创伤外科专题知识讲座.pptx

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑母版标题样式,创伤外科专题知识讲座,创伤外科专题知识讲座,第1页,外科抗生素使用基础标准,抗生素使用策略,同济医院微生物检出情况,创伤外科常见疾病抗生素使用,创伤外科专题知识讲座,第2页,一、外科抗生素使用基础标准,创伤外科专题知识讲座,第3页,临床抗菌药品使用不妥造成危害,抗生素出现为人类健康作出了巨大贡献，是医药技术领域革命性成就。,抗生素使用不妥，造成人类健康,“,功臣,”,转变成为,“,杀手,”,。,各种细菌反抗菌药品耐药，给临床治疗带来困难，病人花了高昂医疗费用未能挽救生命。,广谱抗菌药品长久应用可影响机体免疫功效，造成二重感染。,真菌感染快速增加，临床诊治难度大，甚至造成死亡。,创伤外科专题知识讲座,第4页,抗菌药品合理使用,抗生素合理应用问题已强调多年，但当前在我国医疗领域抗生素应用仍不够规范。,国外临床抗生素应用都有明确指南，每个教学医院有专员或专职教授负责。,年,8,月,19,日我国卫生部第一次公布了,“,抗菌药品临床应用指导标准,”,。,创伤外科专题知识讲座,第5页,预防性使用抗生素指征,清洁手术术前应用只用,1,次，通常在麻醉诱导时用；,肿瘤或化疗后,WBC,210,9,/L,时可预防性用药；,老年患者脑血管病后，排痰不畅时或神志不清、昏迷等；,器官移植前后；,本身免疫病用大剂量糖皮质激素冲击治疗，必要时可选取抗菌药品。,严重创伤、合并休克、多处开放伤,较大面积烧伤,手术植入人工材料，如心脏瓣膜或骨折内固定,创伤外科很多病人都有预防性使用抗生素指征，关键是合理和正确地使用！,创伤外科专题知识讲座,第6页,治疗性使用抗生素规范,-1,经过培养、涂片、血清学检验、,X,线等,尽可能明确病原体,后开始治疗。如系病毒感染不需要用抗生素。,在培养结果未出来时，可依据症状、体征、血常规生化和影像学结果判断经验性用药，但用抗生素前必须送痰、血或无菌分泌物做培养。,抗生素种类依据病情，轻者口服或肌注，病情较重者可选取,1,种静注，危重患者可联合应用,2,或,3,种抗生素。,抗生素应用普通为,3 d,，如不见好转第,4,天可改用其它抗生素；如培养阳性，药敏对所用抗生素不敏感者，但临床情况好转可继续用；如培养细菌对药品敏感，而临床不见改进，可改用其它抗生素。,创伤外科专题知识讲座,第7页,治疗性使用抗生素规范,-2,应用广谱抗生素或多个抗生素联用时，应注意抗生素相关腹泻和真菌感染，需亲密追查痰、尿、便内是否出现菌丝。必要时应加用口服抗真菌药。,严格掌握广谱抗生素应用剂量和时间，剂量不宜过大，除败血症和颅内感染，普通用药710 d，尽早改用窄谱抗生素，以免继发真菌感染。,病区或医院内循环停用一些抗生素：如发觉一个病区（或医院）内出现屡次培养阳性细菌对某抗生素耐药，可决定暂停此抗生素，换用相同作用其它抗生素。六个月后待其敏感性恢复后再用。,创伤外科专题知识讲座,第8页,人体不一样部位正常菌群,咽喉部,链球菌,流行性嗜血杆菌,奈瑟氏菌,肺炎双球菌,鼻腔,金黃色葡萄球菌,表皮葡萄球菌,类白喉杆菌,链球菌,口腔,链球菌,流行性嗜血杆菌,奈瑟氏菌,肺炎双球菌,咽喉部,链球菌,流行性嗜血杆菌,奈瑟氏菌,肺炎双球菌,泌尿生殖道,表皮葡萄球菌,类白喉桿菌,链球菌,肠内菌属,皮肤,金黃色葡萄球菌,表皮葡萄球菌,類白喉桿菌,鏈球菌,念珠菌,黴菌,厭氧菌,创伤外科专题知识讲座,第9页,手术感染预防指南写作小组共识意见总结,a,当选取氟喹诺酮类药品或万古霉素进行感染预防时,第,1,剂药品应在手术开始前,120min,开始输注。,b,见表,2 c,左氧氟沙星,750mg,单剂给药可替换环丙沙星。,创伤外科专题知识讲座,第10页,外科感染预防用抗菌药品起始剂量及给药间隔时间,创伤外科专题知识讲座,第11页,二、抗生素使用策略,创伤外科专题知识讲座,第12页,1,、轮换用药,抗生素干预策略,70,年代庆大霉素与阿米卡星循环使用，使革兰阴性杆菌对庆大霉素耐药率降低。,90年代低耐药潜能抗生素,头孢吡肟和哌拉西林,/,他唑巴坦,取代高度耐药抗生素，使肠杆菌科细菌对头孢他啶，肠球菌对氨苄西林和万古霉素耐药率显著下降。,目标：改进疗效，降低耐药,创伤外科专题知识讲座,第13页,2,、广覆盖标准,ICU内感染、重症肺炎及早合理和足够抗生素治疗能够,显著降低病死率。,“重锤猛击”（,hitting hard,）：,重症感染，如肺炎，应覆盖,铜绿假单胞菌、不动杆菌或还有,MRSA,。,降阶梯治疗（,de-escalation therapy,）：,一旦病原学诊疗明,确后（,48-72h,）则马上缩窄抗菌谱，改为敏感和针对性强,抗生素。,创伤外科专题知识讲座,第14页,不恰当初始经验性抗菌治疗使脓毒血症死亡率显著上升,死亡率,(%),1,0,2,0,3,0,4,0,5,0,6,0,7,0,8,0,61.9,28.9,9,0,脓毒血症,1,小区取得性脓毒血症,2,69.4,37,P,0.0,5,P,最低抑菌浓度（T MIC）连续时间超出给药间期40%（青霉素）至50%（头孢菌素类）。,通常剂量 MIC 4-5倍，增加剂量并不改进疗效。,3,、利用药动学,/,药效学,创伤外科专题知识讲座,第22页,浓度依赖型抗生素,氨基糖苷类、喹诺酮类、阿奇霉素、甲硝唑。,环丙沙星治疗重症感染可增大剂量至,0.8 1.2 g/d,。,创伤外科专题知识讲座,第23页,三、同济医院微生物检出情况,创伤外科专题知识讲座,第24页,几个基础概念,MRSA,：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌：伴随广谱抗生素和喹诺酮类药品广泛适用，,G+,菌感染百分比升高，其中,MRSA,占,56.1%(-,卫生部监测结果）；医务人员手上培养出金黄色葡萄球菌中,MRSA,占,89%,。,CA-MRSA,：小区取得性,MRSA,（超级细菌，,superbug,）：在中国罕见。对全部,-内酰胺类耐药，但对万古霉素、复方新诺明、利奈唑胺等敏感。,创伤外科专题知识讲座,第25页,几个基础概念,异质性万古霉素耐药金黄色葡萄球菌,(hetero-VRSA,）,万古霉素中介耐药金黄色葡萄球菌,(VISA),VRSA,（耐万古霉素金黄色葡萄球菌,Vancomycin-resistant Staphylococcus aureus,）,VRE,（耐万古霉素肠球菌,Vancomycin-resistant Enterococus,）,产,ESBLs,（产超广谱,-内酰胺酶菌）大肠杆菌或克雷伯菌：检出率分别为49.6%和76.5%,创伤外科专题知识讲座,第26页,创伤外科专题知识讲座,第27页,同济医院微生物检出情况,1.,多重耐药鲍曼不动杆菌共检出,196,株，在各科室分布情况：,科室,检出多重耐药鲍曼不动杆菌,ICU,49,株,创伤外科,45,株,呼吸内科,45,株,神经外科,10,株,神经内科,9,株,综合楼,7,株,胸外科,7,株,其它科室,24,株,创伤外科专题知识讲座,第28页,其中检出泛耐药鲍曼不动杆菌共,20,株，在各科室分布情况：,科室,检出泛耐药鲍曼不动杆菌,呼吸内科,7,神经内科,4,ICU,2,创伤外科,2,胸外科,2,综合楼,1,门诊,1,普外科,1,创伤外科专题知识讲座,第29页,2.,多重耐药铜绿假单胞菌共检出,11,株，在各科室分布情况：,科室,检出多重耐药铜绿假单胞菌,神经外科,2,胸外科,2,ICU,1,妇产科,1,创伤外科,1,门诊,1,新生儿,1,中医科,1,其它科室,1,创伤外科专题知识讲座,第30页,3.,年,MRSA,共检出,344,株，在各科室分布情况：,科室,检出,MRSA,创伤外科,63,株,神经外科,56,株,ICU,42,株,神经内科,41,株,呼吸内科,30,株,胸外科,25,株,儿科,12,株,中医科,10,株,综合楼,9,株,胆胰外科,6,株,骨外科,6,株,其它科室,44,株,创伤外科专题知识讲座,第31页,05,年,09,年,MRSA/MSSA,分布,ICU,呼吸内科 神经内科 血液内科 肾内科,创伤外科专题知识讲座,第32页,05,年,09,年,MRSA/MSSA,分布,TJdata,普外科 泌外科 神经外科 创伤外科 儿科,创伤外科专题知识讲座,第33页,从以上结果可见，创伤外科多重耐药菌检出较多,其原因可能在于,1.,创伤外科危重病人多,2.,很多病人自,ICU,转回，其微生物检出情况与,ICU,相同,抗生素合理使用非常主要！,？,创伤外科专题知识讲座,第34页,四、创伤外科几个常见疾病抗生素使用,创伤外科专题知识讲座,第35页,感染性休克,颅脑手术及颅脑损伤后肺部感染,开放性骨折,拯救脓毒症运动：,年脓毒症和脓毒性休克管理指南,美国,EAST,关于开放性骨折预防性应用抗生素指南,肺部感染抗生素治疗进展,创伤外科专题知识讲座,第36页,EAST,开放性骨折预防性应用抗菌药品指南,开放性骨折应预防性应用抗菌药品,依据不一样分型合理选取药品,开放性骨折,Gutilo,分型,创伤外科专题知识讲座,第37页,Glutilo Classification,Grade,Classification,1 cm wound with soft tissue avulsion or,flap,minimal devitalized tissue,minimal,contamination,10 cm wound with extensive soft tissue injury,A,Adequate soft tissue coverage,B,Significant soft tissue loss with exposed,bone that requires soft tissue transfer,to achieve coverage,C,Associated vascular injury that requires,repair for limb preservation,创伤外科专题知识讲座,第38页,开放性骨折预防性应用抗菌药品,Level I,损伤发生后应尽早全身应用针对,G+,菌抗生素,级开放性骨折应同时使用针对,G-,菌抗生素,存在粪便或梭状芽孢杆菌污染时，提议加用大剂量青霉素,氟喹诺酮类与头孢菌素,/,氨基糖甙类相比抗菌效果并无优势，但对骨折愈合却有不良影响,创伤外科专题知识讲座,第39页,开放性骨折预防性应用抗菌药品,Level II,I,级和,II,级开放性骨折伤口闭合后,24,小时应停用抗生素,对,级开放性骨折，抗生素应使用到伤后,72,小时；或软组织伤口闭合后,24,小时应停顿使用抗生素,单剂量氨基糖甙类抗生素对,、,级骨折是安全,创伤外科专题知识讲座,第40页,颅脑手术后抗菌药品使用,开颅手术后颅内感染发生率在外科手术中较高。我国有学者调查,43766,例开颅术后患者,发生颅内感染,1137,例,发病率为,2.6%,。,脑外科手术特点是,:,手术时间和术野暴露时间长,感染机会多,;,因为血脑屏障存在,脑脊液内细胞免疫和体液免疫力不如血液,.,抗感染能力差,是一个营养丰富培养基,发生颅内感染时经常难以控制。,创伤外科专题知识讲座,第41页,颅脑手术后感染抗菌药品治疗策略,多年开颅术后颅内感染致病菌以,G+,球菌为主,占分离菌总数,70%,。,年美国感染性疾病学会公布脑膜炎临床指南推荐,:,对于颅脑外伤、神经外科术后以及脑脊液分流术后患者,经验用药可选万古霉素联合头孢吡肟、头孢他啶或美罗培南中一个。,抗生素在使用过程中应注意及时更换,脑脊液中白细胞数、葡萄糖含量、是监测颅内感染发展趋向主要指标,抗生素停用应以脑脊液中白细胞数正常为准。,创伤外科专题知识讲座,第42页,创伤后肺部感染抗菌药品治疗,创伤外科肺部感染最多见为,重型颅脑损伤后合并肺部感染,，少数为胸部损伤或腹部损伤后合并肺部感染。,多年来细菌学检测结果显示，革兰氏阳性菌造成肺部感染百分比呈增高趋势，主要是耐药,金黄色葡萄球菌,(MRSA),感染，主要敏感药品为,利奈唑胺、替考拉宁、万古霉素,等。,创伤外科专题知识讲座,第43页,HA-MRSA,当地检,出率高,有MRSA感染或定植病史,与感染患者有亲密接触,长久住院,生活在护理院,侵袭性治疗,透析,插管,肠道营养,近期使用抗生素,（氟喹酮类/氨基糖苷类/头孢菌素类）,CA-MRSA,当地检,出率高,有MRSA感染或定植病史,与感染患者有亲密接触,群聚/不健康生活方式,监狱,军营,免疫功效低下,一些体育运动,共用器械,/,毛巾,吸毒,Graffunder EM,Venezia RA.,J Antimicrob Chemother.,;49:999-1005.,Safdar N,Maki DG.,Ann Intern Med.,;136:834-844.Moran GJ,et al.,N Engl J Med.,;355:666-74.,MRSA,感染危险原因,创伤外科专题知识讲座,第44页,1.Wunderink R.et al.Chest.;124:1789-97,.,创伤外科专题知识讲座,第45页,斯沃治疗医院取得性肺炎研究,Wunderink,于,年发表在,Chest,杂志上关于斯沃（利奈唑胺）治疗院内,MRSA,肺炎疗效研究,两项随机、双盲、前瞻性研究回顾性分析，比较斯沃和万古霉素治疗,1019,例疑诊革兰阳性球菌院内肺炎患者临床疗效，其中包含,339,例确诊金葡菌肺炎和,160,例确诊,MRSA,肺炎患者。,全部患者均接收斯沃,600mg q12h,或万古霉素,1g q12h,，治疗,7-21,天，同时联合应用氨曲南,治疗结束时及治疗结束后,12,28,天进行临床疗效评价,1.Wunderink R.et al.Chest.;124:1789-97.,*,肾功效不全患者，万古霉素需要调整剂量,创伤外科专题知识讲座,第46页,P=,0.21,患者生存率,(%),P=,0.13,(424/524),(385/495),(131/168),(121/171),(54/85),全部患者,金葡菌肺炎,MRSA,肺炎,(60/75),斯沃,治疗院内,MRSA,肺炎：,生存率,显著高于万古霉素,P,=0.03,1.Wunderink R.et al.Chest.;124:1789-97.,创伤外科专题知识讲座,第47页,P=0.025,80.0%,63.5%,患者生存率,(%),诊疗后天数,斯沃,治疗院内,MRSA,肺炎：,生存率,较万古霉素提升,16.5%,1.Wunderink R.et al.Chest.;124:1789-97.,(54/85),(60/75),创伤外科专题知识讲座,第48页,1.Wunderink R.et al.Chest.;124:1789-97.,创伤外科专题知识讲座,第49页,斯沃和万古霉素治疗医院取得型肺炎疗效比较,在,MRSA,肺炎患者，与万古霉素治疗相比：,斯沃,治疗组生存率提升,16.5%(P=0.03),临床治愈率提升,23.5%(P0.01),斯沃,治疗是生存和临床治愈一个主要预测指标,创伤外科专题知识讲座,第50页,几个抗菌药品在不一样组织中分布,组织,/,体液,万古霉素,替考拉宁,斯沃,骨,7-13%,50-60%,60%,脑脊液,0-18%,10%,70%,肺上皮细胞衬液,11-17%,-,450%,炎性渗出液,-,77%,104%,肌肉,30%,40%,94%,腹透液,20%,40%,61%,汗液,-,-,55%,创伤外科专题知识讲座,第51页,几个新抗菌药品对常见病原菌作用,致病菌,斯沃,万古霉素,替考拉宁,肺炎链球菌,粪肠球菌,屎肠球菌,MSSA,MRSA,表皮葡萄球菌,*,+,通常临床有效或敏感菌超出,60,；,缺乏临床试验或,30,60,敏感菌；,临床无效或敏感菌少于,30,创伤外科专题知识讲座,第52页,脓毒症抗生素治疗,1.,病源学诊疗,1.1,推荐意见：假如留取培养不影响抗生素使用,应在使用抗生素前留取合格标本送培养。为得到最理想培养结果,咱们推荐,在使用抗生素前最少应留取两份血培养标本,一份直接留取外周血,另一份经放置导管留取,除非导管放置时间少于,48,小时。假如考虑其它部位存在感染,如尿液、脑脊液、伤口、呼吸道分泌物或其它体液,也应在抗生素使用之前留取对应培养标本,(,最好是定量培养,),同时不能延误抗生素使用。,(,推荐等级,:1C),拯救脓毒症运动：,年脓毒症和脓毒性休克管理指南,创伤外科专题知识讲座,第53页,脓毒症抗生素治疗,1.,病源学诊疗,1.2推荐意见：对可能存在感染部位推荐及时进行影像学检验,留取感染部位标本;然而有些患者病情极其不稳定,以至于不能耐受侵入性检验或在ICU外进行检验,在这种情况下可用床旁检验如超声等(推荐等级:1C)。,拯救脓毒症运动：,年脓毒症和脓毒性休克管理指南,创伤外科专题知识讲座,第54页,脓毒症抗生素治疗,2.,抗生素治疗,2,.1推荐意见：推荐应尽早经静脉输入抗生素治疗,最好在诊疗脓毒症休克(推荐等级:1B)和严重脓毒症(推荐等级:1D)1小时内进行。在使用抗生素治疗前,应及时正确留取培养标本,但不能妨碍及时使用抗生素(推荐等级:1D)。,假如血管通路受限，提议首选能够快速输入抗生素。,拯救脓毒症运动：,年脓毒症和脓毒性休克管理指南,创伤外科专题知识讲座,第55页,常见抗菌药品最大输注速度,创伤外科专题知识讲座,第56页,