终止工伤保险关系协议书.doc

终止工伤保险关系协议书
终止工伤保险关系协议书

甲方（用人单位）：
乙方（工伤职工）：
乙方 年 月 日发生工伤事故， 年 月 日被认定为工伤（工伤认定书编号：），并在 年 月 日鉴定为伤残玖级。现乙方因严重违反劳动合同约定和单位规章制度，甲方于 年 月 日正式与乙方解除劳动合同，不支付经济补偿金,乙方无异议。乙方向甲方申请一次性伤残就业补助金，经双方协商，达成如下协议：
一、甲、乙双方依法于 年 月 日解除或终止劳动关系同时，甲、乙双方之间所形成工伤保险关系终止。
二、本协议生效后30个工作日内，根据工伤保险相关法律、法规及政策规定，由甲方一次性支付给乙方一次性伤残就业补助金。
三、乙方自愿承诺：甲方向乙方支付一次性就业补助金后，甲乙双方之间由编号 号工伤认定书所产生乙方工伤保险待遇事宜一次性处理完毕，甲方不再承担支付编号为 号工伤认定书项下所产生任何乙方工伤保险待遇。
四、甲、乙双方无其他涉及工伤保险待遇争议。
五、本协议经双方签字或盖章生效即具有法律效力。
六、本协议一式贰份，甲、乙方各执一份。

甲方：（盖章） 乙方：（签字、手印）
联系电话：
年 月 日 年 月 日