慢肾衰患者心脏结构与功能的评价.pptx

单击以编辑母版标题样式,单击以编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,慢肾衰患者心脏结构与功能的评价,慢肾衰患者心脏结构与功能的评价,第1页,心脏结构和形态,慢肾衰患者心脏结构与功能的评价,第2页,心动周期：左室压力一容量环,舒张晚期，二尖瓣关闭，左室在等容收缩期为封闭腔室，压力上升，容量不变。当左室压,主动脉压时，主动脉瓣开放，左室射血，容量降低。在收缩晚期，主动脉瓣关闭。之后，左室压力下降，容量不变，直至左室压降至左房压以下，二尖瓣开放。舒张期左室容量增加，心动周期完成。,ESPVR,左室收缩末期压力,容积相关线。,慢肾衰患者心脏结构与功能的评价,第3页,影响心脏功效要素,泵功效,心肌肌节收缩性,/,左心室腔形态及负荷情况,/,左室与其它心腔、动脉、瓣膜、肺及静脉系统协同作用。,多层次评价心脏功效,心肌功效,左心室泵血功效,完整心输出量,孤立地评价？,NO,！,慢肾衰患者心脏结构与功能的评价,第4页,影响心肌收缩原因,前负荷,后负荷,心肌收缩性,心率,慢肾衰患者心脏结构与功能的评价,第5页,影响心肌收缩原因,前负荷,心室肌收缩前所承载负荷,前负荷指标：,心室肌收缩前初长度、,心室舒张末期容积、心室舒张末期压力,在一定心室舒张末期压力范围（,5-15mmHg,）内，压力越大、,心室肌收缩前初长度,越长，心肌收缩程度越大,-,Frank-Starling,效应,慢肾衰患者心脏结构与功能的评价,第6页,收缩力,Frank-Starling,曲线,张力,Lmax,肌纤维长度,收缩力与张力,慢肾衰患者心脏结构与功能的评价,第7页,影响心肌收缩原因,后负荷,心室肌开始收缩时所承受负荷或阻力,影响原因,:,主动脉压及半月瓣闭合状态等,后负荷,心肌缩短率,每博量,动脉血压,心室收缩但半月瓣开放推迟,等容收缩期,射血期,每搏量,阻力,:,半月瓣狭窄及流出道狭窄,每搏量,慢肾衰患者心脏结构与功能的评价,第8页,左室压力一容量环,前负荷,心室每博排血量。,后负荷,急性收缩作功、心脏收缩幅度 心脏排空受损，每博排血量、射血分数。,ESPVR,：左室收缩末期压力,容积相关线。,慢肾衰患者心脏结构与功能的评价,第9页,影响心肌收缩原因,3.,心肌收缩性,心肌本身状态影响心肌收缩力,肌小节长度,兴奋收缩偶联过程中化学能转变为机械能速率,(,受,Ca,+,调整,),。,在心脏扩充，心肌纤维伸长，肌小节过长及心肌病变、缺血和,/,或肥厚时，肌浆网对,Ca,+,摄取和释出降低，使心肌收缩力减低。,慢肾衰患者心脏结构与功能的评价,第10页,Frank,Starling,效应,左图,.,肌节长度与,Ca,+,相互作用心肌收缩力,长度曲线陡直上升。,a.,在任何,Ca,+,浓度，在一定范围内，舒张晚期心肌肌节越长，收缩力越强。,b.,细肌丝内协同相互作用引发更多,Ca,+,与细肌丝结合出现更大收缩力。,右图,.Ca,+,结合,TnC,越多发生收缩力越大，出现与左图类似陡直关系。,慢肾衰患者心脏结构与功能的评价,第11页,影响心肌收缩原因,心率,心率增快，收缩力增大（正性力一频率关系）,。,慢肾衰患者心脏结构与功能的评价,第12页,力,-,频率关系,（乳头肌）伴随电刺激频率增快，收缩力强度增加，,快速刺激停顿，收缩力强度逐步下降,-,阶梯现象,。,慢肾衰患者心脏结构与功能的评价,第13页,慢性肾衰对心脏影响,慢性肾衰对心脏影响包括几个方面：,1.,内分泌改变对心脏影响,肾脏不但是一个泌尿器官，同时也是一个内分泌器官。它能够合成和分泌肾素、促红细胞生成素、前列腺素、激肽释放酶,-,激肽、肾髓质降压脂等激素，从不一样角度影响心脏结构和功效。,2.,代谢改变对心脏影响,慢性肾功效不全时经常伴有钠水潴留、高血钾、高磷低钙和代谢性酸中毒，而它们对心脏都有不一样程度影响。,3.,贫血,4.,低蛋白血症,5.,同型半胱氨酸,6.,微炎症反应,7.,氧化应激,8.,微球蛋白,慢肾衰患者心脏结构与功能的评价,第14页,慢性肾衰引发心脏损伤,高血压,充血性心力衰竭,尿毒症性心包炎,慢肾衰患者心脏结构与功能的评价,第15页,慢性肾衰影响心脏疾病机理,慢肾衰患者心脏结构与功能的评价,第16页,1,、肾性高血压和钠水储留对心肌影响,慢肾衰患者心脏结构与功能的评价,第17页,2,、,CRF,时,RAS,激活对心肌影响,GRF,时,RAS,激活过程,慢肾衰患者心脏结构与功能的评价,第18页,评价心功效伎俩,1.,临床,2.X,线胸片,3.,超声心动图,4.,心肌核素,5.,有创血液动力学检测,6.,运动试验,慢肾衰患者心脏结构与功能的评价,第19页,一、临床评价,慢性心功效不全,NYHA,心功效分级,一级：普通体力活动不受限制，日常活动不引任何心力衰竭症状和体征，为心功效代偿期。二级：体力活动轻度受限制，普通体力活动可引发乏力、心悸和呼吸困难等症状。三级：体力活动显著受限制，轻度体力活动时即可出现心力衰竭症状和体征。四级：体力活动重度受限制，患者完全丧失体力活动能力，即使在休息情况下仍出现心力衰竭症状和体征,慢肾衰患者心脏结构与功能的评价,第20页,心功效不全分期,A,期：心功效不全高危,+,无症状,+,无结构改变,B,期：左心功效不全但还没有出现症状,C,期：左心功效不全现在或以前出现症状,D,期：顽固终末期心衰,/ACC/AHA,慢肾衰患者心脏结构与功能的评价,第21页,X,线检验,(,左心功效不全,),心脏扩充,上部肺野内血管纹理增加,肺静脉压力升高上叶肺静脉扩张，但下叶肺静脉变细肺静脉内血液重新分布。,间质性肺水肿,：,肺静脉压力升高毛细血管内液体渗透到肺间质内引发间质性肺水肿肺纹理增强，边缘含糊。,“,间隔线,”,肺静脉压力升高淋巴回流不畅，小叶间隔内淋巴管扩充小叶间隔增厚，即,Kerley,氏,A,，,B,，,C,线。代表肺静脉压力显著升高，是肺淤血发展到间质性肺水肿一个可靠征象。另外，毛细血管充血以及液体贮积在间质内肺野透亮度普遍性减低，好像蒙上一层薄纱。,肺泡性肺水肿,肺静脉压力升高肺泡为渗液所充填腺泡状增密阴影，这些阴影相互融合成为不规则片状含糊阴影，可见于一侧或两侧肺野，以内、中带较为多见，经典表现呈蝶翼状。,胸腔积液,肺静脉压力升高淋巴回流受阻胸膜也可水肿和肥厚，胸腔积液，可为单侧或双侧性（右侧多见）,。,慢肾衰患者心脏结构与功能的评价,第22页,X,线检验,(,右心功效不全,),心脏扩充,若右心衰竭继发于左心衰竭，则心脏增大比单纯左心衰竭时显著，同时有左、右心扩充。,右上纵隔阴影增宽,上腔静脉压力升高管腔扩张。,胸腔积液,多见，可为单侧或双侧性，（右侧多见），两侧积液者常右侧聚集量较多。,横膈抬高,腹水和肝肿大所致。,慢肾衰患者心脏结构与功能的评价,第23页,X,线检验,(,全心功效不全,),全心衰竭时，右心衰竭普通表现都可出现，心脏显著向两侧普遍性增大，心脏搏动显著减弱，但不消失。肺内充血程度不一，与两侧心脏功效相关,;,右心衰竭相对较严重者肺内充血改变不显著；,左心衰竭较严重时，能够有显著肺淤血和间质性肺水肿表现,;,两侧心脏同时出现衰竭全心衰竭多见于心肌病变时,慢肾衰患者心脏结构与功能的评价,第24页,M,型超声心动图,二维超声心动图,彩色多普勒技术,对比超声心动图,其它（负荷、,TDI,、,CK,）,超声心动图检验,慢肾衰患者心脏结构与功能的评价,第25页,收缩功效指标,（,UCG,）,1,每搏输出量,(SV),：,正常范围：,63.3514.75ml,。,SV=Dd,3,-Ds,3,V=D,3,(,M-,立方体积法,),（假设,1 LV,呈椭圆形；,2,长短轴径比,2:1,；,3LV,各部收缩一致）,SV=Vd-Vs,V=8A,2,/3L=0.85A,2,/L,(,二维,面积长度法，单平面,),SV=Vd-Vs,，,V=AmL/3+(Am+Ap)L/6+ApL/9,(,二维,改良,Simpson,法,),Am,和,Ap,分别代表二尖瓣水平及乳头肌水平短轴切面面积，,L,为左室长轴径，在心尖二腔图或四腔图上测得。,慢肾衰患者心脏结构与功能的评价,第26页,收缩功效指标,（,UCG,）,2,每分钟输出量,(CO),：,正常范围：,4.230.90 L/min,。,CO=SVHR,3,心脏指数,(CI),：,正常范围：,2.600.51,。,CI=CO/,体表面积,体表面积,(BSA)=0.0061,身高,(cm)+0.0128,体重,(kg)-0.1529,4,左室射血分数,（,EF,）：,正常范围：,50,70%,。,EF=,（,Vd-Vs,）,/Vd100%,反应左室泵血功效指标。,慢肾衰患者心脏结构与功能的评价,第27页,左室,收缩功效指标,（,UCG,）,5,左室短轴缩短率,(D%),：,正常范围：,25%,D%=,（,Dd-Ds,）,/Dd100%,D%-,左室收缩时缩短百分率，反应左室泵血功效。,6,平均左室周径向心缩短率,(mVCF),：,正常范围：,1.250.26,周径,/,秒。,mVCF=,（,Dd-Ds,）,/,（,DdLVET,）（周径,/,秒）,代表收缩期左室短轴圆周改变速度，反应左室收缩情况。,7,室壁增厚率,（,T%,）：,正常范围：,30%,T%=,（收缩末期厚度,-,舒张末期厚度）,/,舒张末期厚度,100%,慢肾衰患者心脏结构与功能的评价,第28页,左室舒张功效指标,（,UCG,）,1,等容舒张时间（,IVRT,）,：,正常范围：,6912msec,。,将取样容积放心尖五腔切面左室流出道靠近二尖瓣前叶，同时获取流入道与流出道血流频谱。,IVRT,即从射血结束至二尖瓣血流开始。,心肌顺应性减退、舒张功效障碍时：,IVRT,延长。,慢肾衰患者心脏结构与功能的评价,第29页,左室舒张功效指标,（,UCG,）,2,二尖瓣,Doppler,血流频谱：,正常人,二尖瓣血流频谱呈,E,峰,A,峰，即,E/A1,，,伴随年纪增加，左心室舒张功效减低，,A,峰增高,E,峰,=A,峰,甚至,E,峰,A,峰。,慢肾衰患者心脏结构与功能的评价,第30页,左室舒张功效指标,（,UCG,）,2,二尖瓣,Doppler,血流频谱：,舒张功效减低：,E,峰减低，,A,峰增高，,E/A1,，,DT,和,IVRT,短，,PVs,轻度园钝。伴随年纪增大，心室舒张受损害，,E/A,比颠倒，,A,峰增大，,DT,和,IVRT,延长，,PVs,增大。,中间,：患者舒张功效损害，,E/A,比深入降低。,右侧,：严重舒张功效紊乱，心室顺应性降低，,LAP,上升，,DT,缩短，,E/A,，,IVRT,更短,(,限制性改变,),。伴随,mLAP,和,PVa,，,PVs,变钝，有利于区分,“,伪正常,”,模式与正常状态。,IVRT-,等容舒张时间，,DT-,减速时间,E,峰，,A,峰，,PVs-,肺静脉收缩波,PVd-,舒张波,Pva-,心房反向波。,左心室充盈自然进程,MV,PV,慢肾衰患者心脏结构与功能的评价,第33页,MV,血流、,PV,血流、组织多普勒超声定征,(TDE),，彩色,M,型传输速度,(CMM-Vp),正常,-NL(,年青人和成年人,),，,舒张功效受损,，,伪正常,和,限制性,舒张功效,E-MV,早期充盈，,A-MV,晚期充盈；,S-PV,收缩期充盈，,D-PV,舒张期充盈；,TDE,：,Sm-,收缩期，,Em-,舒张早期，,Am-,心房收缩期舒张充盈。,舒张功效不一样时期,慢肾衰患者心脏结构与功能的评价,第34页,上排显示舒张功效障碍,I,级,IV,级，左心房和左心室压力曲线包含舒张状态异常、伪正常、舒张限制,(,可逆,),、舒张限制,(,不可逆,),。,下排是对应二尖瓣血流频谱,mLAP-,平均左心房压，,TAU-,连续舒张时间，,NYHA,分级。舒张功效障碍分级,舒张功效障碍分级系统,慢肾衰患者心脏结构与功能的评价,第35页,慢性肾脏损害心脏超声改变,左室扩充,60-70,.,左房扩充,55-65,.,左室后壁增厚,70,.,左右与室间隔非对称性肥厚,65,左右,.,心包积液,40,左右，且多为少许,.,左室收缩功效减低却极少见,(2,),主要表现为左室舒张功效减低,(70,).,瓣膜返流百分比报道不一致，二尖瓣返流,(50,),多于主动脉瓣返流,(45,).,肺动脉高压,19.4,.,慢肾衰患者心脏结构与功能的评价,第36页,慢性肾脏损害心脏组织多普勒改变,慢性肾功效不全患者各瓣环,m,涉及积分、,m/,m,比值及,m/,m,积分比值,左室后壁舒张期最大跨壁速度梯度均显著降低,左室侧壁二尖瓣环,m,峰及,m,积分、间隔二尖瓣环,m,积分也显著降低,慢性肾功效不全患者左、右心室整体舒张功效减退、左右心室舒张不一样时；左室收缩功效减退,慢肾衰患者心脏结构与功能的评价,第37页,透析治疗作用,左心室射血分数及心脏输出指数无显著影响,.,改进左室舒张功效,.,慢肾衰患者心脏结构与功能的评价,第38页,核医学检验（,1,）,一首次经过法：,将放射性核素（,99m,Tc,）以,“,弹丸,”,方式经静脉注射后，用高探测效率,摄影机在心前区进行放射性采集，测量放射性核素随血流进入,右心房右心室肺动脉肺左心房左心室主动脉,全过程，应用感兴趣区（,ROI,）产生时间,放射性曲线，此曲线将左、右心室分开，可分别测定左、右心室功效，计算出各项血液动力学定量指标。,首次经过法核素心血管造影,。,慢肾衰患者心脏结构与功能的评价,第39页,核医学检验（,2,）,二平衡法：,经静脉注射放射性核素（,99m,Tc,）后,10,20min,，待其在血循环内到达平衡，用病人心电图,R,波作为心脏收缩与舒张过程数据采集门控讯号，使,摄影机采集几百个心动周期数据输入计算机，分别将各段采得放射性加以重合，在两个心动周期,R-R,之间，能够任选,16,64,帧图象，包含从舒张末期（,ED,）到收缩末期（,ES,）再到舒张末期（,ED,）全过程图象。然后圈定左心室感兴趣区（,ROI,），即可得到左心室,时间,放射性曲线,或称左室容积曲线。,依据此曲线可计算心功效参数。,平衡法核素心血管造影,。,慢肾衰患者心脏结构与功能的评价,第40页,收缩功效指标,（核素）,1,右室射血分数,（,RVEF,）：,正常范围：,486.0%,。,EF=,（,EDC-BKG,）,-,（,ESC-BKG,）,/,（,EDC-BKG,）,EDC-,舒张末期放射性计数，,BKG-,本底计数，,ESC-,收缩末期放射性计数。,2,左室射血分数,（,LVEF,）：,正常范围：,607.0%,。,慢肾衰患者心脏结构与功能的评价,第41页,3,局部射血分数（局部,EF,）：,利用,摄影机计算机系统局部射血分数程序，对心室区域按,60,120,分为若干个扇区，计算每个扇区局部,EF,。,可对室壁运动异常提供定量分析。,收缩功效指标,（核素）,慢肾衰患者心脏结构与功能的评价,第42页,收缩功效指标,（核素）,4,前,1/3EF,：,将已得到时间,放射性曲线中舒张末期和收缩末期加以确定，计算出舒张末期和收缩末期点间隔时间（,DS,），再将,DS,时间分成三等分，测定前,1/3 DS,时心室放射性，即为前,1/3EF,。,1/3 EF=,（,EDC-1/3 DSC,）,/EDC,EDC,舒张末期放射性计数，,1/3 DSC,1/3,收缩时放射性计数。,可早期反应心功效减退。,慢肾衰患者心脏结构与功能的评价,第43页,舒张功效指标,（核素）,依据左室容量曲线（时间,放射性曲线）,1,高峰充盈率,（,PFR,）,:,正常范围：,2.850.43 EDV/s,2,平均充盈率,（,MFR,）,:,正常范围：,2.060.37 EDV/s,3,高峰充盈时间,（,TPFR,）,:,正常范围：,18123 ms,舒张功效低下者，高峰充盈率和平均充盈率显著 减小，高峰充盈时间则显著延长。,慢肾衰患者心脏结构与功能的评价,第44页,慢性肾脏损害心脏核素改变,肾功效不全,:PFR,减低,.,肾功效衰竭,:,左室肥大,PFR,减低,TPFR,延长,.,尿毒症,:,左室肥大,EF,和,PFR,减低,TPFR,延长,.,慢肾衰患者心脏结构与功能的评价,第45页,右心导管及,Swan-Ganz,导管,1,中心静脉压：,正常范围：,6,12cmH,2,O,（,0,5mmHg,）,指上、下腔静脉压或右房压升高提醒血容量过多或右心衰竭,2,肺动脉压：,正常范围：,PAPs 18,30mmHg,PAPm 10,18mmHg;,高压：,PAPs 30mmHg,PAPm 20mmHg,。,慢肾衰患者心脏结构与功能的评价,第46页,右心导管及,Swan-Ganz,导管,3,肺动脉楔压（,PCWP,）：,正常范围：,6,12mmHg,升高（,12mmHg,）提醒肺淤血（左心功效不全）,在无二尖瓣狭窄存在时，舒张中、晚期左房压与左室压相等。肺静脉压在多数情况下与左房压相等，平均,肺动脉楔压,可用于临床估测平均左房压和左室充盈压。,慢肾衰患者心脏结构与功能的评价,第47页,右心导管及,Swan-Ganz,导管,4,心排血量：,（热稀释法）经导管右房孔注射一定量低于血温液体，位于肺动脉处热敏电阻感知温度改变，统计温度稀释曲线，经微型电脑按公式计算曲线下面积，并推算出心排血量。,心搏量（,SV,）,正常范围：,60,70ml,心搏指数（,SI,）,=SV/BSA,正常范围：,41,51ml/m,2,可因为前负荷不足、心动过速、心包填塞、心机收缩力减低和心排血阻力增高。,心排血量,（,CO,）,=SVHR,，,正常范围：,5,6L/min,心脏指数,（,CI,）,=CO/BSA,，,正常范围,:2.6,4.0 L/min,m,2,慢肾衰患者心脏结构与功能的评价,第48页,右心导管及,Swan-Ganz,导管,PCWP,与临床表现肺淤血、肺水肿相关：,PCWP,18,20 mmHg,，开始出现肺淤血,PCWP,20,25 mmHg,，出现中度肺淤血,PCWP,25,30 mmHg,，出现重度肺淤血,PCWP,40 mmHg,，即出现急性肺水肿,慢肾衰患者心脏结构与功能的评价,第49页,右心导管及,Swan-Ganz,导管,CI,与脑、肾和皮肤灌注相关：,CI,为,2.7,4.3,L/min,m,2,时，,表明组织器官灌注正常。,CI,为,2.2,2.7,L/min,m,2,时，,组织器官灌注降低，不过临床无表现。,CI,为,1.8,2.2,L/min,m,2,时，,出现组织器官灌注不足症状,(,低血压，脉速，皮肤湿冷，尿少,),。,CI12mmHg,2.,收缩期室内压力上升最大速率（,dp/dt,）：,正常范围：,1500,mmHg/s,dp/dt,代表每个瞬间（,dt,）压力改变（,dp,）速度，将左心室腔内压力经过微分电路可统计到,dp/dt,曲线，最大,dp/dt,可反应心肌收缩力，心肌收缩力越强，最大,dp/dt,越大。,可用于评定介入（如药品）所诱发收缩力急性改变。,3.,左心室射血分值（,LVEF,）：,正常范围：,0.670.08,利用左心室造影，用面积长轴公式，,分别计算左心室收缩末期、舒张末期容积。,LVEF=,（,LVEDV,LVESV,）,/LVEDV100%,慢肾衰患者心脏结构与功能的评价,第51页,慢肾衰患者心脏结构与功能的评价,第52页,舒张功效指标,(,左心导管,),1.,等容舒张时间（,IRT,）：,正常范围：,6010ms.,从主动脉瓣关闭至二尖瓣开放时间。,2.,左心室压力下降最大速率（,dp/dt,）：,dp/dt,发生在主动脉瓣关闭之后。反应左心室早期舒张功效。,dp/dt,增高可提醒左心室舒张功效改进。,3.,左心室舒张末期压力（,LVEDP,）：,正常范围：,3,12mmHg,心室腔顺应性取决于前负荷、心腔形态及大小、心肌质量及心肌顺应性。前负荷突然心室腔顺应性显著；而前负荷突然心室腔顺应性显著（心室腔前负荷依赖性改变）。故临床常见,LVEDP,来评价左心室顺应性，,LVEDP,（,12mmHg,）左心室顺应性；而,LVEDP,提醒左心室顺应性。,慢肾衰患者心脏结构与功能的评价,第53页,舒张功效指标,(,左心导管,),4.,快速充盈分数（,RFF,）：,正常范围：,70%,。,RFF=,（快速充盈末容积,收缩末期容积）,/,每搏量,100%,5.,心房充盈分数（,AFF,）：,正常范围：,25%,。,AFF=,（舒张末期容积,慢充盈末期容积）,/,每搏量,100%,正常情况下快速充盈期充盈量占每搏量,70%,左右，左心房收缩期充盈量占每搏量,25%,左右。,左心室腔顺应性减低时，,RFF,而,AFF,（甚至可,50%,）,慢肾衰患者心脏结构与功能的评价,第54页,运 动 试 验,用于评价预后及治疗疗效,1,分级平板运动试验,2,踏车运动试验,3,6,分钟步行试验,慢肾衰患者心脏结构与功能的评价,第55页,6,分钟步行试验,1,级 少于,300,米，,2,级 为,300,374.9,米，,3,级 为,375,449.5,米，,4,级 超出,45 0,米,等级越低心功效越差、达,3,级与,4,级者，心脏功效靠近或已到达正常。,慢肾衰患者心脏结构与功能的评价,第56页,6,分钟步行试验,步行距离越长，年死亡率越低。,慢肾衰患者心脏结构与功能的评价,第57页,Thank You,慢肾衰患者心脏结构与功能的评价,第58页,Figure 2.,LV and left atrial(LA)pressures during diastole,transmitral Doppler LV inflow velocity,pulmonary vein Doppler velocity,and Doppler tissue velocity.IVRT indicates isovolumic relaxation time;Dec.Time,e-wave deceleration time;E,early LV filling velocity;A,velocity of LV filling contributed by atrial contraction;PVs,systolic pulmonary vein velocity;PVd,diastolic pulmonary vein velocity;PVa,pulmonary vein velocity resulting from atrial contraction;S,m,myocardial velocity during systole;E,m,myocardial velocity during early filling;and A,m,myocardial velocity during filling produced by atrial contraction.,慢肾衰患者心脏结构与功能的评价,第59页,