工伤事故和解协议书(实际操作版).pdf

第 1 页 共 4 页XXXXXXXXXXXX 受伤事故处理协议书受伤事故处理协议书甲方：，住址：身份证号：，联系电话：乙方：住址：法定代表人：丙方：，住址：身份证号：，联系电话：甲方于 2017 年 6 月 12 日在乙方承建的 工程施工时造成腰椎骨折工伤。现甲乙双方就工伤赔偿（含各种经济费用）事宜达成了一致意见，特签订本协议，以资信守。一、赔偿总额一、赔偿总额乙方向甲方赔偿下列费用：向甲方一次性赔付腰椎骨折工伤补助金（包括但不限于医疗费、伙食补助费、住宿费、交通费、营养费、护理费、康复费及后续治疗相关费用、残疾辅助器具费、残疾赔偿金、伤残津贴、甲方生活费、甲方被扶养人生活费、甲方亲属就此事件为甲方支出的交通费、住宿费、误工损失等其他可能发生的费用以及后续可能发生的一切费用）合计 元（大写：元整）。第 2 页 共 4 页二、权利义务关系终结二、权利义务关系终结该款项为甲方腰椎骨折受伤事件的所有赔偿费用，甲方不得以任何理由要求乙方再行支付其他任何赔偿、补偿等所有费用。双方因甲方腰椎骨折受伤事件产生的一切权利义务关系由此终结。三、赔偿款项构成三、赔偿款项构成乙方赔偿给甲方的款项中，有 元本应由乙方所投保的保险公司理赔，但经双方协调一致决定采用由乙方先行垫付、保险公司理赔直接赔付给乙方的方式。四、赔偿款项的支付四、赔偿款项的支付（一）甲方同意并确认，赔偿款支付到以下帐户。开户名称：开户银行：开户帐号：（二）本协议签订后 3 日内，乙方向上述帐户汇入 元（大写人民币：元整）。（三）剩余 元（大写人民币：）支付事宜，在本协议签订后甲方必须无条件配合乙方提供保险索赔资料、办理公证等，待保险索赔事宜完善后叁月内，由乙方支付给甲方上述帐户。保险公司理赔款项则由乙方收取。五、乙方垫付的保险赔款的收回及担保五、乙方垫付的保险赔款的收回及担保第 3 页 共 4 页（一）甲方必须配合乙方到公证处办理由乙方领取保险赔偿款的委托手续。同时，为乙方开具一张甲方银行卡，由乙方执有并领用保险赔款。（二）甲方承诺不会就交付给乙方的银行卡进行挂失或领取卡内的赔款。（三）丙方愿意就甲方的行为承担保证责任。如果甲方将该银行卡挂失或领用卡内的赔偿款项，由丙方保证追回该款项交付给乙方。六、保险资料及手续六、保险资料及手续（一）甲方必须提交保险索赔所有医疗资料一式三份（含甲方的身份证、户口簿复印件等）给乙方。（二）如果保险理赔需要甲方做伤残鉴定等事务，甲方必须无条件配合乙方完善其相关事务。七、后续事宜办理七、后续事宜办理由甲方自行办理，出院后所有费用已包含在乙方支付的赔偿款内，由甲方包干使用，乙方不另行支付后期任何费用。八、其他八、其他本协议一式五份，甲方执一份，乙方执三份，工程业主执一份，具有同等法律效力。本协议经甲乙双方签字盖章后生效。因本协议履行过程中发生的争议，各方一致同意由乙方住所地人民法院管辖。第 4 页 共 4 页甲方：乙方（签字摁手印）：丙方（签字摁手印）：年 月 日