急救护理学第四章--危急重症监护.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,第四章 急危重症监护,中国协和医科大学出版社,学习目标,1.,熟悉,ICU,的管理与感染控制。,2.,掌握,ICU,的监护方法、监测指标及护理要点。,3.,掌握,ICU,的各种重症监护技术和注意事项。,ICU,的概念,所谓,ICU,（,intensive care unit,）即重症监测治疗与护理病房或称加强医疗病区亦称深切治疗部,ICU,是医院一种特殊组织结构，是危重,病人集中监护治疗的场所,准确的讲，,ICU,是集中了一批训练有素，精干的医护人员，利用先进的、高科技医疗仪器设备，应用先进的诊疗、护理技术，将急性危重病人集中进行严密地动态监测，强化治疗及精心护理的场所,第一节,重症监护病房概述,一,.ICU,设置,（一）分类,1.,专科,ICU,如,CCU,（心内）、,RCU,（呼吸）、,TCU,（胸外）、,NCU,（新生儿或神经科）、,PCU,（儿科）,2.,部分综合,ICU,如,SICU,、,EICU,、,PACU,及内科系统,ICU,等综合,ICU,3.,综合,ICU,（中心）,（,二）,ICU,规模,1.,床位设置,数目,布局,2,.,监护站设置 中心监护原则上应该设置在所在病床的中央,（二）,ICU,规模,3.,人员编制,医,:,患,1.5,2:1,护,:,患,3,4:1,其他,4.ICU,装备,拥有高科技监测、治疗与检验仪器设备、护理设备,二,.ICU,管理,ICU,的主要工作内容,1.,选用精密仪器设备及时获取医疗信息，早期诊断、发现问题及时处理，坚持预防为主的原则,2.,解除与控制原发病,3.,使用人工手段对重症病人提供各种器官功能支持,4.,加强营养支持（,TPN,及,ITPN,）,5.,预防感染及免疫功能支持,ICU,服务对象,ICU,主要的服务对象为各个科室可能出现或已经存在脏器功能不全，有生命危险，但经短期集中强化治疗可望恢复者。总之，,ICU,只收有治疗价值的危重病人，对于无救治希望者则不能提供帮助,ICU,主要收治适应症,1,、重大复杂手术后重症或有并发症者,2,、各重要器官急性功能不全或衰竭者,3,、严重多发伤、复合伤需支持器官功能及严密,监护者,4,、各类休克病人,5,、心、肺、脑进一步复苏者，,CPCR,的病人,6,、急性严重中毒的病人,7,、急性大出血或出现弥散性血管内凝血,（,DIC,），,短期可望恢复者,8,、严重代谢障碍的病人,9,、严重复合感染病人,10,、器官移植术后病人,ICU,收治主要非适应症,1,、已经脑死亡或皮质下存活的病人,2,、急性传染病,3,、并无急性症状的慢性病人,4,、恶性肿瘤晚期,5,、临终前症状或老龄自然死亡过程,6,、原发病无法控制,其他救治无望或因某,种原因放弃治疗的病人,ICU,组织机构,综合性,ICU,应在院长领导下实行科主任负责制，科主任全面负责医疗行政工作。,护士长在科主任领导下主管护理工作，监督护士正确执行医嘱、,ICU,规章制度的落实，正确处理,ICU,与医院其他有关科室的协作关系。,医生的配备采取固定与轮转相结合的形式。,规章制度,各级医务人员岗位责任制,查房制度,交接班制度,消毒隔离制度,观察记录制度,设备的应用、维修与保养制度,ICU,感染监控,(,一,),加强,ICU,环境及设施消毒管理,1.,建筑设施,2.,入室人员要求,3.,通风换气,4.,严格手卫生,5.,室内不宜摆放鲜花,ICU,感染健康,（二）制订制度、严格管理,1.,监控机构及组织健全,2.,完善的消毒隔离制度,3.,严格无菌操作规范,4.,严格参观、探视制度,5.,目标性环境微生物监测,ICU,感染监控,（三）严格物品、药品管理,1.,各种装备、器械、物品消毒严格按,要求执行,2.,消耗性物品一次性使用，不回收,3.,复用性物品严格消毒灭菌,4.,合理使用抗生素,降低,ICU,院内感染是提高抢救成功 率的关键,!,第二节,重症监护,监护,内容及监护分级,ICU,患者的监测内容按应用的顺序依,次为心率、心电图、动脉血压、体温、脉搏氧饱和度、中心静脉压、血常规、血浆电解质、动脉血气、肝肾功能、心排血量等,监护分级,根据不同的病种和病情的严重程度,二级监测,三级监测,监测分为,一级监测,一、体温监护,部位,平均温度,正常范围,口温,37.0,（,98.6 F,）,（,36.337.2,，,97.399.0 F,）,肛温,37.5,（,99.5 F,）,腋温,36.7,（,97.7 F,）,（,36.537.5,，,97.799.5 F,）,（,36.037.0,，,96.898.6 F,）,1.,正常体温,2.,测温部位,直肠温度,食管温度,鼻咽温度,耳膜温度,口腔和腋下温度,皮肤与中心温度差,3,.,临床意义,连续监测皮肤温度与中心温度，是了解外周循环灌注是否改善的有价值的指标,分为四种：,（以口温为标准）,低热,37.438,中热,38.039,高热,39.040,超高热,41,人体最高耐热为,40.641.4,高达,43,则,很少存活，直肠温度持续超过,41,可引起永,久性脑损伤,4.,发热程度分类,二、循环系统监护,（一）心电图监测,1.,应用,范围,主要反映心脏激动的电活动。对各类心律失常具有独特诊断价值,2.,临床意义,及时,发现和识别心律失常,心肌,缺血或心肌梗死,检测,电解质改变,观察,起搏器的功能,心电图监测,3.,方式,（,1,）心,电监护系统,（,2,）动态心电图,监测仪（,Holter,）,4.,方法,（,1,）综合,导联,（,2,）综合,导联,（,3,）,CM,导联,(,二,),心率监测,正常值：成人,安静时心率应,60100,次,/,分,临床,意义：判断,心输出量（容量的判断）,计算,休克指数（心率,/,收缩压）,估计心肌耗氧（心率,收缩压）,(,二,)BP,监测,无创血压的监护（,NBP,）,有创血压的监护（,IBP),（三）血压监测,BP,监测,1.,无,创血压监测,常用的是袖套测压和自动化无创测压,2.,有,创血压监测,常用部位：桡动脉、足背动脉穿刺,影响因素：测量方法、连接方式、连接部位、患肢血液循环、零点定位,有创血压监测要点,1.,连接管道和测压方法正确,2.,保持管道的通畅，定时用肝素生理盐水进行少量冲管,3.,防止管道松动、漏液，保持整个输液管密闭,4.,观察局部有无血栓形成、出血、血肿、感染等,5.,严格无菌操作,6.,拆除监测后进行局部加压包扎，观察患肢血循环及有无出血、血肿,(,四,),中心静脉压（,CVP,）监测,1.,概念,CVP,是指胸腔内上、下腔静脉的压力。经皮穿刺监测中心静脉压,主要经颈内或锁骨下静脉,将导管插至上腔静脉。股静脉可将导管插至下腔,2.,正常值及临床意义,CVP,正常值为,5,12cmH,2,O,，,CVP,监测是反映右心功能的间接指标，对了解循环血量和右房功能具有重要的临床意义,3.,适应证,各,类大中型手术,各种,类型的休克,脱水,失血和血容量不足,右,心功能不全,大量,静脉输血输液,4.,注意事项,判断导管插入上下腔静脉或右心房无误,零点位置置于平卧位腋中线平第,4,肋间隙，即右心房位置,确保静脉内导管和测压管道系统内无凝血空气管道无扭曲等,测压时确保静脉内导管畅通无阻,加强管理，严格无菌操作,防感染、出血、血肿等并发症发生,三、呼吸系统监护,（一）呼吸运动的观察,1.,呼吸频率：是呼吸功能最简单的基本的监测项目,2.,常见的异常呼吸类型,哮喘性呼吸，紧促式呼吸，深浅不规则呼吸，叹息式呼吸，蝉鸣性呼吸，鼾音呼吸，点头呼吸，潮式呼吸,（二）呼吸功能测定,1,潮气量（,VT,）,2,分钟肺泡通气量,(VA),3,无效腔量（,VD,）,4,肺泡通气量和血流量之比,(VA/Q),5,肺泡一动脉血氧分压差（,P,A-a,0,2,）,（三）,脉搏氧饱和度（,SpO,2,）监测,利用氧饱和度仪测得的病人的血氧饱和程度，从而间接判断病人的氧供情况。,正常值,：,96%,100%,，通过,SpO,2,监测，以了解组织的供氧情况。,（四）,动脉血气及酸碱值监测,血气分析有助于对呼吸状态全面而又精确的分析判断、评价呼吸机治疗效果、调整呼吸机参数。,动脉血气和酸碱监测,动脉血气,临床意义：全面精确分析呼吸状态，评价并调节呼吸器治疗。,血,PH,值,7.45;,碱中毒失,代偿,7.357.45,。三种情况,6.9,7.7,为最高耐受值,动脉血气和酸碱监测,肺泡气的氧分压（,FiO2,）,:,鼻导管吸氧浓度,=21+4,氧流量（,L/,分）,动脉氧分压,(PaO,2,):12.7-13.3KPa,（,95-100mmHg,）。,低于,60mmHg,是诊断低氧血症的指标。,二氧化碳分压（,PaCO,2,）,4.5-6KPa(35-45mmHg),。,大于,50mmHg,是判断呼衰的指标,。,血氧饱和度（,SaO,2,）,:0.96-1,。,剩余碱（,BE,）：增高提示代谢性碱中毒。降低提示代谢性酸中毒。,动脉血气和酸碱监测,其他指标,动脉血氧饱和度,动脉血氧含量,碱剩余,碱储备,阴离子间隙,标准,HCO,3,-,四、肾,功能,监护,（一）,尿量与尿比重,（二,）尿浓缩,-,稀释功能,（三）血尿素氮,（四）血肌酐,（五）尿,/,血,渗透压比值,（六）内生肌酐清除率,五、中枢神经系统监护,（一）昏迷指数评定,昏迷指数,(Glasgow Coma Score,，,GCS),用于评定意识丧失的程度，预测昏迷持续时间和预后,。,包括三个要素：运动反应、言语反应和睁眼反应。,Glasgow,昏迷评分法,睁眼反应,言语反应,运动反应,正常睁眼,4,回答正确,5,遵命动作,6,呼唤睁眼,3,回答错误,4,定位动作,5,刺痛睁眼,2,含混不清,3,肢体回缩,4,无反应,1,唯有声叹,2,肢体屈曲,3,无反应,1,肢体过伸,2,无,反应,1,正常总分为,15,分,评分低于,8,分者，预后不良,5,7,分预后恶劣,评分小于,4,分者罕有存活,颅内压监测,正常值：,0.7,2.0kPa(5,15mmHg),升高：脑水肿、脑积水、血管瘤、恶性高血压、占位轻度增高：,2.0,2.7kPa(15,20mmHg),；中度增高：,2.7,5.3kPa(20,40mmHg),；重度增高：,5.3kPa(40mmHg),降低：腰穿、引流、外漏、脱水、休克等,思考题,1.,综合性,ICU,收治病人的适应症。,2.,有创动脉血压监测的适应症。,3.,有创动脉血压监测的护理要点有哪些？,4.CVP,监测的护理要点有哪些？,5.,动脉血气及酸碱监测的临床意义。,6.,颅内压监测的临床意义。,