2025工伤赔偿的协议书样本格式.docx

编号：__________

2025工伤赔偿的协议书书样本格式

甲方：___________________
乙方：___________________
签订日期：_____年_____月_____日

2025工伤赔偿的协议书书样本格式
合同目录
第一章：前言
1.1 合同背景与目的
1.2 合同适用范围
1.3 合同主体资格
第二章：工伤事故概述
2.1 事故发生时间
2.2 事故发生地点
2.3 受伤人员基本情况
2.4 事故经过描述
第三章：伤情诊断与鉴定
3.1 受伤人员接受的医疗救治
3.2 伤情诊断结果
3.3 伤残等级鉴定
第四章：赔偿项目及标准
4.1 医疗费用赔偿
4.1.1 医疗救治费用
4.1.2 药品费用
4.1.3 治疗期间误工工资
4.2 伤残赔偿
4.2.1 一次性伤残赔偿金
4.2.2 按月给付伤残抚恤金
4.3 工亡赔偿
4.3.1 一次性工亡赔偿金
4.3.2 丧葬费
4.3.3 供养亲属抚恤金
第五章：赔偿计算方法
5.1 工资基数确定
5.2 赔偿金计算公式
5.3 赔偿金支付方式
第六章：赔偿责任主体
6.1 用人单位责任
6.2 社会保险基金责任
第七章：赔偿金支付时间及方式
7.1 一次性赔偿金支付时间
7.2 按月给付伤残抚恤金时间
7.3 工亡赔偿金支付时间
7.4 丧葬费支付时间
7.5 供养亲属抚恤金支付时间
7.6 赔偿金支付方式
第八章：争议解决方式
8.1 双方协商解决
8.2 调解组织调解
8.3 劳动仲裁
8.4 向人民法院提起诉讼
第九章：合同的生效、变更与终止
9.1 合同生效条件
9.2 合同变更条件
9.3 合同终止条件
第十章：违约责任
10.1 用人单位违约责任
10.2 受伤职工违约责任
第十一章：合同的履行与监督
11.1 合同履行期限
11.2 双方履行义务
11.3 合同履行监督
第十二章：其他约定
12.1 保密条款
12.2 法律适用
12.3 合同的份数及保管
第十三章：附件
13.1 工伤认定决定书
13.2 伤残等级鉴定书
13.3 受伤职工工资证明
13.4 其他有关证明材料
第十四章：合同的签署
14.1 签署日期
14.2 签署地点
14.3 双方签字盖章
合同编号_________
第一章：前言
1.1 合同背景与目的：本协议书系双方为明确工伤事故的赔偿事宜，根据《中华人民共和国劳动合同法》、《工伤保险条例》等相关法律法规，经协商一致签订。
1.2 合同适用范围：本协议书适用于公司员工在劳动合同期间发生的工伤事故。
1.3 合同主体资格：甲方（用人单位）应具备合法的营业执照或其他相关证照；乙方（受伤职工）应为公司正式员工。
第二章：工伤事故概述
2.1 事故发生时间：____年__月__日。
2.2 事故发生地点：____________________。
2.3 受伤人员基本情况：姓名：____；性别：____；身份证号码：____。
2.4 事故经过描述：____________________。
第三章：伤情诊断与鉴定
3.1 受伤人员接受的医疗救治：受伤后，乙方被送往____医院接受治疗。
3.2 伤情诊断结果：经诊断，乙方伤情为____。
3.3 伤残等级鉴定：根据____鉴定机构出具的鉴定报告，乙方伤残等级为____级。
第四章：赔偿项目及标准
4.1 医疗费用赔偿
4.1.1 医疗救治费用：根据甲方实际支付的医疗费用计算。
4.1.2 药品费用：根据甲方实际支付的药品费用计算。
4.1.3 治疗期间误工工资：按照乙方受伤前12个月的平均工资计算，自事故发生之日起至康复出院之日止。
4.2 伤残赔偿
4.2.1 一次性伤残赔偿金：根据伤残等级，按照伤残等级对应的赔偿标准计算。
4.2.2 按月给付伤残抚恤金：根据伤残等级，按照伤残等级对应的抚恤金标准计算，自伤残评定之日起至法定退休年龄止。
4.3 工亡赔偿
4.3.1 一次性工亡赔偿金：根据工亡标准计算。
4.3.2 丧葬费：根据丧葬费用标准计算。
4.3.3 供养亲属抚恤金：根据供养亲属人数及标准计算。
第五章：赔偿计算方法
5.1 工资基数确定：以乙方受伤前12个月的平均工资为计算基数。
5.2 赔偿金计算公式：赔偿金=医疗费用+药品费用+误工工资+一次性伤残赔偿金+按月给付伤残抚恤金+工亡赔偿金+丧葬费+供养亲属抚恤金。
5.3 赔偿金支付方式：甲方应一次性支付乙方赔偿金。
第六章：赔偿责任主体
6.1 用人单位责任：甲方作为用人单位，应对乙方的工伤事故承担赔偿责任。
6.2 社会保险基金责任：如乙方已参加社会保险，甲方应依法申请社会保险基金承担部分赔偿责任。
第七章：赔偿金支付时间及方式
7.1 一次性赔偿金支付时间：自本协议签订之日起10日内。
7.2 按月给付伤残抚恤金时间：自伤残评定之日起，每月__日前支付。
7.3 工亡赔偿金支付时间：自本协议签订之日起10日内。
7.4 丧葬费支付时间：自本协议签订之日起10日内。
7.5 供养亲属抚恤金支付时间：自本协议签订之日起，每月__日前支付。
7.6 赔偿金支付方式：甲方通过银行转账方式支付乙方赔偿金。
第八章：争议解决方式
8.1 双方协商解决：双方应本着公平、公正、互谅的原则，积极协商解决本协议项下的争议。
8.2 调解组织调解：如协商不成，可向所在地的劳动争议调解组织申请调解。
8.3 劳动仲裁：如调解不成，任何一方均可向有管辖权的劳动争议仲裁委员会申请仲裁。
8.4 向人民法院提起诉讼：对仲裁裁决不服的，可在收到裁决书之日起15日内向人民法院提起诉讼。
第九章：合同的生效、变更与终止
9.1 合同生效条件：本协议自双方签字盖章之日起生效。
9.2 合同变更条件：本协议的变更需经双方协商一致，并书面签署。
9.3 合同终止条件：本协议在下列情况下终止：
9.3.1 乙方的伤情治愈，经鉴定机构评定伤残等级，并依法支付完毕赔偿金；
9.3.2 乙方因工死亡，并依法支付完毕赔偿金；
9.3.3 双方协商一致终止本协议。
第十章：违约责任
10.1 用人单位违约责任：甲方未按本协议约定支付赔偿金的，应支付乙方逾期支付赔偿金的违约金。
10.2 受伤职工违约责任：乙方提供虚假信息或故意隐瞒事实，导致甲方损失的，应承担相应的违约责任。
第十一章：合同的履行与监督
11.1 合同履行期限：本协议项下的赔偿金支付期限不得超过__个月。
11.2 双方履行义务：双方应严格按照本协议的约定履行各自的权利和义务。
11.3 合同履行监督：双方应对本协议的履行情况进行相互监督，确保协议的履行。
第十二章：其他约定
12.1 保密条款：双方应对本协议的内容和签订过程予以保密，未经对方同意不得向第三方披露。
12.2 法律适用：本协议适用中华人民共和国法律。
12.3 合同的份数及保管：本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
第十三章：附件
13.1 工伤认定决定书
13.2 伤残等级鉴定书
13.3 受伤职工工资证明
13.4 其他有关证明材料
第十四章：合同的签署
14.1 签署日期：____年__月__日。
14.2 签署地点：____________________。
14.3 双方签字盖章：
甲方（用人单位）：________________________
乙方（受伤职工）：________________________
多方为主导时的，附件条款及说明
一、当甲方为主导时，增加的多项条款及说明
1.1 甲方义务：甲方应在合同有效期内，按照本协议约定履行赔偿义务，确保乙方获得及时、足额的赔偿。
1.2 甲方权利：甲方有权要求乙方提供与工伤事故相关的全部资料，以便甲方核实事故情况和赔偿金额。
1.3 甲方赔偿责任：如甲方未按本协议约定支付赔偿金，甲方应支付乙方逾期支付赔偿金的违约金，违约金计算方式为：逾期支付金额×逾期支付天数×__%。
1.4 甲方保密义务：甲方应对本协议的内容和签订过程予以保密，未经乙方同意不得向第三方披露。
二、当乙方为主导时，增加的多项条款及说明
2.1 乙方义务：乙方应如实提供与工伤事故相关的全部资料，不得隐瞒或提供虚假信息。
2.2 乙方权利：乙方有权要求甲方按照本协议约定履行赔偿义务，确保甲方按时、足额支付赔偿金。
2.3 乙方赔偿请求：如甲方未按本协议约定支付赔偿金，乙方有权向有管辖权的劳动争议仲裁委员会申请仲裁，或向人民法院提起诉讼。
2.4 乙方保密义务：乙方应对本协议的内容和签订过程予以保密，未经甲方同意不得向第三方披露。
三、当有第三方中介时，增加的多项条款及说明
3.1 第三方中介义务：第三方中介应客观、公正地协助甲方和乙方处理工伤赔偿事宜，提供必要的咨询和服务。
3.2 第三方中介权利：第三方中介有权要求甲方和乙方提供与工伤事故相关的全部资料，以便中介核实事故情况和赔偿金额。
3.3 第三方中介责任：如第三方中介未按本协议约定履行义务，导致甲方和乙方损失的，第三方中介应承担相应的赔偿责任。
3.4 第三方中介保密义务：第三方中介应对本协议的内容和签订过程予以保密，未经甲方和乙方同意不得向第三方披露。
附件及其他补充说明
一、附件列表：
1. 工伤认定决定书
2. 伤残等级鉴定书
3. 受伤职工工资证明
4. 医疗费用单据
5. 药品费用单据
6. 误工工资证明
7. 一次性伤残赔偿金计算依据
8. 按月给付伤残抚恤金计算依据
9. 工亡赔偿金计算依据
10. 丧葬费计算依据
11. 供养亲属抚恤金计算依据
12. 社会保险缴费证明
13. 第三方中介服务协议
二、违约行为及认定：
1. 甲方未按约定支付赔偿金，视为违约。
2. 甲方提供虚假信息或隐瞒事实，视为违约。
3. 乙方提供虚假信息或隐瞒事实，视为违约。
4. 第三方中介未按约定履行义务，导致损失，视为违约。
三、法律名词及解释：
1. 工伤：在工作时间、工作地点因工作原因受到的伤害。
2. 伤残等级：根据工伤造成的身体功能障碍程度分为十个等级。
3. 一次性伤残赔偿金：对伤残人员一次性支付的赔偿金。
4. 按月给付伤残抚恤金：对伤残人员按月支付的抚恤金。
5. 工亡赔偿金：对工亡职工一次性支付的赔偿金。
6. 丧葬费：对工亡职工支付的丧葬费用。
7. 供养亲属抚恤金：对工亡职工的供养亲属支付的抚恤金。
8. 社会保险：国家为保障职工权益，强制实行的社会保险制度。
四、执行中遇到的问题及解决办法：
1. 问题：甲方未按约定支付赔偿金。
解决办法：乙方可向劳动仲裁委员会申请仲裁或向人民法院提起诉讼。
2. 问题：甲方提供虚假信息或隐瞒事实。
解决办法：乙方有权拒绝接受赔偿，并要求甲方承担违约责任。
3. 问题：乙方提供虚假信息或隐瞒事实。
解决办法：甲方有权拒绝支付赔偿金，并要求乙方承担违约责任。
4. 问题：第三方中介未按约定履行义务。
解决办法：甲方和乙方均有权解除中介服务协议，并要求中介承担违约责任。
五、所有应用场景：
1. 甲方（用人单位）与乙方（受伤职工）之间的工伤赔偿协议。
2. 甲方（用人单位）与社会保险基金之间的工伤赔偿协议。
3. 甲方（用人单位）与第三方中介之间的服务协议。
4. 乙方（受伤职工）与保险公司之间的工伤赔偿协议。
5. 乙方（受伤职工）与第三方中介之间的咨询服务协议。