骨髓细胞形态学检查(课堂PPT).ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,骨髓细胞形态学检查,1,骨髓,骨髓:人体的主要,造血,器官。,组成：由分布于骨小梁之间的基质、血管、神经、网状组织和,发育过程中的血细胞,组成。,2,一、血细胞的生成、发育规律,造血干细胞的功能特点：,自我更新,多向分化,血细胞的生成：-,造血微环境、造血细胞生长因子,干细胞 祖细胞 各系原始细胞 幼稚细胞 成熟细胞,3,血细胞的发育过程,髓系：红细胞系统(,Epo),粒-单细胞系统：粒系 嗜中性,(,GM-CSF),嗜酸性,嗜碱性,单核系,巨核细胞系统(,Meg-CSF,和,Tpo),淋系：,T,淋巴细胞,B,淋巴细胞-浆细胞,4,血细胞发育中形态学演变规律,细胞的大小及外形,细胞质,细胞核,核质比例,5,血细胞发育、演变规律图,6,原始幼稚（红系和粒系：早幼、中幼和晚幼）成熟,胞体：大小（巨核细胞：小大,且不规则）,胞核：大 小：大小（红细胞核消失，巨核细胞：小大）,形 状：圆不规则,染色质：细致稀疏粗糙致密，浅深,核 仁：多少无，清晰模糊消失,胞质：数量：少多,染色：嗜碱、深染嗜碱、淡染嗜酸、淡染（单核细,胞和淋巴细胞仍嗜碱）,特殊物质（血红蛋白、特殊颗粒等）：无少多,核/质：大小（核大质少核小质多），巨核细胞则相反。,7,二、骨髓细胞形态学检查方法和内容,骨髓涂片-,骨,髓穿刺术,骨髓活检-,骨,髓活组织检查术,8,骨髓涂片检查,低倍镜检查：,1.确定取材和涂片、染色是否满意,2.判断骨髓增生程度,3.巨核细胞计数,4.观察有无异常细胞,油镜检查：,1.有核细胞分类计数,2.观察细胞形态,9,骨髓涂片镜检结果分析,骨髓增生程度,：,有核细胞与成熟红细胞比值,各系细胞及其各发育阶段细胞的比例、形态,各系细胞比例改变的临床意义,有无特殊细胞及寄生虫,10,增生程度 有核细胞/成熟红 有核细胞%常见疾病,极度活跃 1:1 50%以上 各类型白血病,明显活跃 1:10 10%以上 各类型白血病、增生性贫血、,ITP,增生活跃 1:20 5%左右 正常骨髓或某些贫血,增生减低 1:50 1%以下 再障、粒缺或 粒细胞减少症,增生极度减低 1:300 0.5%以下 再障,骨髓增生程度,5级,11,骨髓各系细胞比例的正常范围,粒系：50-60%，,原粒1%早幼粒5%；,红系：20%，,淋巴系：20%,单核细胞系：4%,浆细胞系统：5:1,粒系细胞增多,红系细胞生成受抑,比例减低：,G/E,2:1,粒系细胞减少红系细胞增多,17,（四,）,淋巴细胞系统,lymphocytes,（1）淋巴细胞,绝对性增多,急、慢性淋巴细胞性白血病,淋巴瘤,传染性淋巴细胞增多症,传染性单核细胞增多症,病毒感染,（2）淋巴细胞,相对性增多,再生障碍性贫血,粒细胞缺乏或减少症,18,（五）单核细胞系统,monocytes,增多,急性单核细胞性白血病,急性粒单细胞性白血病,骨髓增生异常综合征,感染性疾病,自身免疫性疾病,恶性肿瘤,19,（六）浆细胞系统,plasmacytes,增多,多发性骨髓瘤,浆细胞白血病,巨球蛋白血症,反应性浆细胞增多：慢性炎症，感染，肿瘤，自身免疫性疾病，过敏性疾病,再生障碍性贫血、粒细胞缺乏,20,（七）巨核细胞系统,megakaryocytes,增高：,（1）特发性血小板减少性紫癜，,（2）,Evans,综合征,（3）骨髓增殖性疾病,（4）脾功能亢进和大出血后,（5）,AML-M,7,减低：,（1）再生障碍性贫血,（2）急性白血病（除外,AML-M,7,）,（3）其他骨髓病、放射病,（4）急性感染、中毒,21,三、血细胞的细胞化学染色,过氧化物酶（,peroxidase，POX),苏丹黑染色（,Sudan black B stain，SB）,中性粒细胞碱性磷酸酶(,Neutrophli alkaline phosphatase，,NAP),非特异性酯酶染色（,NSE）+NaF,抑制试验,糖原染色(,periodic acid,Schiff,s reaction，AS),铁染色,酸性磷酸酶染色（,acid phosphatase，ACP）,特异性酯酶染色（,specific esterase，SE）,22,POX,【原理】,【结果】,强阳性：胞质中蓝黑色颗粒粗大而密集,弱阳性：胞质中蓝黑色颗粒细小而稀疏,阴 性:胞质中无蓝黑色颗粒者,【正常参考值】,POX,主要存在于,粒细胞系统，原粒细胞为阴性,随细胞的成熟反应越强，但嗜碱性粒细胞为阴性。,【临床意义】,阳性反应：急性粒细胞性白血病。,阴性反应：急性淋巴细胞性白血病。,23,SB,【,原理,】,【,结果和正常参考值,】,与,POX,染色大致相同。,【临床意义】,同,POX,染色反应。,24,NAP,【原理】,【结果】,NAP,主要存在于成熟粒细胞胞浆中，其他血细胞均为阴性反应。,【正常参考值】,阳性率：平均为,10,40,，以,“,十,”,阳性反应为主。,积分值：阳性积分值,40 80（分）,。,25,【临床意义】,慢性粒细胞性白血病与类白血病反应,的鉴别：,CML,时,NAP,活性明显减低，类白血病反应,NAP,活性极度增高。,阵发性睡眠性血红蛋白尿与再生障碍性贫血,的鉴别:前者,NAP,活性减低，后者增高。,急性白血病类型,的鉴别：急性淋巴细胞白血病时,NAP,活性增高，急性粒细胞白血病时减低。,其他血液病,：,淋巴瘤、骨髓增值性疾病、慢性淋巴细胞性白血病等,NAP,活性中度增高。,其他情况：,肾上腺皮质激素功能亢进、妊娠及应用肾上腺皮质激素、雌激素等，,NAP,积分可增高。,26,NSE+,NaF,抑制试验,【正常参考值】,NSE,主要存在于单核细胞中，从原单核细胞到成熟单核细胞逐渐增强，粒细胞一般呈阴性或弱阳性。,【临床意义】,急性单核细胞性白血病为强阳性，且可被氟,化钠所抑制。,急性粒细胞性白血病与均为阴性或弱阳性,但,阳性反应不被氟化钠所抑制。,急性淋巴细胞性白血病为阴性反应。,27,PAS,【,正常参考值,】,有核红细胞呈阴性反应；,淋巴细胞多呈阴性，少数弱阳性；,粒系中，原粒细胞糖原染色（），早幼粒以下阶段为（+），逐渐增强；,单核细胞呈弱阳性反应,巨核细胞和血小板呈阳性反应,28,【,临床意义,】,鉴别红白血病与其他幼红细胞增多的疾病：,红白血病时幼红细胞的,PAS,染色呈强阳性反应，积分值增高。,鉴别良性与恶性淋巴细胞增生性疾病：,恶性淋巴细胞增生性疾病，其淋巴细胞的,PSA,染色积分值增高；病毒感染等淋巴细胞良性增生时，淋巴细胞积分值正常。,29,三种急性白血病类型的鉴别：,急性粒细胞白血病时，原始及幼稚粒细胞,PAS,染,色常呈,阴性,反应；,急性淋巴细胞白血病时，原始及幼稚淋巴细胞常,呈,阳性,反应，阳性物质呈粗颗粒或块状；,急性单核细胞白血病时，原始及幼稚单核细胞多,呈,强阳性,反应，阳性物质呈均匀弥漫或细颗,粒状。,30,鉴别某些细胞类型：,（1）不典型的巨核细胞与李-斯（,Reed-sternberg）,细胞的鉴别：前者呈阳性反应，后者一般为阴性或弱阳性反应。,（2）高雪细胞与尼曼匹克细胞的鉴别：前者呈阳性反应，后者一般为阴性或弱阳性反应。,（3）腺癌细胞呈强阳性反应，骨髓转移时有助于与白血病细胞的鉴别。,31,细胞化学染色,急淋 急粒 急单,过氧化物酶 （-）分化差的原始细胞 （-）（,）,（,POX）（-）（+）,分化好的幼稚细胞,（+）（+）,糖原染色 粗颗粒或块状 弥漫性淡红色 淡红色细颗粒状,（,PAS）,（+）,（-）/（,）,（+）,非特异酯酶 （-）,NaF,抑制不敏感 可被,NaF,抑制,（NSE）（-）（+）,（+）（+）,碱性磷酸酶 增加 减少或（-）正常或增加,（NAP）,PAS（,糖原染色）用于鉴别红白血病,M6（,强阳性）和巨幼贫,32,铁染色,【结果】,细胞外铁：按阳性强度（蓝色物质、蓝色颗粒、蓝色小珠）分为5级。,细胞内铁：以铁粒幼细胞所占的百分率表示。,环状铁粒幼细胞,：10个以上的粗大铁粒，环绕细胞核排列超过核周径的2/3以上。,33,【,参考值,】,细胞外铁：一般为+或+,细胞内铁：阳性率为20-90，平均为65%。细胞浆内常见15个铁染色颗粒。,34,【,临床意义,】,缺铁性贫血：细胞外铁明显降低或消失，细胞内铁阳性率减低，常30%，急性溶血可达50%，以中、晚幼红为主，,粒系相对减少，各阶段比例及形态大致正常,G/E,倒置,巨核细胞系大致正常,50,HA,51,再生障碍性贫血（,aplstic anemia,AA),造血干细胞数量或质量的异常,全血细胞减少,根据疾病发展和血液学特点，可分为：,急性型,慢性型,52,再生障碍性贫血,血象特点,红细胞和血红蛋白平行下降，贫血为正细胞、正色素性,白细胞明显减少，中性粒细胞减少,淋巴细胞相对增高,血小板明显减少,网织红细胞减少,53,再生障碍性贫血,骨髓象特点,增生减低或极度减低；,粒系及红系均减少，淋巴细胞相对增多；,浆细胞、网状细胞、组织嗜碱细胞增多；,巨核细胞减少甚至缺乏；,若为慢性再障，可出现骨髓呈灶性增生，表现为骨髓象增生活跃，但巨核细胞明显减低或缺乏。,54,（二）白血病,Leukemia,白血病是造血系统的一种恶性肿瘤，其特征为造血组织中某一类血细胞过度增生，并浸润和破坏其它组织，骨髓和外周血中常有血细胞质和量的异常。,临床常有贫血、发热、出血和肝、脾、淋巴结肿大等表现。,根据自然病程及血细胞的分化程度而分急性、慢性。,根据白血病细胞类型不同而分为髓细胞性和淋巴细胞性。,Leukemia-1,55,急性白血病（,acute leukemia,AL）：,病程短，6个月。骨髓和血液中以分化差的原始/幼稚细胞大量增殖为主。,慢性白血病(,chronic leukemia,CL)：,骨髓和血液中以成熟或接近成熟的异常细胞为主。,Leukemia-2,56,急性白血病血象特点,正细胞、正色素性贫血，少数可出现幼红细胞,白细胞计数可增多、减少或正常，可出现幼稚细胞,血小板计数减少,57,急性白血病骨髓象特点,骨髓增生明显活跃或极度活跃,某一系,或两系,的血细胞过度异常增生，,原始/幼稚细胞明显增多，30%,ANC,其他系列细胞受抑,细胞特殊形态或结构：,Auer,小体，蓝细胞,Leukemia-4,58,白血病,FAB,分型,急性髓细胞白血病（,AML/ANLL，M1-M7）,急性淋巴细胞白血病（,ALL，L1,，,L2,，,L3）,慢性粒细胞白血病（,CML）,慢性淋巴细胞白血病（,CLL）,Leukemia-3,59,急性粒细胞白血病,Leukemia-5,60,早幼粒细胞白血病,Leukemia-6,61,早幼粒细胞白血病,POX,Leukemia-7,62,急性单核细胞白血病,Leukemia-8,63,急性淋巴细胞白血病,Leukemia-9,64,慢性粒细胞白血病（,chronic myelocytic leukemia，CML）,慢性起病，青壮年多见,粒细胞显著增高和脾脏显著增大,Ph,染色体和,abl/bcr,融合基因,65,CML,血象特点,早期可无贫血，病情进展可出现正色素正细胞性贫血,白细胞显著增高，以中性晚幼粒细胞为主，原粒细胞和早幼粒细胞,10%，嗜碱性粒细胞增高,血小板早期增高或正常，晚期可进行性下降,66,CML,骨髓象特点,骨髓增生极度活跃,粒系显著增生，,G/E,明显增高，以中幼粒以下阶段细胞为主，原、早幼,10%，嗜碱、嗜酸细胞,5,0%，以成熟小淋巴细胞为主,粒系、红系增生受抑，并发溶血时，红系可增生,巨核细胞早期增多，晚期减少,71,（三）原发性血小板减少性紫癜(,idiopathic thrombocytopenic purpura，ITP),自身免疫性疾病,血小板抗体产生，导致血小板破坏过多,巨核细胞成熟受抑,临床分为：急性型,慢性型,72,ITP,血象特点,红细胞和血红蛋白常正常，急性或慢性出血时可合并贫血,白细胞计数多正常,血小板减少,73,ITP,骨髓象特点,骨髓增生明显活跃,红系和粒系比例、形态常无明显异常，合并出血时红系可增多,巨核细胞增多，伴成熟障碍,74,五、细胞免疫分型,即细胞免疫标记检测，是利用单克隆抗体及免疫学技术对细胞膜表面和/或细胞内存在的特异性抗原进行检测。,常用：流式细胞仪（,FCM）,75,临床应用,识别不同系列的细胞,识别不同的淋巴细胞,检测,T,淋巴细胞亚群,识别不同分化阶段的细胞,识别不同功能状态的细胞,分离、鉴定不同系列和不同分化阶段的细胞,白血病免疫分型,白血病微小残留病的检测,76,AML,免疫分型,M1 M2M3M4M5M6M7,CD13,+-,CD33,+,CD14,-+-+-,CD41,-+,Ret,-+,77,ALL,免疫分型,CD2 CD7 CD19HLA-DR,CD33,T,+-,B,-+-,78,六、细胞遗传学分析,79,临床常见白血病染色体改变,染色体改变 融合基因,M2 t(8;21)(q22;q22)AML1/ETO,M3 t(15:17)(q22;Q21)PML/RAR，RAR/PML,M4Eo int/del(16)(q22)CBFB/MYH11,M5 t/del(11)(q23)MLL/ENL,L3(B-ALL)t(8:14)(q24;q32)MYC,与,IgH,并列,ALL（5-20%）t(9:22)(q34;q11)bcr/abl,m-bcr/abl,M3 PML/RAR-,维,A,酸治疗有效的分子基础,80,白血病,MIC,分型,形态学,Morphology,免疫学,Immunology,细胞遗传学,cytogenetics,81,骨髓穿刺的,适应症,不明原因的一种或多种血液成分的减少，如各种白血病，再生障碍性贫血，溶血性贫血，血小板减少性紫癜等。,不明原因长期发热，如某些传染病或寄生虫病（疟疾、黑热病及伤寒等），有助于确定病原体。,不明原因的肝、脾、淋巴结肿大。,疑有骨髓原发性或转移性肿瘤。,借助骨髓内发现特殊细胞，诊断高雪氏病、尼曼匹克氏病。,82,骨髓穿刺的,禁忌症,凝血功能障碍：,血友病,弥漫性血管内凝血,83,骨髓细胞形态学检查在临床诊断中的价值,肯定性诊断：骨髓中具有特异性病理性细胞，如白血病细胞、巨幼红细胞、骨髓瘤细胞、异形组织细胞、癌细胞等，根据,骨髓象,即可肯定诊断。,符合性诊断：,骨髓象,表现异常变化，结合临床病史可符合诊断。如缺铁性贫血、溶血性贫血、再生障碍性贫血、粒细胞缺乏、免疫性血小板减少性紫癜、脾功能亢进、类白血病反应等。,提示性诊断：,骨髓象,可提供进一步诊断线索。如溶血性贫血需结合病史作溶血检查才能明确诊断。,除外性诊断：,骨髓象,的检查能排除临床上被怀疑的疾病。如全白细胞减少，疑患急性白血病而骨髓检查无相应改变时，可作出排除性诊断。,84,骨髓活检的适应症,骨髓硬化症、骨髓纤维化症,骨髓转移癌：如乳腺癌、肺癌、前列腺癌、胃癌等,淋巴瘤：,再生障碍性贫血：骨髓活检可了解骨髓造血组织的多少,骨髓增生异常综合征：骨髓活检组织切片的原始细胞分布异常（,ALIP）,现象对其诊断有重要意义,骨髓活检对骨髓坏死或脂肪髓的判断也有意义,85,谢谢！,86,