室性心动过速的诊断与治疗.ppt

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,室性心动过速的诊断与治疗,大连医科大学附属第一医院,林治湖,心律失常,新进展,概 述,室性心动过速的定义,室性心动过速的诊断,室性心动过速的分类,室性心动过速的治疗,室性心动过速的定义,Wellens:,起源于左、右心室,频率=100次,/,分,连续,3,个以上或程序刺激诱发的,连续,6,个以上的期前收缩,加速性室性自搏性心律,诊断室速的几条心电图标准,RBBB,形，,QRS0.14s,；,LBBB,形，,QRS0.16s,平时有束支阻滞，心动过速时,QRS,呈另一种图形,平时有,Q,波的心梗，出现宽,QRS,心动过速,QRS,多形性,胸导全部呈正向或负向,房室分离，,融合，夺获,特征性图型,室性心动过速的诊断,90%以上准确诊断，实际上,VA,分离，融合，,夺获常不存在。多种流程图，如,Brugada,等,.,室房分离,夺获与融合波,体表心电图诊断室性心动过速,多形性室速,-Tdp,体表心电图诊断室性心动过速,食道心电图诊断室性心动过速,室房分离 室速,房室分离 室速,食道心电图诊断室性心动过速,室房,1:1,传导,用快于心动过速的,S1S1,刺激夺获心室,QRS,变窄或变化较大 室速,QRS,不变,SVT,伴束支阻滞,食道心电图诊断室性心动过速,S1S1,刺激,QRS,无变化,AVRT,宽,QRS,房室,1:1,关系,食道心电图诊断室性心动过速,宽,QRS,房室,1:1,S1S1,刺激,QRS,变窄,室,速,食道心电图诊断室性心动过速,室性心动过速的分类,根据,VT,时间和血液动力学特点,持续性室速,非持续性室速,根据,QRS,波形态,单形性室速,多形性室速,TdP,：,QT,正常？,QT,延长？,没有多于,5,个的恒定波形,无明确的等电位线,多个同步导联记录波形不同,多形性室速,-,TdP,QT,不长的,“,TdP,”,发作前无,QT,延长,无长的联律间期,常规起搏不终止,交感兴奋，,VT,更重,I,类药物有效,室性心动过速的分类,根据,VT,起源部位,右室室速,左室室速,右室流出道室速,右室游离壁室速,左室间隔室速,左室游离壁室速,左室心尖部室速,室性心动过速的分类,根据,VT,发生机制分类,折返性室速,CHD,心肌病,束支折返性室速,IVT,并行性室速,TdP,异常自律性室速,触发性室速,室性心动过速的分类,根据病因分类,特发性室速,IRVT,ILVT,病理性室速,冠心病室速,心肌病室速,.,室性心动过速的分类,几种特殊,VT,的特点,ILVT,发生于左室间隔高位,QRS,单形,RBBB,电轴左偏,平时少有同形室早,几种特殊,VT,的特点,ILVT,发生于左室间隔地位,QRS,单形,RBBB,电轴左偏,平时少有同形室早,LBBB,电轴下垂,II,、,III,、,aVF,呈,R,形,I,呈小,M,、,R,或,W,同形室早多,运动易诱发,IRVT-,发生于右室流出道,几种特殊,VT,的特点,IRVT-,发生于右室流出道,几种特殊,VT,的特点,RBBB,电轴下垂,II,、,III,、,aVF,呈,R,形,同形室早多,几种特殊,VT,的特点,ILVT-,发生于左室流出道,多见于扩张性心肌病,平时心电图有室内阻滞，多呈,LBBB,临床表现凶险,RFCA,消融右束支,束支折返性室速,几种特殊,VT,的特点,心内电图：,H-RB-V-LB,束支折返性室速,几种特殊,VT,的特点,Lown,分类,1.,没有考虑到病人有无器质性心脏病。,2.,心律失常是否影响到病人预后？,3.,是否引起相关的临床症状？,4.,不同时间，同一病人心律失常分级是否恒定？,依据频发和复杂程度进行分类,局限性,室性心律失常的等级分类,依据有无致命危险性分类,与决定采取的治疗策略有关。,对预后有指导意义。,Surawicz,Myerburg,优点,分类方法：良性 潜恶性 恶性,室性心律失常的等级分类,依据有无致命危险性分类,良性,室性早搏,无症状持续性室速,发病率,:,年龄、心脏 病,无独立预后意义,心脏病早期表现,潜恶性,持续性室速,通常为严重心脏病表现,常不是,“,良性心律失常,”,的后果,恶性,室颤,通常为与先前心律,失常无关的电意外,可以是持续性,室速发作恶化而来,室性心律失常的等级分类,依据有无致命危险性分类,良性,无器质性心脏病人,的室性早搏,或非持续性室速,病人无症状,或有轻症状,预后较好,原则上不用,抗心律失常药物,如用：症状性治疗,潜恶性,器质性心脏病人的,室性早搏或室速,病人无症状,或有轻症状,占大多数,治疗否？,后果如何？,如何治疗？,恶性,持续性室速,需紧急处理的室性,心律失常,可退变为室颤或室扑,的室性心律失常,导致严重血液动力学,障碍的室性心律失常,积极治疗,预防发作,室性心律失常的等级分类,室性心动过速的治疗,治疗手段,药物治疗,电转复,介入与手术治疗,室性心动过速药物治疗,什么样的病人需要治疗,并非每一个室速病人均需要药物治疗,治疗心律失常的病人,不是心律失常本身,是否治疗取决于：,室速有无猝死危险,是否引起血液动力学障碍,:,血压下降,诱发 和加重心绞痛和心功能不全,是否引起临床症状,决定采取治疗时仍应考虑的问题,病人可能获得的利益和风险,无心脏病,心功能正常,非致死性心律失常,无症状,-,可不治疗,有症状,-,缓解症状,(,不一定用抗心律失常药物,),疗效判定,-,病人症状改善,-,单纯记数早搏频度和复杂程度,?,如为致死性室速,-,防止猝死为目的,采取积极有效的治疗手段,如用药物,-,客观评价，单凭经验治疗不可靠,药物无效可能需要手术治疗或,ICD,室性心动过速药物治疗,药物治疗的评价手段,经验治疗,盲目性很大,无致死性心律失常可采用,有致死性可能的室速,不安全,“美国，凭经验治疗，导致病人意外死亡的人数超过航,空史上所有空难人数与朝鲜、越南战争死亡人数总和”,室性心动过速药物治疗,药物治疗的评价手段,Holter,无创伤,有局限性,持续性室速多为阵发性，不一定记录到,评价方法常是靠室早的多少和复杂度,依据,:,临床有持续性室速者平时有频繁的早搏,有效治疗室早的药物可有效地预防室速,室性心动过速药物治疗,药物治疗的评价手段,Holter,实际上,有持续性室速或室颤者,35-50%,Holter,记录无复杂室早,药物或手术有效控制室速,室早并不减少,控制室速所需药物剂量可能小于消除室早的剂量,缺血性心脏病,扩张性心肌病者,Holter,记录到室早的频度和复杂度,并不能直接预测持续性室速和猝死,室早在同一病人不用药时不同时日不同,室性心动过速药物治疗,药物治疗的评价手段,运动实验,发现致死性室性心律失常作用很有限,电药理学,心梗后室速电药理学筛选治疗随访,1.5-2,年,有效药物,70-90%,无室速,认为无效,60-80%,复发,室性心动过速药物治疗,药物治疗的评价手段,电药理学,电程序刺激,可诱发 不能诱发,药物,A,程序刺激 经验治疗,不能诱发 能诱发性 药物,B,药物,A,程序刺激,不能诱发 能诱发 药物,C,药物,B,程序刺激,不能诱发 药物,C,室性心动过速药物治疗,药物治疗的评价手段,电药理学,不能诱发,-,不能用此方法评价,有创伤,可能多次诱发恶性心律失常,有一定危险性,耗资，耗时,有不一致处,用药不能诱发,-,好,用药仍能诱发,-,不一定不好,如胺碘酮,有文献比较报道,电生理筛选用药未发现效果优于,-,阻滞剂,Wellens,等认为在于,电生理筛选方法本身,局限性,室性心动过速药物治疗,药物治疗推荐的原则,良性潜恶性恶性,HolterHolter EPSEPS,无症状 有症状无症状有症状,Ia Ic III,不需要治疗 解释和,/,或,III,类,-,弱安定剂,(,有待试验,),无效,-,无效 症状明显,Ic,类,室性心动过速药物治疗,不同药物作用地位及机制,钙离子拮抗剂,效果最差,异搏定,适用：,QT,正常、短联律间期,TdP,、,IVT,大多数情况下不好，可能恶化,如不肯定诊断，不应用,室性心动过速药物治疗,不同药物作用地位及机制,受体阻滞剂,中等度作用,适用于：,浦氏纤维自律性增强、交感神经兴奋、,儿茶酚胺增高的室速,先天性长,QT,的,TdP,CHD-,非直接抗心律失常方面作用,室性心动过速药物治疗,不同药物作用地位及机制,钠通道阻滞剂,机制：阻断钠通道，抑制最大,0,期除极速度,(Vmax),传导减慢,单向阻滞转为双向阻滞终止或预防折返型,VT,特点,电压依赖,频率依赖,状态依赖,结合与分离特点,室性心动过速药物治疗,不同药物作用地位及机制,钠通道阻滞剂,电压依赖,静息电位水平低时，药物对,Vmax,降低明显,利多卡因：心脏正常细胞（,）,低氧、缺血、部分去极化细胞的钠通道（）,频率依赖,心率快时药物对,Vmax,抑制作用强,如奎尼丁,室性心动过速药物治疗,不同药物作用地位及机制,状态依赖,Na,+,Na,+,Na,+,激活阻断剂 失活阻断剂 静息状态阻断剂,奎尼丁 利多卡因,特点,：特点：特点：,每次除极结合 在平台期结合 静息亲和力大,每次复极部分解脱 对心房作用差 长间歇后,Vmax,逐步达到稳态 稳定阻断与,RR,中毒可用快速起搏治疗,心率快时明显,间期有关,对整个心脏起作用,室性心动过速药物治疗,钠通道阻滞剂,不同药物作用地位及机制,Fast-in Fast-out,快入快出药物（,FIFO,）,Slow-in Slow-out,慢入慢出药物（,SISO,）,慢入快出药物（,SIFO,）,-,无实用价值,快入慢出药物（,FISO,）,-,蓄积，有毒性,其它分类,I,B,类,利多卡因：发生早、联律间期短的室早和快室速,I,A,类,、,I,C,类,奎尼丁、氟卡胺：联律间期短、长均有效,室性心动过速药物治疗,钠通道阻滞剂,药物 离子通道 主要状态的亲和性 依赖性 动力学,Na,+,Ca,+,A I,电压 频率 作用 恢复,利多卡因 ,FI FO,慢心律 ,FI FO,Tocainide,FI FO,双异丙吡胺 ,FI FO,苯妥英钠 ,FI FO,普鲁卡因酰胺 ,SI SO,氟卡胺 ,SI SO,心律平 ,SI SO,胺碘酮 ,SI SO,奎尼丁 ,SI SO,索他罗尔 ,硫氮卓酮 ,SI SO,异搏定 ,SI SO,A,激活阻断剂；,I,失活阻断剂；,现无资料,常用药物受体分类,不同药物作用地位及机制,无致命危险、无血液动力学影响的室速,如病人能耐受长期治疗，,80%,可控制,对有致命危险或致死的室速效果较差,不能用于终止,室颤,可用于预防室颤复发、终止室速、控制室速心室率,远期效果,钠通道阻滞剂,室性心动过速药物治疗,不同药物作用地位及机制,III,类药物,迄今为止，,抑制致命危险室速的,最有效药物,（胺碘酮、,索他罗尔）,优点：,多种作用,安全度相对较高,可预防致死性心脏事件,室性心动过速药物治疗,抗心律失常药物的致心律失常作用,1987,年,CAST,实验结果,重视抗心律失常药物的致心律失常作用,CAST,后有什么问题？,是否,有普遍意义？还是,I,C,不作为恶性室速的首选药物,是否其它,I,类药物会有此现象？,其它类抗心律失常药物是否有此现象？,如何防止梗塞后猝死？,室速到底应如何治疗？,.,室性心动过速药物治疗,抗心律失常药物的致心律失常作用,Horowitz,Zipes,Morganroth,Naccarelli,Velebit,提出以下,标准,致心律失常作用的定义与标准,简单标准：,平均每小时室早较用药前增加,4,倍,平均每小时成对室早或室速数量增加,10,倍,用药后首次出现持续性室速,室性心动过速药物治疗,出现药物治疗前没有的心律失常,缓慢心律失常（累及,SAN,、,AVN,、希浦系统）,室上性早搏及室上性快速心律失常,室早,非持续性室速,持续性单形室速,持续性多形室速,TdP,Vf,抗心律失常药物的致心律失常作用,致心律失常作用的定义与标准,室性心动过速药物治疗,24,小时,Holter,心律失常频度增加,室早增加,用药前平均每小时室早 标准,1,50 x10,51,100 x5,101,300 x4,300 x3,非持续性室速发生频度增加,x10/h,抗心律失常药物的致心律失常作用,致心律失常作用的定义与标准,室性心动过速药物治疗,自发的持续性室速或,Vf,明显难以控制或不能终止,无休止性室速,抗心律失常药物治疗开始或增加剂量后即猝死,此标准不包括以下,4,种情况：,心梗后,72,小时,新的抗心律失常药物治疗或新剂量开始,30,天,抗心律失常治疗已终止,伴有电解质紊乱或急性心肌缺血,抗心律失常药物的致心律失常作用,致心律失常作用的定义与标准,室性心动过速药物治疗,诱发新,VT,用药前非持续,VT,，,用药后持续,VT,用药前稳定单形,VT,，,用药后多形室速或,Vf,诱发,VT,的频率加快,用药前诱发,VT,血液动力学稳定，可起搏终止；,用药后诱发,VT,需电击治疗,诱发无休止室速,诱发,VT,所需的方案简单,诱发持续性室速或,Vf,而死亡,抗心律失常药物的致心律失常作用,致心律失常作用的定义与标准,-EPS,室性心动过速药物治疗,体外电转复,适用病人,药物治疗不能很快纠正室速或血液动力学受到严重影响,室速发作后病情危急：,AMI,、严重低血压、急性肺水肿,方法,如病情允许，向家属及病人必要的解释,取得配合，签字,心电监护，静脉通路维持下进行,术前用药：安定、阿托品、利多卡因,同步功能检测,室性心动过速的治疗,电极位置：,前后位：胸骨左缘,2,、肋间,-,左肩胛骨下。,电能减少,50%,，潜在并发症少。,前尖位：胸骨右缘,2,、,3,肋间,-,心尖部,尖后位：心尖部,-,右后肩胛角。,右位心，起搏器？,能量：,20WS-200WS,，一般用,100WS,80%,病人用,100WS,成功，安全。,实际工作中常较高能量：,尤其血流动力学不稳定者,高能量一次转复,方法,室性心动过速的治疗,体外电转复,射频消融,适用病人,BBRVT,100%,IVT,90%,冠心病室速,心肌病室速,不满意,化学消融,激光消融,室性心动过速的治疗,介入治疗,参见,RFCA,专题,ICD,I,类：,ICD,治疗是必要的，没有不同意见,发作一次以上由持续性,VT,或,Vf,引起的晕厥或心脏骤停幸存者,并且不能预测其它治疗方法能有效地预防再次晕厥,反复发作有血流动力学改变的持续性,VT,或,Vf,药物治疗无效或不能耐受,不适合导管消融或外科手术治疗,尽管应用抗心律失常药物治疗,EPS,仍能诱发有血液动力学改变的,VT,或,Vf,室性心动过速的治疗,介入治疗,ICD,II,类：,ICD,治疗是需要的，存在不同意见,VT,或,Vf,经药物治疗暂时有效，难以预测远期效果。,晕厥原因不明,EPS,可诱发持续,VT,或,Vf,对晕厥无其它原因解释,药物不能防止复发。,室性心动过速的治疗,介入治疗,ICD,III,类：大多数意见认为,ICD,治疗是不需要的,由,AMI,、药物中毒、电解质紊乱等,可逆原因导致的持续性,VT,或,Vf,反复发作原因不明的晕厥,EPS,不能诱发持续性,VT,有其它方面禁忌症,室性心动过速的治疗,介入治疗,室性心动过速的治疗,展望,寻找更理想的药物,满意抗心律失常的作用,无致心律失常作用,较轻的负性肌力作用,较少的心外毒性,作用部位特异,电治疗方法更完善,ICD,：,I,，,II,，,III,，,IV,代，功能更完善,手术治疗更成熟,手术治疗,标测指导下的心内膜切除术,室性心动过速的治疗,展望,