，制定院感管理持续改进措施并加以落实。于次月初在科室内进行集中反馈。
*科主任和护士长须检查评估工作质量，并签署意见后签名。
*医院感染管理科及上级检查发现的问题也应及时记录。

九月内容
.医院感染病例监测情况
本月住院人数
医院感染人数
医院感染例次
感染率
例次感染率

医院感染病例登记表
编号

姓 名
性别
年
龄

住院号
入院
日期
出院
日期

基础病诊断

感染诊断
感染
日期

预后

本月经过对感染病例的分析，是否出现医院感染暴发趋势：
. 环境卫生学及消毒灭菌效果监测结果
监测项目
监测结果
合格及否
是
否

. 特殊感染病人的隔离情况
编号
姓名
性别
年
龄
住院号
感染诊断
感染
日期