急救护理学第七章-创伤.ppt

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,第七章,创伤,学习目标,1,创伤的定义、临床表现及救治要点。,2,颅脑创伤、胸腹部创伤、四肢创伤的临床表现及救治要点。,3,颅脑创伤、胸腹部创伤、四肢创伤的护理措施。,4,多发伤的定义、临床表现、救治要点及护理措施。,第一节,概述,随着工业交通的现代化，创伤对人类提出了巨大的挑战。在美国，创伤死亡是,44,岁以下首位死因。在我国城市，创伤是第五位死因，在农村则为第四位死因，可见创伤对人类的生存和健康已构成了巨大的威胁。因此，伤后尽快开始处理伤员对伤员的存活至关重要。,创伤的概念,创伤,(trauma),有广义和狭义之分，广义是指机械、物理、化学或生物等因素造成的机体损伤。,狭义是,指,机体因遭受各种机械因素的打击而引起的局部组织或器官机构与功能的破坏。,严重,者涉及心、肺、脑、肝、肾等重要脏器而危及生命。本章主要介绍狭义的创伤。,一、创伤分类,（一）按致伤原因分类,冷兵器伤、火器伤、烧伤、冻伤、冲击伤、化学伤、放射性损伤、复合伤,（二）按,创伤是否开放分类,1,开放伤 有皮肤完整性遭到破坏，甚至可引起深部器官损伤者，如擦伤、撕裂伤、切割伤、砍伤、刺伤、火器伤等。,开放伤有外出血，受伤时细菌侵人，感染机会增多。,2,闭合伤,(closed injury),皮肤保持完整性，表面无伤口者。,如挫伤、挤压伤、扭伤、震荡伤、关节脱位和半脱位、闭合性骨折和闭合性内脏伤等。,（,三）按受伤部位分类,根据,损伤的解剖部位可分为头部伤、颌面部伤、颈部伤、胸部伤、骨盆部,(,或泌尿生殖系,),伤、脊柱脊髓伤、上肢伤和下肢伤、多发伤。,（四）按伤情分类,1,轻伤 主要是局部软组织伤，暂时失去作业能力，无生命危险，或只需小手术者。一般为轻微的撕裂伤和扭伤。,2,重伤 主要是广泛软组织伤、四肢长骨骨折及一般的腹腔脏器伤等，但一般无生命危险。,3,危重伤 指危及生命或治愈后有严重残疾者，如严重休克，内脏伤而有生命危险者。,二,、病理生理反应,（一,）局部反应,主要为炎症反应，包括组织的变质、渗出和增生，表现为局部的红、肿、热、痛。,（二）全身反应,体温变化,神经系统变化,内分泌系统变化,代谢变化,三、临床表现,1,局部表现,闭合性创伤常有疼痛、肿胀、斑痕、压痛、血肿和淤血；,开放性创伤可有伤口及出血，且此类创伤易引起伤口感染，出现红、肿、热、痛等持续性炎症反应，还可能发生破伤风、气性坏疽等严重感染；,骨折或脱位时可有畸形及功能障碍。,2,全身症状,体温升高，一般在,38,左右,血压升高、心率加快、呼吸加快加深等,当出血过多时，可引起血压下降、脉搏细弱,尿量常减少，并有疲乏、精神及食欲不振等表现,3,并发症,休克、感染、多器官功能衰竭等。,四、辅助检查,1.,实验室检查,2.,穿刺和导管检查,3.,影像学检查,五、,创伤评分系统,（一）院,前评分,主要,用于现场急救和后送的分类。,1.,院前指数（,PHI,）,包括收缩压、脉搏、呼吸和意识四项指标，每项指标均可以评,0,5,分。,四项指标分数相加，总分,0,3,分为轻伤；,4,20,分为重伤。若伴胸、腹穿通伤总分另加,4,分。,总分越高代表伤情越重，越需要紧急处理。,分值,0,1,2,3,5,收缩压（,mmHg,）,100,86,100,75,85,0,74,脉搏（次,/,分）,51,119,120,50,呼吸（次,/,分）,正常,浅或费力,10,或需插管,意识状态,正常,模糊或烦躁,言语不能理解,2.CRAMS,评分 本评分是生理指标和外伤部位相结合的方案。用循环、呼吸、胸腹压痛、运动和语言,5,个参数的英文字头,CRAMS,为名建立了,CRAMS,评分，每项,0-2,分，总分,10,分，伤员,5,个参数分值之和即为其,CRAMS,评分。作者将,7,者定为重伤，病死率为,62%,；,7,为轻伤，病死率为,0.15%,。本评分的灵敏度为,83%,91.7%,，高于,TS,；特异度为,49.8%,89.8%,。,（二）院内评分,主要用于院内救治工作和创伤研究,。,1.,简明损伤评分（,AIS,）,以解剖损伤为定级标准，将全身划分为头颈、面、胸、腹（盆腔）、四肢（骨盆）、体表共,6,个部分,用简单数字编码表示损伤程度，分为,6,个等级（,AIS1,6,）,分别代表轻度伤、中度伤、较重伤、严重伤、危重伤和特重伤,AIS,值越大，损伤越重。,此法仅适合单个部位损伤的评分，对于多部位，多发伤和复合伤的应用有局限性。,2.,损伤严重度评分（,ISS,）,ISS,计算时将全身,6,个分区中损伤最严重的,3,个分区中各取一最高,AIS,值，求各自平方之和即,ISS,值。,ISS,的分值范围为,1,75,，一般将,ISS=16,作为重伤的解剖标准，,16,分为轻度伤，,16,25,分为中度伤，,25,分为重度伤。,（三）,ICU,评分,急性生理学及既往健康评分（,APACHE,）是对病人严重程度和预测预后较为科学的评估系统，该系统有三个版本,。,六、救治要点,（一）现场急救,1,除去致伤因素避免继续损伤,2,优先抢救心跳骤停、窒息、大出血、开放性气胸、休克、内脏脱出等，以挽救生命。,3,伤口包扎与止血,4,临时固定,5,注射或口服止痛剂,（二）局部处理,1,闭合性创伤的处理,2,开放性创伤的处理,（三）全身治疗,采用支持疗法，维持伤员的循环及呼吸功能，积极抗休克，补充血容量，维持体液及电解质平衡，保护肾功能等。及时处理内脏损伤。开放性损伤常规注射破伤风抗毒血清，应用抗生素。,第二节 常见创伤的救护,一、颅脑创伤,颅脑损伤,：是指由于直接暴力或间接暴力的作用使头皮、颅骨以及颅内组织损伤。按颅脑受伤后组织是否与外界相通可分为,开放性颅脑损伤,和,闭合性颅脑损伤,。,（一）,分类,1.,按受伤部位分类,头皮损伤,颅骨骨折,脑损伤,颅内血肿,2.,按伤情分类,轻型颅脑损伤,中型颅脑损伤,重型颅脑损伤,特重型颅脑损伤,（,二）伤情评估,1,受伤史,2,临床表现,意识障碍,肢体瘫痪,头痛、呕吐,生命体征变化,眼球变化,脑疝,3,辅助检查,（三）,救治要点,1.,紧急,处理,（,1,）正确,判断伤情,（,2,）保持,呼吸道通畅与充分给氧,（,3,）控制,出血与纠正休克,（,4,）优先,处理危及生命的合并伤,2.,手术,治疗,（,1,）,开放性颅脑损伤,（,2,）闭合,性颅脑损伤,3.,非,手术治疗,头,位与体位,抗,高热,抗,脑水肿治疗,过度,换气,激素,治疗,支持,治疗,护理,1,气道护理,2,生命体征的观察,3,脑室引流液的观察,4,颅内压监护,5,重症监护,6,加强基础护理,7,营养支持,二、胸部创伤,（一）分类,根据致伤原因分为,钝性伤,和,穿透性伤,两大类,;,根据所造成的胸部伤分类为,闭合性伤,和,开放性伤,。,（,二）伤情评估,1,、病史,2,、临床表现,胸痛,呼吸困难,咳嗽、咯血,休克,体征,3,、辅助检查,（三）救治与护理,救治原则,纠正呼吸和循环功能紊乱；,维持呼吸道通畅，给氧；补充血容量和止血；,镇痛、固定骨折、保护脊柱。,紧急处理,开放性气胸；,张力性气胸；,连枷胸；,血气胸；,心脏大血管损伤。,护理,1,保持呼吸道通畅,2,病情观察,3,吸氧,4,胸腔闭式引流的监护,5,镇静止痛,6,保持输液通畅,7,体位,8,饮食,三、腹部损伤,腹部创伤不论平时、战时都常见。国内统计外科住院病人的,0.4%,1.8%,为腹部创伤，战时为,5%,8%,。不论是开放性还是闭合性腹部创伤都引起出血、内脏损伤、休克或感染，甚者死亡。,（,一）,分类,1.,开放性损伤：,（,1,）穿透伤：腹膜破损者有腹膜刺激征，,有腹内组织、内脏自腹壁创口突出。,（,2,）非穿透伤：无腹膜破损者。,2.,闭合性损伤：,（,1,）局限在腹壁，,（,2,）伴有脏器的损伤。,穿透伤诊断时应注意：,入口或出口异位：不在腹部而在胸、肩、会阴部；,腹部切线伤虽未穿透腹膜，但不排除内脏损伤的可能；,出、入口与伤道不呈直线；,伤口大小与伤情严重程度不一定成正比。,（二）伤情评估,1.,受伤史,2.,临床表现,（,1,）腹痛,（,2,）恶心呕吐,（,3,）腹胀,（,4,）内出血,3.,辅助检查,(1),实验室检查：,红细胞、血红蛋白、血细胞比容等数值明显下降，白细胞计数可略有增高。,(2),诊断性腹腔穿刺术：,抽到液体后，观察血液、胃肠内容物、浑浊腹水、胆汁或尿液，以推断是那种脏器的损伤。,胰腺,或胃十二指肠损伤时，穿刺液中淀粉酶含量增高。,抽到不凝血，示实质性器官破裂出血，因腹膜的脱纤维作用而使血不凝。,抽不到液体并不能完全排除内脏损伤，可改行腹腔灌注术。,腋,（,3,）,诊断性腹腔灌洗术：,灌入,500,1000ml,无菌生理盐水，回收后在肉眼或显微镜下检查，符合下列任一项为阳性：,灌洗液含有肉眼可见的血液、胆汁、胃肠内容物或内脏膀胱破裂有尿液；,显微镜下红细胞计数超过,100000/mm,3,，或白细胞计数超过,500/mm,3,；,淀粉酶超过,100,索氏单位；,灌洗液中发现细菌者。,(4),其他辅助检查,B,型超声检查,：,肝、脾、肾等实质性脏器损伤：确诊率达,90,左右。可发现直径,1,2cm,的实质内血肿，并可发现脏器包膜连续性中断和实质破裂等情况。,腹腔积液：每,lcm,液平段，腹腔积液约有,500ml,空腔脏器破裂或穿孔：气体对超声的反射强烈，其在声像图上表现为亮区,X,线检查：,隔下游离气体：空肠脏器破裂，一般腹腔内有,50ml,以上游离气体时，,X,线片上便能显示出来。,花斑状阴影：腹膜后十二指肠或结、直肠穿孔时，腹膜后有气体积聚,腹腔内大量积血：肠间隙增大，充气的左、右结肠与腹膜脂肪线分离；腹膜后血肿：腰大肌影消失,脾破裂：胃向右移、横结肠向下移,肝破裂：右季肋部肋骨骨折、右膈抬高和肝正常外形消失,选择性血管造影对实质性器官破裂和血管损伤的诊断帮助很大。可见动脉相的造 影剂外漏、实质相的血管缺如及静脉相的早期充盈。,CT,检查：,对软组织和实质性器官的分辨力较高：,CT,能清晰地显示肝、脾、肾的包膜是否完整、大小及形态结构是否正常，对实质性脏器损伤的诊断帮助较大。,对空腔脏器及横膈损伤的诊断率较低。,腹腔镜：,腹腔内积血较多,：立即中转剖腹手术,腹腔内有胃肠液、胆汁或粪便：空腔脏器破裂，有时能看到器官损伤的破口,腹膜后血肿：后腹膜隆起、呈橙黄色或暗红色,。,（三）救治与护理,1.,救治原则,（,1,）非手术治疗,1,）迅速全身检查,2,）维持呼吸循环功能,3,）建立静脉通道输液,4,）输血输液后血液不升者可剖腹探查止血,5,）留置导尿，记尿量,6,）胃肠减压,7,）应用广谱抗生素，防治腹腔感染，注射破伤风抗毒素,8,）每,15,分钟测血压、脉搏、呼吸。,30,分钟查一次腹部体征，查血常规、血细胞比容。,9,）诊断明确以前不得使用止痛剂，并禁食水。,10,）术前准备,1.,救治原则,（,2,）手术治疗,剖腹探查适应症,2.,护理,（,1,）术后体位,（,2,）生命体征观察,（,3,）观察出血肠瘘、胆瘘,（,4,）观察肠蠕动恢复情况,（,5,）输液通畅，维持营养及水电解质平衡，记录出入量,（,6,）引流的监护,（,7,）镇静止痛,（,8,）预防感染,（,9,）密切观察全身情况,四、四肢创伤,四肢创伤是全身创伤中最常见的一种创伤，大多数四肢创伤一般不直接威胁生命。四肢创伤的致残率远高于其死亡率。,病 因,直接暴力,直接作用于骨骼产生横或粉,碎性骨折。,间接暴力,暴力通过传导而发生受力,骨骼远处的骨折。,肌肉拉力,肌肉骤然收缩而发生的骨折,积累性劳损,长期反复轻微的直接或间,接应力作用于骨骼。,骨质疾患,骨病造成破坏引起强度下降。,分 类,根据受损组织分为软组织损伤及和骨关节损伤。骨关节损伤又分为骨折、关节脱位和关节扭伤。,伤情,评估,（一）损伤因素,1.,负荷种类,2.,负荷量,3.,负荷速度,4.,骨折性能,5.,骨的结构性能,1.,一般表现,（,1,）疼痛和压痛,（,2,）局部肿胀,（,3,）功能障碍,2.,特殊表现：,畸形、反常活动、骨檫感或骨,檫,（二）临床表现,3.,辅助检查,（,1,）,X,线表现,包括相邻关节,正侧斜轴,两侧对比,（,2,）,CT,检查,（,3,）,MRI,（一）救治原则,1.,现场急救,2.,创口处理,3.,妥善固定,4.,迅速转运,三、救治与护理,（二）骨折复位,1.,手法复位,2.,切开复位,1.,外固定,石膏、夹板、牵引、外展架、外固定架,（三）骨折固定及护理,2.,内固定,（四）持续牵引及护理,1.,牵引方法：皮肤牵引,骨骼,牵引,特殊牵引,2.,护理要点：,病人卧硬板床，床脚抬高作反牵引。,将肢体置于功能位。,保持牵引的有效性。,注意牵引皮肤有无炎症、水疱。,（五）功能锻炼,早期,1-2w,等张收缩不动关节,中期,2w,活动关节逐步加力,晚期 临床愈合全辐度运动,五、多发伤,多发伤：是指在同一致伤因素的作用下，人体同时或相继遭受两个以上的解剖部位或脏器的严重损伤，且其中至少有一处是可以危及生命的严重创伤，或并发创伤性休克者。,多发伤的临床特点,1.,不同器官相互影响加重损伤反应；,2.,教单一损伤严重、复杂；,3.,伤情变化快，死亡率高；,4.,休克发生率高；,5.,低氧血症发生率高；,6.,容易漏诊和误诊,(12%,左右,),；,7.,合并症发生率高；,8.,在收治及处理顺序上的矛盾。,（一）伤情评估,1,危及生命的伤情评估,2,全身伤情评估,3,确立多发伤的诊断,（二）救治与护理,院前急救,边急救,边转运,院内急救,绿色,通道,迅速、准确、有效,1.,现场救护,现场急救基本原则,先,抢救生命，后保护功能；先重后轻；先急后缓。,1.,现场救护,1,脱离危险环境；,2,呼吸心跳停止，立即行心肺复苏；,3,解除呼吸道梗阻；,4,处理活动性出血；,5,处理创伤性气胸；,6,保存好离断肢体；,7,伤口的处理；,8,加强抗休克措施；,9,现场观察。,急救室救护,1,抗休克,2,控制出血,3,胸部创伤的处理,4,颅脑损伤的处理,5,腹部内脏损伤的处理,护理措施,1,现场急救的护理,（,1,）迅速判断危急程度,（,2,）保持气道通畅,（,3,）开放静脉通路,（,4,）体位,（,5,）紧急处理,（,6,）观察病情变化,2.,转运中的护理,（,1,）力求快速及时送往医院，途中须保证抢救工作持续不断。,（,2,）保持最佳体位,（,3,）采取正确的卧位方向,（,4,）加强病情观察,3,院内急救的护理,（,1,）给予氧气吸入，必要时给予呼吸机辅助呼吸。,（,2,）继续补液，补充循环血量，抽血进行合血，尽早输入全血。,（,3,）遵医嘱行抗生素皮试、破伤风皮试，尽早输入抗生素预防感染。,（,4,）协助医生处理开放性气胸、出血，清创缝合等，以免病情恶化。,（,5,）有手术指证者做好术前准备，如备皮、导尿、术前用药等。,4,心理护理,病人多存在恐惧甚至绝望心理。,应以真诚的态度关心病人，解除其紧张、焦虑情绪，使病人能积极配合治疗,对病人家属也要给予必要的心理支持，消除他们的疑虑，使他们能承受突然的精神打击，并给予病人心理支持。,思考题,1,创伤的急救要点有哪些？,2,怎样预防颅内压增高？脑脊液护理要注意哪些问题？,3,简述胸部创伤的护理措施,4,腹部空腔脏器破裂与实质性脏器破裂的临床表现有什么不同？,5,骨折和脱位特有的体征？牵引的护理要点？,6,多发伤的定义及救治要点？,