icu患者镇静镇痛治疗.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,提纲,为何ICU患者要镇痛镇静？,怎样选择镇痛镇静药？,怎样选择镇痛镇静措施?,怎样评估镇痛镇静效果？,持续镇静还是间断停药唤醒?,为何要镇痛镇静呢,ICU的封闭管理产生幽闭综合症,环境陌生、机器设备众多、噪音,焦急、紧张、恐惊,有创检查和治疗,术后疼痛,危重、术后患者集中的地方,特殊操作集中,疼痛,第五生命体征,疼痛会让人“夜不能寐，食不甘味，坐立不,安”，严重影响着人们的生活质量,规定镇痛是人类的权利,在一穷二白的年代，老一辈常常教导我们，痛有什么了不起，咬咬牙忍忍就是了，而在现代开放的社会和“以人为本”的今天，我们应当把病人的疼痛反应降到最低，应当让患者舒适的渡过最痛苦艰难的阶段,舒适受到关注,比起老一辈们的观点,我们目前强调的是预见性的治疗和护理,尽量让患者感觉不到疼痛、焦急或是烦躁,9、要学生做的事，教职工躬亲共做；要学生学的知识，教职工躬亲共学；要学生守的规则，教职工躬亲共守。2024/6/7 星期五2024/6/7 星期五Friday,June 7,2024,10、阅读一切好书如同和过去最杰出的人谈话。2024/6/7 星期五2024/6/7 星期五2024/6/7 星期五6/7/2024 3:35:08 AM,11、只有让学生不把所有时间都用在学习上，而留下许多自由支配的时间，他才能顺利地学习（这）是教育过程的逻辑。2024/6/7 星期五2024/6/7 星期五2024/6/7 星期五Jun-2407-Jun-24,12、要记住，你不仅是教课的教师，也是学生的教育者，生活的导师和道德的引路人。2024/6/7 星期五2024/6/7 星期五2024/6/7 星期五Friday,June 7,2024,13、He who seize the right moment,is the right man.谁把握机遇，谁就心想事成。2024/6/7 星期五2024/6/7 星期五2024/6/7 星期五2024/6/7 星期五6/7/2024,14、谁要是自己还没有发展培养和教育好，他就不能发展培养和教育他人。07 六月 20242024/6/7 星期五2024/6/7 星期五2024/6/7 星期五,15、一年之计，莫如树谷；十年之计，莫如树木；终身之计，莫如树人。六月 242024/6/7 星期五2024/6/7 星期五2024/6/7 星期五6/7/2024,16、教学的目的是培养学生自己学习，自己研究，用自己的头脑来想，用自己的眼睛看，用自己的手来做这种精神。2024/6/7 星期五2024/6/7 星期五07 June 2024,17、小朋友是中心，教育的措施便围绕他们而组织起来。2024/6/7 星期五2024/6/7 星期五2024/6/7 星期五2024/6/7 星期五,You have to believe in yourself.Thats the secret of success.人必须相信自己，这是成功的秘诀。,高度应激导致种种不良后果,应激源,疼痛,恐惊,手术刺激,睡眠障碍,陌生的环境,丧失自理能力,应激反应,焦急,自行拔管,切口裂开,血压升高,心律失常,心肌缺血,神经内分泌紊乱,镇静和镇痛是ICU治疗的基础,呼吸,循环支持 其他,抗感染 其他,抗焦虑 镇静 遗忘 催眠,镇痛,对患者身心全面保护,医患更好地配合,减少意外事件的发生,患者得到更好的恢复,没有痛苦的记忆,患者更舒适耐受,ICU镇痛镇静能满足如下需求,增长患者的舒适感消除焦急，增进睡眠,控制机械通气时的人机对抗,减少患者应激反应,减少氧耗，缓和氧供与 氧耗的矛盾，防止MODS,ICU,镇静,“使危重病患者维持在一种理想的舒适和安全水平是所有危重病临床医护人员的普遍追求和目的.,用镇静药保持病人安全和舒适是ICU治疗计划中最基本的环节，,在医疗上必需常常对机械通气病人实行镇静”,美国危重病患者镇静镇痛药物持续实践指南,不镇静的后果,不配合 拔管 4个人按不住,理想的镇痛镇静药物,理想镇静药物包括：,迅速起效,停药后迅速恢复,无肝肾副作用（无活性代谢产物）,性价比优,无药物间互相作用,较宽的治疗剂量空间,常用镇静药物,丙泊酚,(,异丙酚),咪唑安定(力月西),地西泮(安定),丙泊酚的长处,在ICU中能有效镇静,易于短期调整,较咪唑安定可维持更满意、充足的镇静,较咪唑安定者更快脱离呼吸机,合用于范围更广的机械通气患者1,2,例如颅脑外伤者、心脏手术康复者,1.Farling PA et al.Anaesthesia 1989;44:222.AN 11150,2.Megaert C et al.Eur J Anaesthesiol 1991;8:324.AN 19820,丙泊酚的缺陷,对肝脏的影响问题,脂肪代谢的问题,对心血管的影响 血压下降 心肌血液灌注下降,咪唑安定的特点,长处：,ICU 内可有效镇静,对血压影响较小,对不快乐经历的顺行性遗忘,缺陷：,镇静蓄积，导致清醒延迟,延迟脱机和拔管,地西泮(安定),为苯二氮类的经典代表药物,也是目前临床常用的镇静药,治疗指数高,对呼吸影响小,安全范围大,对肝药酶无诱导作用,不影响其他药物代谢,依赖性戒断症状较轻,阿片类药物,非甾体类药物,常用镇痛药物,镇痛药,外周部位的,解热镇痛药,中枢镇痛药,麻醉镇痛药,（作用于阿片受体）,非麻醉镇痛药,（曲马多）,阿片受体激动药,阿片受体激动拮抗药,阿片受体拮抗药,吗啡、芬太尼、哌替啶、可待因,常用镇痛药物,从大部分有关报道来看,目前阿片类镇痛药物仍然受到青睐,例如吗啡、芬太尼或舒芬太尼、哌替啶等等,不过我们却选择曲马多和氟比洛芬作为常规镇痛用药,药物自身的特点和疾病特点,常用镇痛药物,曲马多,氟比洛芬,复方双氯芬酸钠,三种镇痛药物比较,等效剂量 镇痛 成瘾性 副作用,吗啡 10mg 弱 强 组织胺释放血管扩张,哌替定 50mg 强 强 组织胺释放血管扩张,曲马多 100mg 强 弱 对心血管无明显影响,曲马多的特点,曲马多为人工合成的非阿片类中枢性镇痛药，重要用于急性和慢性疼痛,曲马多成瘾性较小,更为安全且符合疾病特点,镇痛效果可,氟比洛芬,非甾体消炎镇痛药,通过在脊髓和外周克制环氧化酶(COX)减少前列腺素（PG）的合成,减轻手术创伤引起的过度应激反应，增进患者恢复,复方双氯芬酸钠,其中双氯芬酸钠为苯基乙酸衍生物，具有镇痛、抗炎、解热镇痛作用,其镇痛作用比阿司匹林和吲哚美辛强，约为阿司匹林的2650倍，系外周型镇痛药,特点为药效强，不良反应轻，剂量小，个体差异小,给药措施与方式,措施,口服给药 肌肉注射,椎管内给药 静脉给药,方式,持续 必要时,联合 单独,微量泵,自控式,术前访视时告知镇痛镇静有关知识,我的地盘我做主,合理选择镇静镇痛措施,非人工气道患者 手术后48h内,手术48h后,人工气道患者 手术患者,非手术患者,术后48h内的非人工气道患者,持续,静脉 椎管内给药,镇痛联合镇静,咪唑安定10mg+曲马多0.2g+氟比洛芬100mg+生理盐水经微量泵持续给药,术后48h后的非人工气道患者,必要时或间断,静脉 肌肉注射或是口服,单纯镇痛 或是单纯镇静,安定10mg肌肉注射,曲马多或复方双氯芬酸钠肌肉注射,咪唑安定片口服,人工气道的手术患者,持续,静脉,镇痛联合镇静,强调深镇静,咪唑安定30mg+曲马多0.2g+氟比洛芬100mg+生理盐水经微量泵持续给药,可用丙泊酚泵联合使用,人工气道的非手术患者,持续,静脉,单纯深镇静,咪唑安定30mg+生理盐水持续经微量泵给药,联合丙泊酚泵实行深镇静,镇痛镇静局限性的问题,代谢亢进,水钠潴留,脂解作用,心血管症状,氧耗增长,胃肠蠕动的变化,凝血系统变化,伤口愈和不良,过度镇静的问题,静脉血栓,血压减少,延长机械通气时间,延长ICU入住时间,增长治疗费用,怎样评估镇痛镇静效果,镇痛镇静深度的评价对于指导ICU患者镇痛镇静治疗有重要价值,效果评价,镇痛评分 疼痛评估应包括疼痛的部位、特点、加重及减轻原因和强度，最可靠有效的评估指标是病人的自我描述。使用多种评分措施来评估疼痛程度和治疗反应，应当定期进行、完整记录,镇静评分,语言评分法(,Verbal rating scale,VRS),：,按从疼痛最轻到最重的次序以0分（不痛）至10分（疼痛难忍）的分值来代表不一样的疼痛程度，由病人自己选择不一样分值来量化疼痛程度。,语言评分法,数字评分法(Numeric rating scale,NRS),NRS是一种从010的点状标尺，0代表不疼，10代表疼痛难忍，由病人从上面选一种数字描述疼痛,其在评价老年病人急、慢性疼痛的有效性及可靠性上已获得证明。,数字评分法,面部表情评分法：（Faces Pain Scale，FPS）,由六种面部表情及0-10分（或0-5分）构成，程度从不痛到疼痛难忍。由病人选择图像来反应最靠近其疼痛的程度,FPS与VRS、NRS有很好的有关性，可反复性也很好。,面部表情评分法,Ramsay分级,镇静分级 病人状态,1 焦急、激动,2 安静合作、有定向力,3 安静浅睡、对言语命令有反应,4 入睡、对光刺激敏捷,5 入睡、对光刺激反应迟钝,6 无反应,持续镇痛镇静其实是一种动态的过程,护理要点,护理要点,需要严密观测患者生命体征变化,护理要点,定期评分 掌握调整剂量以及停止镇痛镇静 时机,每2-4h评分1次,持续5次评提成果满意可考虑或是试停药,注意多种不良反应,不良反应,1.呼吸克制：最严重的副作用，过量导致死亡。呼吸克制可予以纳络酮拮抗镇痛药的作用。,2.恶心、呕吐：发生率为28-60%。常用治疗药物有胃复安等加强胃动力药物,4.尿潴留：尿潴留作用持续15小时，与吗啡剂量无关。纳络酮能反转阿片类药物的呼吸克制作用，但不能反转其对膀胱的作用。,5.过度镇静阿片类药物引起的镇静是剂量依赖性的阿片，老年病人可出现镇静、睡眠障碍、幻觉、记忆力 模糊的危险。,每日唤醒,措施,每日上午10点停药,评估后 以原剂量的半量泵入,并逐渐调整 剂量,直至满意的效果,每日唤醒,目的,配合某些必须的治疗,判断患者意识状态,机械通气患者尽早撤机,实行加速康复锻炼,小 结,理想的镇痛镇静应减少病人的疼痛，使病人感到舒适，增进病人康复，不影响正常生理功能，减少并发症,需要医护人员不停的从临床工作中积累经验,运用科学措施更好地为患者实行镇痛镇静治疗,themegallery,Thank You!,