2025医院转诊协议书.docx

编号：__________

2025医院转诊协议书书

甲方：___________________
乙方：___________________
签订日期：_____年_____月_____日

2025医院转诊协议书书
合同目录
第一章：前言
1.1 合同背景
1.2 合同目的
1.3 合同主体
第二章：定义与术语
2.1 术语解释
2.2 相关名词
第三章：转诊范围与条件
3.1 转诊范围
3.2 转诊条件
第四章：转诊流程
4.1 转诊申请
4.2 转诊审批
4.3 转诊实施
第五章：转诊双方权利与义务
5.1 转诊方权利与义务
5.2 接受方权利与义务
第六章：转诊费用
6.1 费用承担主体
6.2 费用计算方式
6.3 费用支付方式
第七章：医疗质量保障
7.1 医疗资源保障
7.2 医疗服务质量
7.3 医疗安全与风险管理
第八章：信息共享与保密
8.1 信息共享内容
8.2 保密原则与期限
8.3 信息查询与使用
第九章：违约责任
9.1 违约行为
9.2 违约责任认定
9.3 违约赔偿方式
第十章：争议解决
10.1 争议类型
10.2 争议解决方式
10.3 争议解决机构
第十一章：合同的生效、变更与终止
11.1 合同生效条件
11.2 合同变更
11.3 合同终止
第十二章：合同的履行与监督
12.1 履行原则
12.2 履行期限
12.3 监督与检查
第十三章：合同的附则
13.1 合同的解释权
13.2 合同的修订
13.3 合同的签署日期
第十四章：附件
14.1 附件列表
14.2 附件内容
合同编号2025ZT001
第一章：前言
1.1 合同背景
为提高医疗服务质量，优化医疗资源配置，甲乙双方本着平等、自愿、诚信的原则，签订本转诊协议。
1.2 合同目的
本协议旨在明确甲乙双方在患者转诊过程中的权利、义务，确保患者得到及时、有效的医疗服务。
1.3 合同主体
甲方：（甲方医院名称）
乙方：（乙方医院名称）
第二章：定义与术语
2.1 术语解释
甲方：指承担患者转出责任的医院。
乙方：指承担患者转入责任的医院。
转诊：指患者由甲方转至乙方接受进一步诊断、治疗的行为。
2.2 相关名词
转诊患者：指符合转诊条件，由甲方转至乙方就诊的患者。
转诊医师：指甲方负责对患者进行转诊评估和决定的医师。
转入医师：指乙方负责接收并治疗转诊患者的医师。
第三章：转诊范围与条件
3.1 转诊范围
本协议适用于各类疾病患者的转诊，包括但不限于：重症患者、专科疾病患者、诊断不明患者等。
3.2 转诊条件
甲方应在患者病情需要且符合乙方收治条件时发起转诊。具体条件如下：
（1）患者病情危重，需乙方提供更高水平的医疗服务；
（2）患者患有乙方擅长治疗的专科疾病；
（3）患者在甲方无法取得有效治疗，需转至乙方进一步诊断和治疗。
第四章：转诊流程
4.1 转诊申请
甲方医师对符合转诊条件的患者进行评估，填写转诊申请表，提交至甲方医务部门审批。
4.2 转诊审批
甲方医务部门应在收到转诊申请后24小时内完成审批，并将审批结果通知申请医师。
4.3 转诊实施
审批通过后，甲方应立即通知乙方，并提供患者的病历资料、检查结果等相关信息。乙方接收到信息后，安排转入医师接收患者，并开展进一步的诊断和治疗。
第五章：转诊双方权利与义务
5.1 转诊方权利与义务
甲方权利：
（1）对符合转诊条件的患者进行评估和决定；
（2）要求乙方提供必要的医疗服务和支持。
甲方义务：
（1）确保转诊申请的真实性和准确性；
（2）提供患者的相关病历资料和检查结果；
（3）协助乙方进行患者的转入接收工作。
5.2 接受方权利与义务
乙方权利：
（1）根据患者病情，决定是否接收转诊；
（2）要求甲方提供患者的病历资料和检查结果。
乙方义务：
（1）按照约定接收转诊患者；
（2）为患者提供及时、有效的医疗服务；
（3）及时向甲方反馈患者的治疗情况和结果。
第六章：转诊费用
6.1 费用承担主体
转诊费用由甲方承担。
6.2 费用计算方式
转诊费用包括但不限于：交通费、检查费、治疗费等。具体费用根据实际情况计算。
6.3 费用支付方式
甲方应按照约定时间，将转诊费用支付至乙方指定的账户。
第八章：信息共享与保密
8.1 信息共享内容
双方应共享患者的转诊信息、病历资料、检查结果等，以便于乙方为患者提供进一步的诊断和治疗。
8.2 保密原则与期限
双方应对患者的个人信息和医疗信息保密，未经患者同意，不得向第三方披露。保密期限自患者就诊结束之日起算，至少五年。
8.3 信息查询与使用
双方有权查询和使用对方的病历资料、检查结果等，以履行本协议。未经对方同意，不得将信息用于其他目的。
第九章：违约责任
9.1 违约行为
包括但不限于：未按约定履行转诊义务、未及时支付转诊费用、未保密患者信息等。
9.2 违约责任认定
违约方应承担违约责任，包括但不限于：赔偿对方损失、支付违约金等。
9.3 违约赔偿方式
双方应协商确定违约赔偿方式。如协商不成，按照法律规定和本协议约定处理。
第十章：争议解决
10.1 争议类型
包括但不限于：转诊条件、转诊费用、违约责任等。
10.2 争议解决方式
双方应通过友好协商解决争议。如协商不成，可向合同签订地人民法院提起诉讼。
10.3 争议解决机构
本协议的争议解决机构为合同签订地人民法院。
第十一章：合同的生效、变更与终止
11.1 合同生效条件
本协议自双方签字盖章之日起生效。
11.2 合同变更
合同变更应书面签署，并由双方盖章确认。
11.3 合同终止
合同终止条件如下：
（1）双方协商一致解除本协议；
（2）因不可抗力导致本协议无法履行；
（3）一方违反本协议，严重损害对方利益，对方有权解除本协议。
第十二章：合同的履行与监督
12.1 履行原则
双方应按照本协议约定履行各自的权利和义务。
12.2 履行期限
双方应在本协议约定的期限内履行各自的权利和义务。
12.3 监督与检查
双方应定期对合同履行情况进行监督和检查，确保本协议的顺利实施。
第十三章：合同的附则
13.1 合同的解释权
本协议的解释权归双方共同所有。
13.2 合同的修订
合同修订应书面签署，并由双方盖章确认。
13.3 合同的签署日期
本协议签署日期为2025年1月1日。
第十四章：附件
14.1 附件列表
（1）转诊申请表
（2）患者病历资料
（3）检查结果报告
（4）转诊费用明细表
14.2 附件内容
附件内容详见附件列表。
甲方：（甲方医院名称）
乙方：（乙方医院名称）
签字：
（甲方授权代表）
（乙方授权代表）
日期：____年____月____日
多方为主导时的，附件条款及说明
附加条款一：甲方为主导时的特殊条款
1.1 甲方特殊条款
1.1.1 转诊优先权
甲方在符合转诊条件的情况下，享有优先权将患者转至乙方。
1.1.2 特殊病情告知义务
甲方在转诊前，应将患者的特殊病情、药物过敏史等关键信息告知乙方。
1.1.3 转诊通知义务
甲方在决定转诊后，应及时通知乙方，并提供患者的病历资料、检查结果等相关信息。
附加条款二：乙方为主导时的特殊条款
2.1 乙方特殊条款
2.1.1 接收与拒绝权
乙方根据患者病情，有权决定是否接收转诊。如拒绝接收，应及时通知甲方，并说明理由。
2.1.2 特殊治疗方案告知义务
乙方在接收患者后，应向甲方告知特殊的治疗方案、手术安排等。
2.1.3 患者病情与治疗结果反馈义务
乙方应及时向甲方反馈患者的病情变化和治疗结果。
附加条款三：第三方中介为主导时的特殊条款
3.1 第三方中介特殊条款
3.1.1 第三方中介的职责
第三方中介应负责协调甲方和乙方的转诊事宜，确保转诊过程顺利进行。
3.1.2 信息核对与传递义务
第三方中介应核对甲方提供的患者信息，并将其准确传递给乙方。
3.1.3 转诊费用结算义务
第三方中介在转诊完成后，应协助甲方和乙方进行转诊费用的结算。
附件及其他补充说明
一、附件列表：
1. 转诊申请表
2. 患者病历资料
3. 检查结果报告
4. 转诊费用明细表
5. 转诊审批表
6. 患者同意转诊声明
7. 转诊服务记录表
8. 医疗质量监控报告
9. 信息共享协议
10. 保密协议
11. 第三方中介服务协议
12. 违约金计算公式
13. 争议解决申请表
14. 合同修正案
二、违约行为及认定：
1. 甲方未按约定条件发起转诊。
2. 甲方未及时通知乙方关于转诊的决定。
3. 甲方未提供完整准确的患者的病历资料和检查结果。
4. 乙方未按约定条件接收患者。
5. 乙方未及时向甲方反馈患者的病情变化和治疗结果。
6. 乙方未按照约定提供医疗服务。
7. 第三方中介未按约定职责协调转诊事宜。
8. 第三方中介提供虚假或错误的信息。
9. 任何一方未按约定时间支付转诊费用。
10. 一方违反保密协议，泄露患者个人信息。
三、法律名词及解释：
1. 转诊：患者由一方医院转至另一方医院接受进一步诊断和治疗的行为。
2. 甲方：指承担患者转出责任的医院。
3. 乙方：指承担患者转入责任的医院。
4. 第三方中介：指协助甲方和乙方进行转诊协调服务的独立机构。
5. 转诊费用：患者转诊过程中产生的交通费、检查费、治疗费等费用。
6. 违约金：一方违约时，需向另一方支付的赔偿金。
7. 争议解决：解决合同履行过程中发生的争议的方法和程序。
四、执行中遇到的问题及解决办法：
1. 患者病情紧急，需立即转诊。解决办法：甲方应立即通知乙方，并简化转诊流程。
2. 患者对转诊有异议。解决办法：双方应耐心解释，获取患者同意，并签署同意转诊声明。
3. 转诊费用争议。解决办法：参照附件中的费用明细表和计算公式，协商解决。
4. 信息共享与保密问题。解决办法：参照附件中的信息共享协议和保密协议，确保信息安全。
5. 第三方中介服务不到位。解决办法：与第三方中介协商，或根据协议终止合作，寻找替代机构。
五、所有应用场景：
1. 甲方医院因医疗资源限制，需将患者转至乙方医院接受治疗。
2. 乙方医院收到转诊申请，并根据患者病情决定是否接收。
3. 第三方中介协助双方进行转诊协调，确保转诊顺利进行。
4. 患者同意转诊，并签署相关声明。
5. 转诊完成后，双方医院进行费用结算。
6. 双方医院在治疗过程中，发生信息共享与保密问题。
7. 第三方中介服务不到位，需协商解决或寻找替代机构。