新生儿高频通气治疗-.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑文本,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,1,新生儿高频通气治疗,2,HFV,的历史回顾,新生儿,HFV,已有,20,多年的应用历史,Medline,有关,HFV,的文章至少有,2054,篇（,2005,，,7.7,）,对,HFV,的应用观念在不同时期有所差异,目前对早产儿应用,HFV,较为普遍（国外）,3,定义,高频通气,(HFV):,它是高频率,(1,50HZ),、小潮气量,(,低于或接近解剖死腔量,),、低气压的一类机械通气模式,。,有三种基本类型：,高频正压通气,(HFPPV),高频喷射通气,(HFJV),高频振荡通气,(HFOV),4,HFV,的分类,根据,HFV,的递送系统分类,高频正压通气（,HFPPV,）：,60-150 bpm,高频喷射通气（,HFJV,）：,60-600bpm,高频气流间断（,HFFI,）：,60-1200bpm,高频振荡通气（,HFOV,）：,60-1800bpm,单独应用或与常频呼吸联合应用,5,MEDLINE,有关高频通气文献的变化,6,高频通气原理,原理：呼吸机的,呼吸回路中连接有一个可往复运动的活塞，活塞的进出气口与患者的呼吸管路直接相通，活塞的往复运动将患者呼吸管路中的气体吸入活塞内，然后又压入患者管路，这种运动可以在呼吸回路内造成一定幅度和频率的振动压力,(,P),，,然后将这个幅度可调的振动压,(,150,cmH,2,O）,叠加在一个可调的平均,(,持续,),气道压（,Paw）,上,7,Boynton,Carlo&Jobe:New Therapies.1994,高频振荡通气（,HFO）,8,高频振荡通气（,HFO）,Boynton,Carlo&Jobe:New Therapies.1994,9,10,Slutsky AS et al.,Med Hypotheses 1982;8:393,Gas Exchange during,High-Frequency Ventilation,11,Gas Exchange during,High-Frequency Ventilation,Haselton FR et al.,Science 1980;208:69,12,高频通气的气体交换机理,分散,(Dispersion),13,高频通气的气体交换机理,Pendelluft,14,高频通气的气体交换机理,气流的变形,15,高频通气时的肺泡容量变化,吸气,吸气,呼气,呼气,常频通气,高频通气,呼气,16,HFOV,与,CMV,的气道和肺泡内压力比较示意图,HFO,：高频振荡通气；,CMV,：常规通气；,MAP,：平均气道压,17,18,从,HFV,发展历史认识其作用,HIFI,研究,（,NEJM,，,1989,）,673,例,RDS,病人，,750-2000g,结果：,HFV,不比常频通气好，,IVH,和,PVL,增加，气漏（气腹）增加,HIFI,研究失败的原因：,针对气压伤与肺萎陷（或,V/Q,失调）所需气道压力是不同的,高,PIP,，低,PEEP,会增加肺损伤，而过去认为是,RDS,所致。低潮气量可减少肺损伤,(,不是低,MAP,）,对于,RDS,，保持肺容量及肺泡募集能减少肺损伤,19,从,HFV,发展历史认识其作用（续）,呼吸机相关肺损伤（,VILI,）的三种损伤：,Barotrauma,Volutrauma,atelectrauma,为什么,HFV,能减少,VILI,：,HFV,的治疗与肺疾病的性质匹配,20,高频通气的两种明显不同的临床应用目的,(two distinctly different clinical goals of HFV),Limiting Prssure Exposure,常用于治疗气漏，如间质肺气肿，支气管胸膜漏等。将,MAP,比常频呼吸低,10%-20%,Optimizing Lung Volume,用于募集肺泡（如,RDS,），,MAP,比常频大,2-3cmH2O,21,单用,HFV,vs,HFV72,小时后再用常频呼吸,单用,HFV,组,CLD,发生率显著减少,如,HFV,应用,72,小时后再用常频呼吸则,CLD,并未减少,HFV,的有效可能与采用肺募集的高容量策略有关,多中心资料提示,HFV,用得越早、作为首选方式能减少,减少,CLD,的发生,缩短住院时间,减少表面活性物质用量,拔管提前,22,图：极低体重儿,HFOV,和,SIMV,时的,MAP,(Sherry,N Engl J Med 2002),23,图：,极低体重儿,HFOV,和,SIMV,时的撤机成功率,(Sherry,N Engl J Med 2002),24,图：极低体重儿,HFOV,和,SIMV,后成活率,(Sherry,N Engl J Med 2002),25,高频通气适应症,呼吸窘迫综合征(,RDS),新生儿胎粪吸入综合征,各种肺发育不全,新生儿持续性肺动脉高压(,PPHN),气胸、间质性肺气肿,气管食管瘘及开胸手术等,先天性膈疝,肺炎、败血症、,ARDS,及其他肺顺应性低下疾患,气胸、间质性肺气肿及先天性膈疝疾患时，常直接使用,HFOV,人工呼吸机，而其他疾患可以先用常频呼吸机(,CMV)，,当其无效时可改用,HFOV,人工呼吸机。,26,高频通气特点,低潮气量可防止肺过度膨胀，从而减少肺的负担，有利于肺顺应性减少等肺疾患的治疗。,低气道压力，可减少肺气压伤发生率，对循环系统的影响较小。,可主动地进行吸气和呼气，可减少气体陷闭的发生率,气道振荡有利于气道分泌物的排除，具有一定的理疗排痰作用,偏置气流的存在，可促进,C02,的排出,动脉血氧分压(,Pa02),及动脉二氧化碳分压(,PaC02),的调节可通过独立的系统来调节,可得到较满意的气道加湿加温效果,容易监测平均气道内压及振幅,27,常规通气和高频通气的差异,常规通气,分钟通气量,V,T,f，VA(V,T,V,D,),f,若,VT,小于死腔，则肺泡通气量为0,氧合由,Fi0,2,和,MAP,决定。,MAP,受,PIP、PEEP、FR、I/E,影响,MAP,的改变影响,Pa0,2,和,PaC0,2,28,常规通气和高频通气的差异,HFOV,每分钟通气量,Vt,2,f,氧合：由,FiO,2,和平均气道压(,Paw),决定，,Paw,可独立调节，,Paw,决定肺容积和,Pa0,2,Pa0,2,的调节与,PaC0,2,的调节分离,影响,HFOV,潮气量的因素包括振幅(,P)、,频率、气管套管(,ETT),内径的大小和病人呼吸系统顺应性,P,又受,ETT,内径大小和频率影响，,ETT,管径越大，,P,衰减越少；频率越小，,P,衰减越少,29,高通气策略,初始参数设置：,HFO Mean Paw=CMV MAP+1-2 cmH,2,O，,如在气管插管后立即应用,HFO，Paw,一般设定10-12,cmH,2,O,Delta P,根据适宜的胸壁振动，一般初期设定值,为3-5,ml/kg,潮气量,FiO,2,1.00,频率：体重 1.0,kg：10Hz,吸气时间：33%-50%（即：,I:E=1:2,1:1）,30,高通气策略,监测指标：,氧合指标：每次调节,Mean Paw 1-2 cmH,2,O，,逐渐增加使,SaO,2,维持在88-92%。通常在参数改变后5-10分钟观察,SaO,2,SaO,2,稳定后，作血气分析和摄胸片，胸片见：右肺下界第8-9后肋间,通气指标：根据血气调节,P，,以1-2,cmH,2,O,逐渐增加使,PCO,2,维持在35-45,mmHg,胸片：头24小时应每4-6小时动态摄胸片观察，以免肺过度扩张,31,低通气策略,初始参数设置：,HFO Mean Paw=CMV MAP，,或如在气管插管后立即应用,HFO，Paw,一般设定值10-12,cmH,2,O,Delta P,根据适宜的胸壁振动,FiO,2,1.00,频率：体重 1.0,kg：10Hz,吸气时间：33%-50%（即：,I:E=1:2,1:1）,32,低通气策略,监测指标：,氧合指标：调节,Mean Paw 1 cmH,2,O，,逐渐增加使,SaO,2,87%，,通常在参数改变后5-10分钟观察,SaO,2,。,SaO,2,稳定后，作血气分析和摄胸片，胸片见：右肺下界第8后肋。,通气指标：根据血气调节,P，,以1-2,cmH,2,O,逐渐增加，维持,PCO,2,87%。,胸片：在48小时内通常需加摄胸片，以观察肺间质气肿吸收情况。,33,治疗中的调节,通气指标：,首先通过调节,P，,改善通气，可观察到胸壁 运动,如果最大,P,仍不能改善通气，降低频率，减少,ETT,频率依赖的衰减及增加,Te,如果,PaC0,2,仍高，可将吸气时间从30提高50，高频潮气量可增加,10,34,治疗中的调节,氧合指标,当氧合改善并稳定时，首先调低,Fi0,2,，,等下降到0,4,后再开始下降,Paw,降低,Mean Paw 1-2 cmH,2,O，,并观察肺泡萎陷征象；若氧合指标恶化和需氧增加提示肺泡萎陷可能，需要重新恢复到原来的,Mean Paw,设置,35,撤机原则,当气胸和(或)肺间质气肿痊愈，,Fi0,2,03，Paw 6-9cmH,2,O，P20cmH,2,O,时，可改为常规呼吸机(,CMV),或改,NCPAP，,然后撤机,在撤机过程中，应当避免急速降低,Paw，,因其可导致肺泡虚脱。一旦当 动脉血气发生急剧恶化时，首先应考虑到有发生这种情况的可能。,36,HFV,时肺充气的范围的估计,通过,X,线胸片估计横膈位置、肺的密度,右横膈顶位于第,8,肋下缘，不超过第,9-10,肋之间,PIE,、支气管胸膜瘘，所判断的肋间隙位置应比无并发症者高一肋,37,Study set-up,Ventilators under investigation,Tested ventilators:,SLE 2000 HFO,Sensor Medics 3100A,Drager Babylog 2000,Stephanie version 2.01,and Infant Star,38,ET-tube dependency,尽可能用管径大的气管插管,Delta V,(ml),10 20 30 40 50 60 70 80,Pressure at the Y-piece(cm water),3.5,3.0,2.5,14,12,10,8,6,4,2,39,图：呼吸系统的共振频率与,HFV,的频率选择,40,Frequency dependency,Delta V(ml),6 7 8 9 10 11 12 13 14 15,Frequency(Hz),8,7,6,5,4,3,2,1,41,HFV,的初调值,HFOV,：,吸气时间：,33%,MAP,：至少比常频呼吸机高,2cmH,2,O(,如对于,RDS,的治疗）,频率：,1500g:10-12Hz,，较小早产儿：,15Hz,振幅,(,P),：根据胸廓运动和,PaCO,2,，一般为,35-45cmH,2,O,42,高频通气的安全性,HFV,并发症中较引起担忧的是早产儿脑室内出血（,IVH,）和脑室周白质软化（,PVL,）,发生机理,肺过度扩张、胸腔压力过高，引起脑静脉回流受阻；,HFV,易导致低碳酸血症，使脑血流减少,目前临床研究有不同的结果,HFV,有增加,IVH/PVL,的发生率,但较多的报道显示，,HFV,对,IVH/PVL,无显著影响,HFV,时应尽可能避免低碳酸血症的发生。,43,HFOV的临床应用,例,2,，出生,5,小时，体重,3Kg,，足月，经产道分娩，,APGAR,评分,0/3/7,生后即给与气囊加压复苏，复苏成功，,30,分钟后，患儿出现明显呼吸窘迫，紫绀，常规給氧不能缓解，血气分析,PH 7.28,PO,2,50mmHg,PCO,2,48mmHg.,胸部,X,片显示：左肺未见肺纹理，诊为,左侧气胸,。,入院后即予,HFOV,。,FiO,2,0.8,，,MAP 10,cmH,2,O,，,P 4.0,f 12Hz/min,Ti 33%,Ti/Te 1:2,5,天后撤离,HFOV,，住院,20,天痊愈出院。,44,HFOV,临床应用,左侧气胸,腹腔大量积气,45,谢谢,46,