骨科典型病例.doc

骨科典型病例
骨科典型病例—膝部骨折个案追踪
苏州大学附属第二医院 2013

入
院
时

案例情景：患者***，男，36岁，因“车祸致左膝疼痛，活动受限2小时” X线示：左胫骨平台骨折，急诊收住入院。入院后患肢予石膏托固定，抬高，冰袋冷敷，患者既往体健，无药物及食物过敏史。
护理问题
护理措施
护理目标
1. 舒适的改变：疼痛—及被动体位等有关
2. 潜在并发症—骨筋膜室综合征、脂肪栓塞、关节僵硬
3.焦虑—及患者担心预后有关
4.有周围组织灌注异常的危险—及神经、血管损伤有关
5.知识缺乏—及患者缺乏疾病、康复锻炼相关知识有关

1.病情观察：生命体征、患肢肿胀、出血、血液循环、感觉运动情况、 辅助检查
2.治疗处置：患肢制动、妥善固定、抬高、保持患肢功能位
3.专业照顾：石膏固定者做好相应护理
4.健康教育：入院宣教、疼痛评分、饮食宣教
5.心理护理：教会患者自我放松、鼓励患者亲朋对患者的关心和支持
1.患者生命体征平稳
2.患者焦虑程度减轻，积极配合治疗及护理
3.患者主诉疼痛等不适感减轻或消失
4.维持有效的组织灌注。
5.患者了解疾病、功能锻炼相关知识

知识点：1.膝部骨折的临床表现：伤后膝关节肿胀疼痛，活动障碍，因膝关节内骨折均有关节内积血，应注意询问受伤史，是外翻或内翻损伤，注意检查有无侧副韧带损体伤。近膝关节的股骨髁及胫骨平台部骨折多属高能量损伤引起，外力造成该部位的骨骼损伤的同时，往往引发关节内韧带结构及半月板的损伤。所以膝部骨折的辅助检查包括：X线检查、CT、MRI。

2.常见疼痛的原因及处理：
1、 骨折疼痛：整复固定后疼痛明显减轻——整复、固定
2、 组织缺血疼痛：肢体剧烈疼痛，进行性加重，肢体远端缺血体征——及时解除压迫，松解过紧的包扎和固定，若发生骨筋膜室综合征，应及时切开减压
3、 感染疼痛：创伤或术后3日，进行性加重或搏动性疼痛，皮肤红、肿、热，伤口有脓液渗出，伴有患者体温异常——及时清创，告知医生伤口引流情况，保持敷料干燥，遵医嘱使用抗生素。
4、 手术切口痛：术后3天内疼痛剧烈，以后减轻——使用止痛药。

3.并发症的临床表现及护理：
1.骨筋膜室综合征：患肢持续性剧烈疼痛、皮肤苍白、皮温升高、肿胀严重、感觉麻痹、患肢端被动牵拉疼痛加剧、动脉搏动减弱或消失
处理：立即切开减压，遵医嘱使用脱水消肿药物
2. 脂肪栓塞综合征：患者突发意识障碍、呼吸困难、发绀、进行性低氧血症、皮肤瘀点瘀斑、尿少
处理：患者取半坐卧位，监测生命体征、血气，予高浓度吸氧，尽早呼吸机辅助呼吸，患者休克纠正后应严格控制液体入量，使用激素和利尿剂，记录患者每日出入量和每小时尿量
3.关节僵硬：关节肿胀、伸屈明显受限
处理：鼓励患者尽早行患肢主动及被动功能锻炼

手术前一日
案例情景：患者完善各项检查，定于明日在硬腰麻下行骨折切开复位内固定术。

护理问题
护理措施
护理目标
1.知识缺乏—缺乏术前配合的相关知识
2.焦虑
1.治疗处置：术前胃肠道准备、备皮、卫生处置等
2.健康教育：术前饮食指导
3.专业照顾：休息、入手术室前须知
4.病情观察：生命体征、辅助检查
5.心理护理：

1.患者能掌握术前配合的相关知识。
2.患者焦虑减轻，心境平和，等待手术，能安静入睡。
知识点：1.手术的适应症：平台骨折的关节面塌陷超过2mm，侧向移位超过5mm；合并有膝关节韧带损伤及有膝内翻或膝外翻超过5°。

手
术
后
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3
天

出

院

日
案例情景：患者今在硬腰麻醉下行骨折切开复位内固定术，术后伤口引流皮片一根，患肢护肢固定，冰袋冷敷，抬高，补液抗感染，止血、止痛等治疗，术后禁食6小时后进食少量清淡饮食。术后第二日，予伤口换药，拔除引流皮片，拍片。术后第三日，查血常规。
护理问题
护理措施
护理目标
1. 潜在并发症—骨筋膜室综合征
2.疼痛
3.引流失效的可能
4.焦虑
5.知识缺乏—缺乏术后活动、饮食等相关知识

1.病情观察：生命体征、引流液性状、腹部症状和体征、伤口敷料、辅助检查
2.治疗处置：吸氧、心电监护、补液止血抗炎、引流管护理、止痛剂的使用、安全护理、禁食
3.专业照顾：休息、有效半卧位、基础护理
4.健康教育：引流管宣教、术后活动宣教
5.心理护理：
1.患者生命体征平稳
2.病情变化能及时发现及处理
3.疼痛能及时处理并缓解
4.焦虑心理缓解
5.患者能掌握术后活动、饮食等相关知识

知识点：1.术后常见的并发症：骨筋膜室综合征、关节僵硬等。
2. 疼痛的五指评估（略）：见使用临床护理三基理论篇
3.患肢体位：患肢抬高，高于或略高于心脏水平；下肢抬高，保持膝关节屈曲20°—30°（如合并血管损伤或骨筋膜室综合征，患肢不宜垫高，以免加重肌肉缺血、肿胀及坏死情况）下肢应保持外展中立位，防止内外旋。
4.饮食：患者应进食营养丰富易消化食物，术后当日及次日患者应避免进食易胀气食物，有神经血管损伤的患者应忌刺激性食物、忌烟酒及周围环境也应无烟。
5.引流管的护理要点（略）
6.功能锻炼：患者麻醉清醒后即可行患肢的肌肉锻炼、肢端关节的主动活动。术后一周内患者活动主要以患肢肌肉等长收缩为主，目的是促进患肢血液循环，利于消肿和稳定骨折。

案例情景：患者术后一周，患肢局部伤口无红肿，敷料干燥，予出院。

护理问题
护理措施
护理目标
1.知识缺乏—缺乏疾病康复知识
2.潜在并发症—感染

1.健康教育：出院指导、康复指导
2.病情观察：伤口敷料、伤口局部有无红肿及疼痛
1.患者能掌握及疾病相关的康复知识
2.患者能掌握并发症的症状

知识点
（1）活动：术后1-2周内患者活动主要以患肢肌肉等长收缩为主，目的是促进患肢血液循环，利于消肿和稳定骨折：术后2-3周后，骨折部趋于稳定，可适当增加活动量、强度及时间，并配合器械或支架等做辅助锻炼：后期术后3周后，加强患肢关节的主动及负重锻炼。
（2）伤口: 术后两周拆线，每隔2-3日换药一次，保持伤口处清洁干燥。
（3）复查：遵医嘱按时服药，术后一月来门诊复查X线。
2.伤口感染的征象：伤口局部红肿，可伴有疼痛、渗液。

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