内科学-库欣综合症和原发性醛固酮增多症.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第七篇 内分泌系统疾病,第十三章,Cushing,综合征,（,Cushings syndrome,）,温州医科大学附属第一医院,内分泌科 葛胜洁,1.,掌握皮质醇增多症（库欣综合征）的主要病因,2.,病理生理要点、临床特征和治疗方法,讲授目的和要求,讲授主要内容,定义,临床表现,诊断和鉴别诊断,治疗,Cushings syndrome,又称皮质醇增多症,(,hypercortisolism,),各种原因引起的肾上腺分泌糖皮质激素（以皮质醇为主）过多导致的临床综合征，伴肾上腺雄性激素以及盐皮质激素不同程度分泌增多。,定 义,库欣综合征临床类型：,1.,典型病例,2.,重型,3.,早期病例,4.,以并发症为主者,5.,周期性,临床表现,机制：过多Cortisol促使脂肪动员、分解增多、合成减少;糖异生加强，血糖升高，INS分泌增多。促进脂肪合成和重新分布。,1)脂质代谢紊乱：,向心性肥胖、满月脸、水牛背、多血质、紫纹等。锁骨上窝脂肪垫。颊部及锁骨上窝脂肪堆积有特征性。,典型病例,2）蛋白质代谢紊乱：,皮肤菲薄，皮肤弹性纤维断裂，可见微血管的红色-紫纹。毛细血管脆性增加易有皮下淤血。肌萎缩及无力。骨质疏松，病理性骨折。,机制：过多Cortisol致蛋白质分解增加，生糖氨基酸增多致糖异生加强，负氮平衡。,3),糖代谢紊乱：,外周组织糖利用减少,肝糖输出增多,糖异生增加,糖耐量受损,继发性,(,类固醇性,),糖尿病,4),电解质紊乱：,机制：过多,Cortisol,致潴钠排钾，高血压，低血钾,(,去氧皮质酮盐皮质样作用,),、水肿及夜尿增加，低血钾性碱中毒,(,异位,ACTH,综合征和肾上腺皮质癌,),5),心血管病变,导致高血压的原因：,Cortisol,盐皮质样作用,容量扩张,血管活性物加压反应增强,血管舒张受抑制,6,）全身及神经系统,肌无力、不同程度的神经、情绪反应。可有类偏狂,7,）对感染抵抗力下降,免疫功能抑制,抗体形成受阻,中性粒细胞吞噬减弱,8),血液改变,多血质,:(RBC,，,WBC,增多,),淋巴组织萎缩,淋巴细胞和白细胞百分比率减少,9),性腺功能障碍,机制：肾上腺雄激素产生过多及皮质醇抑制垂体促性腺激素。女性多囊卵巢综合征：月经紊乱或闭经、痤疮、多毛、男性化,(,生须、喉结增大、乳房萎缩、阴蒂肥大,肾上腺癌？,),男性性功能低下：阴茎缩小,睾丸变软,库欣综合征临床表现,1,、依赖,ACTH,的库欣综合征,(1),依赖垂体,ACTH,的,Cushing,病,库欣综合征中最常见,(70%),好发年龄为,20,40,岁,女性多于男性,(,女,:,男,=2:1),病因,:,垂体,ACTH,微腺瘤,(,直径,10mm,蝶鞍受累达,10%,15%,可有视野缺损、双颞侧偏盲,),或下丘脑功能失调,(,垂体结构功能正常,),各种类型的病因及临床特点,肿瘤组织病理特点,:,(1),可有多种肿瘤类型,:,嫌色细胞瘤、嗜碱性细胞瘤、嗜酸性细胞瘤、混合性细胞瘤,(2)ACTH,增多导致 双侧肾上腺皮质束装带、网状带增生,肿瘤组织功能特点,:,(1),垂体,ACTH,瘤为部分自主性,大剂量,DXM,可抑,制其分泌,(2),不依赖,CRH,(3)ACTH,瘤可同时分泌多种激素，如：,PRL,(2),异位,ACTH,综合征,(,ectopic ACTH syndrome,),垂体外恶性肿瘤分泌,ACTH,增多,双侧肾上腺皮质增生。,可由小细胞肺癌、支气管类癌、胸腺癌、胰腺癌等引起,(,有些还可分泌,CRH-ACTH,释放激素,),。占库欣综合征,10%,分型：,1,）缓慢发展型,2,）迅速进展型,正常肾上腺,CT,扫描,异位,ACTH,综合征,(,肺部恶性肿瘤,),双侧肾上腺增生,常见原因,(,按发病率顺序,),小细胞肺癌、支气管类癌,胸腺癌,胰腺癌,(,胰岛细胞癌,),嗜铬细胞瘤,神经母细胞瘤,甲状腺髓样癌以及肾上腺髓质,睾丸、卵巢,腮腺,胃肠道肿瘤,(1).,肾上腺皮质腺瘤,占库欣综合征,20%,成年男性多见,腺瘤直径,3,4cm,重量,40g,(5,30g),包膜完整,单个多见,少数为多个,起病缓,病情不重,多毛及雄激素增多程度轻,肾上腺肿瘤肉眼观：包膜完整,棕黄色,表面光滑,均质,与正常肾上腺组织分界清楚,2,、不依赖,ACTH,的库欣综合征,(2),肾上腺皮质癌,占,Cushings syndrome 5,%,以下,体积常,100g,，腺瘤直径,5cm,包膜浸润,生长快,晚期可转移至淋巴结、肝、肺,临床症状重,:,高血压、低血钾,(DOC,增多有关,),、女性多毛、痤疮及雄激素增多,DOC,：,11-deoxycorticosterone,(,去氧皮质酮,),(3),不依赖,ACTH,的双侧性肾上腺小结节性增生,又称,Meador,综合征或原发性色素性结节性肾上腺病,多为儿童,库欣综合征表现或为家族性发病,肾上腺多结节,(,多数直径,0.5cm,多为良性,ACTH,降低,大剂量,DXM,抑制不明显,诊断步骤：,是否为库欣综合征,库欣综合征的病因,诊断及鉴别诊断,临床表现：,1.,有典型症状、体征者，可根据外观作出诊断,最有价值的体征：满月脸、多血质、紫纹,2.,症状不典型者,(,以心衰、病理性骨折、神经症状为首发症状者,),注意鉴别,一、确诊库欣综合征,1.,血生化：,血钾降低、代谢性碱中毒、糖耐量降低,2.,影像学检查：,X,线,:,骨质疏松，少数蝶鞍扩大,肾上腺,B,超或,CT:,双侧肾上腺增生或肿瘤,MRI:,垂体结节或肿瘤,实验室以及特殊检查,(1),正常血浆皮质醇,昼夜节律,(g/dl),8Am,：,275,550nmol/L(10,20),4Pm,：,85,275nmol/L(3,10),12N 140nmol/L(,泼尼松,40,倍,),而用量小,其代谢物尿排泄量低，不影响尿代谢产物测定,地塞米松,D,环已经,16-,甲基修饰。皮质醇抗体,(,针对皮质醇,D,环,),不与地塞米松反应，不影响血、尿皮质醇测定,目的：鉴别肥胖与库欣病,方法：（标准法）口服地塞米松0.75mg,q8h，或者0.5mg q6h，连续2天。测定试验前及后第2天的24h尿17-OH和24hUFC。,（过夜法）夜里0点口服地塞米松1mg，次日8点测血皮质醇。,结果：正常人24h尿17-OH,24h尿FC抑制到对照值50%以下。,库欣综合征多数不能抑制到对照值的50%以下。血皮质醇到 正常水平以下为可抑制，即正常。,a.,小剂量地塞米松抑制试验,目的：鉴别异位ACTH综合征,肾上腺皮质腺瘤或癌,方法：口服地塞米松2mg,q6h，连续2天。,测定试验前及后第2天的24h尿17-OH和24h尿FC,结果：库欣综合征患者，大剂量dxm可完全抑制ACTH分泌。,异位ACTH综合征和肾上腺皮质肿瘤者大多不能被抑制,b.,大剂量地塞米松抑制试验,b.24h,尿,17-KS(,17-ketosteroid,),睾丸和肾上腺分泌的雄激素及代谢产物,男性尿,17-KS,的,1/3,来自睾丸，,2/3,来自肾上腺,女性主要来自肾上腺、少量来自卵巢,异位,ACTH,综合征和肾上腺皮质癌明显升高,4.,血浆,ACTH,测定,ACTH,来源于,POMC(,腺垂体,),正常人,ACTH,与皮质醇有相同昼夜节律,意义：库欣病和异位,ACTH,综合征时，,ACTH,增加、昼夜节律消失、,CRH,降低；与肾上腺肿瘤相区别,正常值：,8Am 2.31,18pmol/L(10.5,82pg/ml),4Pm 1.7,16.7pmol/L(7.6,76pg/ml),12Mn 0,8.7pmol/L(0,39.7pg/ml),一、,Cushings disease,治疗：,1.,经蝶窦垂体瘤手术 首选，最理想治疗方案,术后一周内肾上腺功能减低为手术成功表现,暂时性肾上腺功能不足的处理：手术日静注氢化可的松,300mg,；术后第,1,天,200mg,、第,2,3,天各,150mg,；第,4,5,天各,100mg,；第,6,7,天各,50mg,。一周后,泼尼松,5,10mg/d,维持,6,12,个月。术后,4,6,个月,ACTH,分泌功能可恢复,治 疗,2.,未能摘除垂体微腺瘤或不能手术者，肾上腺一侧全,切，另一侧次全切,(90%),或全切，垂体放疗,(,直线加速,器,),。术后注意防治,Nelson,综合征,(,皮肤黏膜色素沉着、,ACTH,升高、垂体瘤,),。激素替代治疗,3.,垂体放疗：轻症或儿童。成人有效率,15%,20%,4.,垂体大腺瘤：开颅手术,5.,药物治疗,1),溴隐停,(,bromocriptine,),：,多巴胺受体增效剂，抑制,ACTH,、,PRL,和,GH,库欣病泌乳素升高者,可用溴隐停,5,20mg/d,2),血清素抑制剂 赛庚啶,用法,:24mg/d,。作用于垂体以上脑组织,疗程,3,6,月,副作用：嗜睡、体重增加,二、肾上腺腺瘤和肾上腺腺癌：,手术治疗切除肿瘤,术后,6,至,12,个月为肾上腺皮质功能恢复期,糖皮质激素替代治疗,:,泼尼松,20,30mg/d,逐步减量,维持量,2.5,7.5mg/d,维持时间为,6,至,12,个月,三、不依赖,ACTH,的双侧性肾上腺大小结节性增生,双侧肾上腺切除，糖皮质激素替代治疗,四、异位,ACTH,综合征：,治疗原发性肿瘤，,不能根治者，药物治疗，皮质醇合成抑制剂,甲吡酮,(,metopyronetest,metyrapone,),抑制,11-,羟化酶，从而抑制皮质醇合成,氨基导眠能,(,aminoglutethimide,),抑制,TC,转换成孕烯醇酮，阻止肾上腺皮质激素合成,米托坦,(0,p,-DDD),可使束状带和网状带萎缩、出血、细胞坏死,复习思考题,1.,皮质醇增多症的主要病因、病理生理要点？,2.,Cushing,病的主要诊断和治疗原则？,3.,Cushing,病的实验室检查和特殊影像学检查,的临床意义？,第七篇 内分泌系统疾病,第十四章,原发性醛固酮增多症,(Primary Aldosteronism,）,温州医科大学附属第一医院,内分泌科 葛胜洁,掌握原发性醛固酮增多症,(,以下简称原醛症,),的主要病因、病理生理、临床特征和治疗方法,讲授目的和要求,讲授主要内容,概述,病因和病理,临床表现,实验室和其他检查,诊断标准,治疗,原发性醛固酮增多症：肾上腺皮质增生或肿瘤，致醛固酮自主性的分泌增多，引起潴钠排钾，体液容量扩张而抑制了肾素,-,血管紧张素系统的活性。临床表现为高血压和低血钾综合征群。占高血压患者,10%,继发性醛固酮增多症：肾上腺皮质以外的因素，如血容量减少或肾脏缺血等引起肾素,-,血管紧张素，导致继发性醛固酮分泌增多,概 述,distal tubules,Na,+,absorption,K,+,excretion,renin,Adrenal,zona glomerulosa,aldosterone,angiotensinogen,Effective,blood,Volume,BP,atrial,natriuretic,Peptide,ANP,Hyperkalemia,Hyponatremia,ACTH,ASF,Effective blood volume,Bp,distal tubules Na,+,Prostaglandin,-,adrenergic stimulate,醛固酮分泌的调节,(,),肾小球旁细胞,(,),(,),(,),(,),(,),(,),(,),(,),(,),angiotensin II,angiotensin I,(,),(,),肾上腺醛固酮瘤,65%,85%,(,aldosterone-producing adenoma,APA,),特发性醛固酮增多症,15%,40%,(,idopathic hyperaldosteronism,IHA,),糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症,(,glucocorticoid-remediable aldosteronism,GRA,),原发性肾上腺皮质增生,1%,(,primary adrenal hyperplasia,PAH,),产生醛固酮的肾上腺癌,5cm,肾上腺皮质癌，约,1%,；可分泌糖皮质激素、雄激素。,病理学难明确诊断。远处转移可鉴别,6,、产生醛固酮的异位肿瘤：少见,1,、高血压：主要的表现,早期可出现。一般不呈恶性经过。,BP,：,170/100mmHg,左右,早期：,高血压、醛固酮增多、肾素,-,血管紧张素被抑制,第二期：,高血压、轻度低钾,第三期：,高血压、严重低钾肌麻痹,临床表现,2,、神经肌肉功能障碍,1,）肌无力（典型者为周期性麻痹）,诱因：劳累、久坐、利尿剂、呕吐、腹泻,常见在下肢，可累及四肢，呼吸、吞咽困难,低钾程度重、细胞内外钾浓度差大者症状愈重,2,）肢端麻木、手足搐搦：游离钙和血镁（随尿排出过多）减低。严重低钾血症时，神经肌肉应激性降低，手足搐搦不明显，补钾后加重,3,、肾脏表现：慢性失钾 肾小管上皮细胞空泡变性,浓缩功能下降 多尿、夜尿增加；尿蛋白增多,(,低钾性,),；,常并发尿路感染,4,、心脏表现：,1,）心电图为低血钾表现：,QT,延长、,T,波增宽、减低、倒置，,U,波上升,2,）心律失常：,期前收缩,(,室性早搏多见,),、室上性心动过速,5,、,IGT,：低血钾,细胞释放胰岛素减少 糖耐量减低,1.,低血钾：多数为持续性低血钾,(2,3mmol/L),2.,高血钠：一般正常高限或略高于正常,3.,碱血症：血,pH,值和,CO,2,CP,为正常高限或略高于正常,4.24h,尿钠排泄量,摄入量或接近平衡,5.,尿液,:pH,值为中性或偏碱性；少量蛋白质；尿比重较固定,(1.010,1.018),而减低,实验室和其他检查,6.,尿钾：,正常：当血钾,3.5mmol/L,，尿钾,25mmol/24h,肾性失钾,:,血钾,25mmol/24h;,或者 血钾,3.0mmol/L,，尿钾,1.3cm,腺瘤,CT:,显示直径,1cm,腺瘤,放射性碘化胆固醇肾上腺扫描照相,肾上腺血管造影,:,通过造影,可测两侧肾上腺血管内醛固酮,含量,对诊断价值较大,影像学检查,CT,：左肾上腺圆形低密度肿块（结合临床符合醛固酮瘤）,高血压及低血钾（肾性失钾）患者，伴有高醛固酮,血症、尿醛固酮排量增多，血浆肾素活性、血管紧张素,降低，螺内酯可拮抗纠正低血钾及电解质紊乱，降低,高血压,诊断标准,必备条件：,1,）低血钾伴肾性失钾,2,）血浆以及,24h,尿醛固酮水平增高且不能被抑制,3,）肾素活性及血管紧张素水平减低且不能被兴奋,诊断步骤：,一、证实原醛症的存在,二、鉴别原醛症的病因,1.,高血压及低血钾患者，是否为肾性失钾？,注意影响血钾水平的因素：,疾病活动程度：,严重者有自发性低血钾或易于被利尿剂诱发低血钾；,病情轻者血钾可正常,钠盐摄入量：高钠摄入血清钾降低；反之可以升高,（一）证实原醛症的存在,2.,血、尿,Ald,增多且不能被抑制,影响血浆,Ald,的因素很多，基础,Ald,测定的意义有限。当,Ald,水平升高时，往往需要做抑制试验,抑制,Ald,分泌方法：,1,）生理盐水输注法：平衡餐试验基础上，卧位，,0.9%,盐水,2000ml,，静脉点滴，,4h,内输完，输注前后测定血浆,Ald,结果：正常人血浆,Ald,水平下降；原醛症时无变化,2,）,Captopril,抑制试验：,条件同上,方法：口服,Captopril 25,50mg,，卧位,2h,服药前后测血浆醛固酮、肾素活性,结果：正常人血浆醛固酮下降，肾素活性升高,原醛者无变化。,Ald/PRA,比值,50,有意义,注意事项：,血钾,3mmol/L,可抑制,Ald(1/3,原醛症,Ald,正常,),3),赛庚啶,(,cyproheptadine,),试验：,原理,:,赛庚啶可抑制血清素，阻断其对,Ald,的兴奋作用,方法：赛庚啶,8mg,，服药前及后每半小时测血,Ald,，历时,2h,正常：,Ald,下降,30%,以上,(,较基础值,),，或减少,110pmol/L,多在,90,分钟下最明显，平均下降,50%,APA,：,Ald,无变化,3.,肾素及血管紧张素,减低且不被兴奋,影响肾素分泌的因素：肾小球内,A,压力降低、立位、血容量减少、血钠下降、肾小管腔内,Na,+,减少和低血钾。当肾素及血管紧张素,减低,往往需要做激发试验,试验原理：限制摄入钠或使用利尿剂造成低钠和低血容量，正常人肾素及血管紧张素,水平升高，原醛症无明显变化,1),速尿加立位试验：,方法：清晨平卧，,Frusemide,0.70mg/kg,，总量,基础值,33%,，升辐超过正常人,),原因：对,Ang,敏感性增强,APA,和,IHA,的鉴别诊断,2).,非醛固酮所致盐皮质激素过多综合征,胆固醇,醛固酮,18-,羟皮质酮,皮质醇,11-,去氧皮质酮,（,11-DOC,）,雌二醇,(E2),雄烯二酮,睾酮,雄烯二醇,脱羟表雄酮,17-,羟孕烯醇酮,雌酮,(E1,）,皮质酮,皮质醇,21-,去氧皮质醇,11-,去氧皮质醇,17-,羟孕酮,孕酮,孕烯醇酮,21,21,21,11,11,17,17,17,11,11,18,低,K+(),(2).11,-羟化酶缺陷雌激素合成受阻,糖皮质激素合成受阻,盐皮质激素前体合成亢进,肾上腺激素合成途径,（三）伴高血压、低血钾的继发性醛固酮增多症,1),分泌肾素的肿瘤,（,1,）肾小球旁细胞瘤,（,2,）肾外肿瘤,Wilms,瘤，卵巢肿瘤,2),继发性肾素增高所致继发性醛固酮增多,(1),恶性高血压,(2),肾动脉狭窄,(3),一侧肾萎缩、结缔组织病,(,一,),手术治疗,1.APA,：手术摘除醛固酮瘤。术前低盐饮食，螺内酯准备。血钾在,1,周内恢复。大多数的血压可以恢复正常；术后,BP,轻度升高，降压药可控制；无改善者，可能,EH,或因长期高血压致肾损害以及动脉硬化。术前及后一周，氢化可的松,100,300mg/d,，一周后停药,2.,原发性肾上腺增生者，肾上腺大部切除或单侧肾上腺切除术,治 疗,(,二,),药物治疗,（,1,）特发性增生型及不能手术的恶性肿瘤,Amiloride,或氨苯蝶啶，阻断远曲小管钠通道，促进钠氯排泄,用法：,50mg tid,（,2,）安体舒通（,Antisterene,）,为醛固酮拮抗剂，螺内酯可与肾小管细胞浆以及核内受体结合,用法：,120,240mg/24h,血钾于,1,2,周、血压,4,8,周内恢复正常,副作用：阻断睾酮合成,（,3,）钙离子阻断剂：调节,Ald,作用最后环节，抑制,Ald,分泌以及平滑肌收缩,（,4,）糖皮质激素：对,GRA,有效,用法：,DXM 0.5,2mg/d,。,3,4,周后有效,（,5,）赛庚啶：针对,IHA,。对腺瘤无效。血清素和组织胺对醛固酮分泌有介导作用,用法：,20mg tid,复习思考题,1,原发性醛固酮增多症的主要病因、病理生理要点？,2,原发性醛固酮增多症的诊断、鉴别诊断和治疗原则？,3,原发性醛固酮增多症的实验室检查及特殊试验？,