病毒性肝炎-(2).ppt

单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,病 毒 性 肝 炎,1,一、概述：,病毒性肝炎是由多种肝炎病毒引起的，以肝脏炎症为主的一组全身性传染病。,主要通过消化道和血液传播。本组传染病发病率高、对人类生命健康和劳动力的影响较大。,2,1、多种肝炎病毒,已报告至少,九种,肝炎病毒可引起病毒性肝炎。它们分别是,1甲型肝炎病毒,HAV RNA（1963）,2,乙型肝炎病毒,HBV DNA（1961）,3,丙型肝炎病毒,HCV RNA（1989）,4,丁型肝炎病毒,HDV RNA（1983）,5,戊型肝炎病毒,HEV RNA（1989）,6,已型肝炎病毒,HFV DNA（1994）,7,庚型肝炎病毒,HGV,GBV-C RNA（1995）,8GB,病毒,GBV-B RNA（1995）,9TTVTTVDNA（1997）,3,黄热病毒,（,YFV）,EB,病毒,（,EBV）,巨细胞病毒,（,CMV）,单纯疱疹病毒,（,HSV）,风疹病毒,(,RV),其他能引起肝功能损害的病毒有很多：,它们均非嗜肝病毒，所致肝损害为继发性,4,2,、,以肝脏炎症为主,的临床表现,症状：消化道症状为主如厌油、恶心、食欲减退、,上腹饱胀。其它有乏力、尿黄等。,体征：急性肝炎可有皮肤、巩膜的黄染，肝脏肿,大、压痛，肝区有叩击痛，可有脾脏肿大。,慢性患者可有慢性肝病面容、肝掌、蜘蛛痣。,、黄疸、出血等。,实验室检查：肝功能异常、病原学标志阳性。,5,3,、,全身性的疾病,除肝脏炎症的临床表现外，其他系统也有波及。例如：,神经系统：失眠、多虑、严重者出现肝性脑病。,血液系统：白细胞、血小板、红血球计数下降，,出血、贫血。,内分泌系统：肾上腺皮质功能下降。,泌尿系统：肝肾综合证。,水电介质平衡失调：腹水。,6,二、病原学：,9,(一),HAV,1、,病毒核酸性质,嗜肝,RNA,病毒，单股，,7500个核苷酸。,2、,形态结构：,直径27,nm，,大小均一的球形颗粒，,3、,抵抗力：,灭活1001分钟，,紫外线1分钟，,余氯1015,ppM 30,分钟，,3福尔马林5分钟。,部分灭活6012小时，70酒精3分钟。,不能灭活601小时，反复冻融。,10,4、,组织培养与动物模型,组织培养,Hela,细胞，,A549,细胞。,组织培养的,HAV,不引起细胞病变，也不导致,细胞死亡。,动物模型,黑猩猩，狨猴易感，且可传代。,11,5、,抗原抗体系统,只有1个抗原抗体系统。,感染后可出现特异性中和性抗体。,IgM,型抗体仅存在于病后36个月。,IgG,型抗体则可保存多年。,12,1、形态结构：,直径42,nm,球形颗粒，为双层结构(,Dane,颗粒)图。,(,二,),HBV,：,（掌握重点）,13,1.,HBV,形态结构,大球形颗粒（,Dane,颗粒）,小球形颗粒,管形颗粒,乙肝,14,Dane,颗粒（完整的病毒）形态,HBsAg,HBcAg,HBV DNA,DNAP,（外膜蛋白）,（核衣壳蛋白）,乙肝,15,2、病毒核酸性质,l,嗜肝,DNA,病毒，环状部分双股,DNA，3200,个 碱基对。,l,基因组模式图。（,S、C、P、X,区）前,S-1，,前,S-2，,前,C,区等。,16,乙肝,17,2.,HBV,基因组结构,pre-s1,pre-s2,S,P,C,pre-c,X,HBV DNA 3.2 kb,乙 肝,pre-S1 pre-S1,蛋白,pre-S2 pre-S2,蛋白,S HBsAg,pre-C HBeAg,C HBcAg,P DNAP,X HBxAg,编码,HBsAg,pre-S2,pre-S1,18,HBV,3、抵抗力：,能使其灭活10010分钟，6510小时，高压蒸气消毒。,不能使其灭活很强，一般消毒剂无效(,HBsAg,保护)。,19,HBV,4、组织培养与动物模型,(1)无组织培养。,(2)灵长类动物，如黑猩猩易感，并可作动物模型。,(3)鸭肝病毒可代替研究,江苏：高邮麻鸭40%左右，鸭肝,V,阳性，经卵传代。,20,HBV,5、抗原抗体系统,有3个抗原抗体系统，又称血清学标志(重点)。,HBsAg,抗-,HBs,HBeAg/,抗-,HBe,HBcAg/,抗-,HBc,21,乙 肝,HBsAg,的亚型,adr,adw,ayr,ayw,长江以北,长江以南,新疆、西藏、内蒙等,HBsAg,的形式、分泌,主蛋白,中蛋白,大蛋白,（1）,HBs,g,22,乙 肝,（2）抗-,HBs,出现时间：急性感染后期或,HBsAg,消失后,（空白期或窗口期）,抗-,HBs,为保护性抗体（中和抗体）,其出现标志着,HBV,感染进入恢复期,抗-,HBs,对相同,HBsAg,亚型的,HBV,再感染有免,疫力，但对不同亚型的,HBV,保护力不完全。,23,乙 肝,（3）,HBeAg,HBV C,基因,前,C,区,C,区,前,C/C,蛋白,HBeAg,HBcAg,表 达,切割、加工,分泌到细胞外,HBeAg,存在于血清中,24,乙 肝,HBeAg,是病毒复制和传染性的标志,血清,HBeAg,阳性者中，,HBV DNA,阳性率,为92%左右,25,乙 肝,（4）抗-,HBe,出现时间：随着,HBeAg,的消失而出现,抗-,HBe,的出现标志着病毒复制减少、传染性降低,抗-,HBe,阳性者中，16.3%30%左右,HBV DNA,仍阳性 可能与前,C,基因变异有关,-,干扰素疗效较差,26,（5）,HBcAg,乙 肝,HBcAg,主要存在于,HBV,感染的肝细胞内或,Dane,颗粒,核心中,。,在血液中一般血清学方法检测不到,HBcAg,（6）,抗-,HBc,抗,HBc-IgM,：,是,HBV,近期感染或慢性感染者病毒活动的标志急性感染持续时间：618个月,抗,HBc-IgG,：,凡“有过”,HBV,感染者均可阳性,HBcAg,的免疫原性最强,27,（6）,HBV DNA,是病毒复制和有传染性最直接的证据,检测方法：斑点杂交法、,PCR,法,（7）,DNAP（DNA,多聚酶）：是逆转录酶位于,HBV,的核,心部位，直接反映,HBV,复制能力的指标。,乙 肝,（8）,HBxAg：,HBxAg,具有反向激活作用，可调控病毒基因转录水,平，并对宿主癌基因可能有激活作用。,28,乙 肝,介绍三个概念：,“两对半”,血清抗原抗体转换率：,HBeAg,抗-,HBe,“转 阴”,常用指标：,血清,HBeAg/,抗,HBe,转换率,HBV-DNA,阴转率,HBsAg,阴转?,29,(,三,),HCV,丙 肝,HCV,是第一个利用分子生物学技术发现的病毒,原称“肠道外传播的非甲非乙型肝炎病毒”,1989年,Chiron,公司利用逆转录酶随机引物从受染的黑猩猩,血清中成功克隆出与,HCV RNA,互补的,cDNA。,HCV,为单股正链,RNA,病毒，可能属黄病毒属,30,(,三,),HCV,1、,病毒核酸性质,黄病毒属，单股,RNA，,9400,个核苷酸。,根据核苷酸的同源程度，,目前世界上有10个以上基因型，但主要有4个基因型：/1,a、,/1b、/2a、/2b。,每个基因型又有若干亚型。我国北方以2,a,为主，南方以1,b,为主。,31,丙 肝,32,HCV,3、,组织培养与动物模型,有黑猩猩动物模型,4、,抗原抗体系统,可检测抗-,HCV。,抗-,HCV,为非保护性抗体，阳性为病毒感染标志,目前尚无法检测,HCV,的抗原成份。,33,1、,病毒核酸性质,单股环状,RNA，,1680,个核苷酸，是目前已知最小病毒。,2、,形态与结构,：,(,四,),HDV,直径：3537,nm,表面包裹,HBsAg,核心为,HDV RNA,和,HDAg,34,丁 肝,HDV,为缺陷病毒，必须依赖,HBV,才能复制。,(,四,),HDV,：,为什么外层是,HBsAg?,HDV RNA,基因组缺乏复制其外壳的基因密码，因而必须依赖,HBV,为其提供,HBsAg,作为自己的外壳。所以,HDV,必须在,HBV,感染的基础上重叠感染或和,HBV,同时感染。,35,丁 肝,3.,HDAg,和抗-,HDV,HDAg:,是,HDV,感染的直接标志,抗,HDV-IgM：,是,HDV,早期感染标志,抗,HDV-IgG：,是,HDV,既往感染的标志,慢性,HDV,感染时，两种抗体可长期共存,36,(,五,),HEV,1、,病毒核酸性质,萼状病毒，含,单股正链,RNA,。7500,核苷酸。有两个亚型。,2、,形态结构,：直径3234,nm,球型颗粒。,3、,抵抗力,：,HEV,不稳定，在4易裂解，对各种消毒药品敏感。,37,HEV,4、,组织培养与动物模型,：,组织培养已成功。,动物模型为猴(食蟹猴、须狨猴、恒河猴、埃塞俄比亚猴)，黑猩猩等。,5、,抗原抗体系统,一个抗原抗体系统。由于,IgG,抗体持续的时间不超过1年，,IgG,抗体亦可作为近期感染的指标。,38,三、流行病学,(一)传染源,1、患者,（1）甲型肝炎,患者是唯一传染源（无携带者，无慢性病人）。,排病毒时间从起病前两周，到潜伏期末为高峰，持续到黄疸后8天。,发病后34周，基本无传染性。,起病后30天仍有少数患者从粪便中排毒。,39,传染源,（2）乙型肝炎,排毒时间从起病前数周，持续于整个急性期。,慢性乙型肝炎和病毒携带者：其传染性贯穿整个病程。,传染性的大小与病毒复制指标有关。（,HBeAg，HBV DNA，DNAP），,与转氨酶水平高低无关系。,40,传染源,（3）丙型肝炎,急性患者从起病前两周起有传染性。起病后血中,HCV RNA,阳性代表有传染性。,由于,HCV,在血中的浓度很低，因次即使,HCV RNA,阴性仍不能排除有传染性。,输血时，抗,HCV,阴性，亦不能排除有传染性。,抗原的局限性,潜伏期,检测的敏感性,41,传染源,（4）丁型肝炎,以慢性患者和病毒携带者为主。,HDAg,和抗,HD,阳性均代表有传染性。,（5）戌型肝炎,急性期患者其传染性从起病前9天到发病后8天。,42,传染源,：,2、携带者,乙、丙、丁型肝炎存在慢性病毒携带者。,乙型肝炎病毒携带者数量最多。,丙型肝炎在人群中也有相当的比例。如义务献血者丙肝占0.5，职业献血者丙肝占310。,43,(,二,),传播途径,：,1、粪口途径：,指粪便内的病毒通过污染各种物品，包括手、日常用品、水、食物而经口感染。,主要见于 甲型肝炎、戊型肝炎。,44,粪口途径：,(1)卫生情况不良：,主要见于集体单位，如幼托机构、学校、军队、厂矿等，由于食物卫生不良，（食物未洗干净、苍蝇携带或炊事人员本身就是患者或携带者，造成肝炎之爆发）。,45,粪口途径,：,(2)水型传播：,粪便入水，饮用生水而致。,例1：印度加尔各答市，因饮用恒河“圣水”导致肝炎爆发，短期内病例达29万。,例2：国内等农村河网地区，粪船入河导致沿河地区肝炎爆发。,46,粪口途径：,(3)食用贝类(毛蚶),甲型肝炎病毒在毛蚶体内有集毒作用。(每天34,M,3,水过滤),生食，1988年，上海流行甲型肝炎，患者达31万。,47,2,、经血传播,：,主要见于乙、丙、丁型肝炎,(1)输血及血液制品，由于献血员的筛选，此类病人已明显下降。,如,HBsAg,的发现，使输血后肝炎减少了38%。,但由于筛选敏感度的限制（丙型肝炎）以及管理上的问题（卖血），此类传播方式在某些地区仍占主导地位。,48,经血传播,：,(2)医源性污染,皮试，1百万,ml,即可接种,预防接种,手术器械，口腔科，内窥镜检查,其他：如血透，本院48%以上丙型肝炎,49,经血传播,：,(3)吸食毒品,(4)吸血昆虫，蚊，臭虫,50,3,、母婴传播,：,原因：胎盘由于某种原因开放，分娩时血窦开放，出生过程中胎儿吸入，哺乳。约占婴幼儿,HBV,感染的1/3。（余2/3为生活密切接触及注射等方式）,纠正：“垂直传播”，仅水平传播的特殊形式。,51,4,、性接触传播,：,见于乙、丙型肝炎。,唾液，精液，阴道分泌物等含有病毒。,家庭集聚现象。,52,(,三,),易感者,1、甲型肝炎,幼儿易感。,原因6个月以前不易感染。随年龄的增长，隐性感染逐年增加，20岁以前90,HAV IgG,抗体阳性。,2、乙型肝炎,婴幼儿及青少年易感。,53,易感者,3、丙型肝炎,人群普遍易感。而且不同株、不同型之间无交叉免疫。,4、丁型肝炎,HBsAg,阳性患者或病原携带者。,5、戊型肝炎,人群普遍易感。,54,(,四,),流行特点,1、甲型肝炎,(1)地区：以卫生条件为流行主要因素,第三世界发达国家，农村城市,(2)年龄：年龄越大，感染率越高,我国20岁以上成人，感染率90%,(3)季节性：秋冬季，春末夏初,55,流行特点,：,2、乙型肝炎,(1)地区：世界性分布，不以经济发达的程度而异,(2)高危人群,HBV,感染母亲的子女,血透，血友病患者,医务人员：口腔，血透析，检验，手术科室,药瘾者，同性恋(西方),56,流行特点,3、丙型肝炎,地区与高危人群：同乙型肝炎,57,流行特点,4、丁型肝炎,(1)地区：表现为地区性聚集现象,世界：意大利南部，中东阿拉伯国家，南美委瑞内拉，,中国：四川20%，,江苏：扬州、泰兴14%,(2)其他同乙型肝炎,5、戌型肝炎,同甲型肝炎,58,五型肝炎病毒简要对照,HAV HBV HCV HDV HEV,基 因 组,RNA DNA RNA RNA RNA,传播途径 消化道 血液/体液 血液/体液 血液/体液 消化道,慢性化否 否 是 是 是 否,血清学 抗,HAV-IgM HBV M,抗-,HCV HDAg,抗,HEV-IgM,检测 抗,HAV-IgG,抗,HDV-IgM,抗,HDV-IgG,59,四、发病原理,(一)甲型肝炎,引起肝细胞损伤的机理尚不清楚。,以前认为甲型肝炎病毒可直接破坏肝细胞。,现在有人认为甲型肝炎病毒不破坏肝细胞；,甲型肝炎病毒大量复制并从粪便排出后，肝细胞损伤才开始出现。,提示甲型肝炎病毒可能通过免疫介导和/或直接引起肝细胞损伤。,60,61,发病原理,(二)乙型肝炎,HBV,在肝细胞内复制，以芽生的方式释放，,不直接破坏肝细胞,。,感染,HBV,的,肝细胞表面有抗原成份的改变,，可引起自身免疫系统的识别，产生免疫反应，通过破坏肝细胞。,抗体依赖性淋巴细胞,（,ADCC,）,抗,-,LSP,抗,-,LMP,自身免疫,62,机体在,婴儿时期感染,HBV,，,由于免疫系统尚未发育成熟，此时机体免疫系统将视,HBV,为宿主本身的成份，不引起机体免疫反应，从而形成,HBV,携带者。,成人感染,HBV,，,通常(90%左右)表现为急性肝炎，不易形成慢性携带状态。,病毒感染肝细胞后，可在细胞膜表达,HBsAg、HBcAg，,诱导机体发生免疫应答，进而免疫攻击病毒感染肝细胞。,NK,细胞：不需致敏,CTL(CD8,+,),：,主要靶抗原为肝细胞膜上,HBcAg,63,发病原理,(三)丙型肝炎,丙型肝炎的发病机理还不清楚。,肝细胞损伤有下列因素的参与：,HCV,直接杀伤作用,宿主的免疫因素,64,发病原理：,(四)丁型肝炎,丁型肝炎出现在已感染有,HBV,的患者或携带者，其发病过程取决于,HDVHBV,的关系。,1、协同感染,指机体原无,HBV,感染，,HBVHDV,同时感染时，谓之。协同感染常表现为急性肝炎。因为,HDV,以,HBV,的存在为其存在的生物学条件。当,HBV,为急性肝炎的过程时，,HDV,通常不超越其存在。,65,发病原理-,丁型肝炎,：,2、重叠感染,指机体原已有,HBV,感染，再加上,HDV,感染。,重叠感染的结果依原,HBV,的感染状态不同而异。,(1),HBV,携带者+,HDV,表现为急性肝炎，但易转为慢性,HDV,感染。,(2),HBV,慢性肝炎+,HDV,HBeAg(+),暴发性肝炎,HBeAg(-),慢性进行性肝病,66,六、临床表现：,67,病毒性肝炎的临床类型,2000年西安第十次全国病毒性肝炎会议标准,急性肝炎,急性无黄疸型,急性黄疸型,慢性肝炎,轻度,中度,重度,重型肝炎,（肝衰竭）,急性重型肝炎,亚急性重型肝炎,慢性重型肝炎,分早、中、晚期,淤胆型肝炎,肝炎肝硬化,68,病毒性肝炎的命名,原则,病名+病原学分型+临床分型,例：病毒性肝炎，甲型，急性黄疸型,例：病毒性肝炎，乙型，慢性中度,例：病毒性肝炎，乙型，慢性重型,69,各型肝炎临床特点：,潜伏期,甲型肝炎26,W,乙型肝炎424,W,丙型肝炎222,W,戊型肝炎10,d10 W,70,急性肝炎,病原体：,HAV,和,HEV,多见,HBV、HCV,和,HDV,较少见,临床特点：多为自限性，自然病程23个月,急性肝炎,1.急性黄疸型肝炎（,acute icteric hepatitis,）,特征：发热、乏力、纳差、厌油、黄疸及肝功异常,临床分三期：黄疸前期、黄疸期、恢复期,71,急黄肝,各期主要表现,(1),黄,疸,前,期,发热及上感样症状：热程多1周,乏力：全身疲乏、四肢无力,消化道症状：纳差、厌油、恶心、呕吐,少数可有关节痛、皮疹等血清病样表现,体征多不明显,后期,ALT,开始升高,数天21天，平均7天,72,(2),黄,疸,期,发热停止，,消化道症状减轻，,出现黄疸:尿黄、眼黄、皮肤黄染，并逐步,加深。,肝脏炎性表现达顶峰：,ALT,TBIL,，,部分有肝脾肿大、肝区叩痛,(3)恢复期,26周，平均3周,1216周，平均1个月,特点：一般情况明显好转，而黄疸逐步加深,73,74,2.急性无黄疸型肝炎,临床无黄疸型多于黄疸型，尤其是乙肝和丙肝,与急性黄疸型肝炎比较，有以下特点：,基本病程同急性无黄疸型肝炎，但,整个病程无黄疸，极少数可转为黄疸型；,临床症状、体征及肝功能损害程度较轻,75,急性乙肝特点,临床上急性乙肝较少见，大多是慢性乙肝的急性发作。急性乙肝起病较慢，常无发热，在黄疸前期免疫复合物病样表现如皮疹、关节痛较急性甲肝常见。,急性丙型肝炎特点,与乙型肝炎相似，但临床症状较轻，表现为黄疸发生率及转氨酶升高程度较乙肝为低，但慢性化程度高，至少有50%患者转为慢性。,76,丁 肝,急性丁肝,表现为两种形式：与,HBV,同时感染，临床表现与急性乙肝相似，,5%,转为慢性。在,HBV,感染的基础上重叠感染，约,70%,转为慢性。,HBV,感染者混合或,重叠感染,HDV,后,易加重病情,易慢性化,易演变为肝硬化,易发展为肝癌,77,戊 肝,急性戊型肝炎,临床表现与甲肝相似，但,黄疸型感染的发生率高于甲肝，且黄疸较深；,临床症状及肝损害程度较甲肝重；,老年人及孕妇感染后易发展为重型肝炎，病死率高。,78,慢性肝炎,活动期主要表现为：,全身症状,：乏力、消瘦、疲劳、下肢酸软、肝区隐痛；,消化系统：纳差、厌食、恶心、呕吐、腹胀、溏便。,内分泌系统：肝性面容(黑肾上腺皮质功能)、痤疮，月经不调，男性乳房发育。,血液系统：贫血，出血，白细胞减少，血小板减少，,精神神经系统：失眠、多火、多疑、多虑、。,蛋白代谢系统：低蛋白血症、,A,-G,A/G,不定性浮肿，一过性腹水，,免疫系统：自身免疫性疾病表现：关节炎，自身抗体升高，乙肝相关性肾炎。,轻度者表现可不典型,79,体征：慢性肝病面容（面色灰暗），黄疸、肝掌、血管蜘蛛痣、肝脾肿大,化验：,ALT,反复轻中度升高，时有总胆红素升高，球蛋白持续升高，严重者白蛋白减少,80,慢性肝炎的实验室检查异常程度参考指标,项 目,轻 度,中 度,重 度,ALT,和/或,AST（IU/L）,正常3倍,正常35倍,正常5倍,胆红素,（,umol/L),正常2倍,正常25倍,正常5倍,白蛋白（,A）,(g/L),35,3532,32,A/G,1.4,1.4-1.0,1.0,电泳,球蛋白,（%）,21,21-26,26,凝血酶原活动度,（,PTA，%）,70,70-60,6040,胆碱酯酶（,CHE，U/L,）,5400,54004500,4500,81,重型肝炎（肝衰竭）,82,重 肝,重型肝炎（肝衰竭）的临床特征性表现,极度乏力；,消化道症状进行性加重，尤常出现频繁恶心、呕吐及顽固呃逆；腹胀明显，可出现中毒性鼓肠，腹水，后期可出现肝肾综合征；,黄疸迅速进行性加深；（每天上升 17.1,mol/L,或大于正常值10倍）,有明显出血现象，,后期消化道大出血；,可出现肝性脑病表现；,肝浊音界进行性缩小；,酶疸分离；胆疸分离；血氨升高；,凝血酶原时间明显延长，凝血酶原活动度40%。,83,病因及诱因复杂,:,过度疲劳、饮酒、应用肝损药物、合并细菌感染、电解质紊乱、不当抽放腹水、消化道出血、利尿、重叠感染、妊娠、,HBV,前,C,区突变等。,84,重型肝炎,分类标准,急性重肝：急黄肝起病2周内出现极度乏力，严重的消化道症状，明显的出血倾向，迅速出现度以上肝性脑病表现，凝血酶原活动度肾心肌肉,肝细胞破坏的指标，最敏感，正常值两倍以上。,当重型肝炎，黄疸加深，,ALT，,称酶疸分离，是病情严重的表现。,意义：对判定急、慢性肝炎有一定帮助,103,（2）门冬氨酸转氨酶（,AST/GOT,）,AST,明显升高者提示肝细胞损伤较严重,ALT,胞浆内；,AST,线粒体内,（3）,-GT,和,ALP(AKP),两者均是反映胆汁淤积的指标,-GT,肝细胞膜结合,ALP,肝细胞胞浆和肝内胆管上皮中,104,2.胆红素测定,（1）血清胆红素,血清总胆红素升高水平可反应肝细胞损伤程度,直接胆红素占总胆红素的比例对判断黄疸性质有,一定帮助,（2）尿二胆,尿胆红素：均为结合胆红素,尿胆素元：急黄肝高峰期或淤胆性肝炎及胆道,梗阻时，尿胆元可阴性,105,3.甲胎蛋白（,AFP,）,急性肝炎：一般不升高,慢性肝炎及肝硬化：可升高，但病情好转后降低,重型肝炎：可升高 预后较好,？,诊断,PHC：500 ng/ml，,4,周以上,200500,ng/ml，8,周以上,4.白蛋白、球蛋白,白蛋白水平有助于判断肝脏储备功能,球蛋白水平对判定是否为慢性肝炎病毒感染有帮助,白/球比例：不宜作为判断肝纤维化及疗效的指标,106,5.凝血酶原时间（,PT,）,和凝血酶原活动度（,PTA,）,PT,和,PTA,可以敏感地反应肝脏损害的严重程度,Vit K,依赖性凝血因子：、,主要由肝脏合成的凝血因子：、,PT,主要检测外源性凝血系统中、等活性,正常值：,PT,1216,秒,PTA,303,PT,8.7,100%,PTA 20%,时可自发性出血，,10%,时预后恶劣,107,三、病毒感染血清标志物的临床检测及意义,（一）甲 肝,ELISA,法检测抗,HAV-IgM,是目前诊断急性甲肝最可 靠、最敏感、应用最广的方法。,抗,HAV-IgG,检测：需4倍以上滴度升高，说明近期有感染，否则仅说明是曾患,HAV,感染。,（二）乙 肝,1.“两对半”的意义判定,108,HBsAg：,绝大部分,HBV,现症感染为阳性，但阳性并,不能肯定有传染性。,抗-,HBs,：,是保护性抗体，出现后提示病毒已清除，,病情恢复。,HBeAg,：,是病毒复制指标，阳性者肯定有传染性，,但阴性者不能否定有病毒复制。,抗-,HBe,：,单看其阳性与否意义不大，应结合,HBV,DAN,检测。,抗,HBc-IgG,（）：,凡有过,HBV,感染者均可阳性，,单凭此不能判断目前,HBV,的感染状态。,抗,HBc-IgM,（）：,提示近期有急性,HBV,感染或慢,性感染者病毒复制活跃。,109,“两对半”分析举例,HBsAg,抗-,HBs HBeAg,抗-,HBe,抗-,HBc,急性或慢性现症感染，传染性强。,“大三阳”,110,“两对半”分析举例,HBsAg,抗-,HBs HBeAg,抗-,HBe,抗-,HBc,传染性大小应结合,HBV DNA,检测结果,“小三阳”,111,“两对半”分析举例,HBsAg,抗-,HBs HBeAg,抗-,HBe,抗-,HBc,现症,HBV,感染，病毒复制相对较低，传染性应结合,HBV DAN,结果,112,“两对半”分析举例,HBsAg,抗-,HBs HBeAg,抗-,HBe,抗-,HBc,+,HBV,感染的恢复期，有免疫力，无传染性,113,“两对半”分析举例,HBsAg,抗-,HBs HBeAg,抗-,HBe,抗-,HBc,注射疫苗后；较远的过去有过,HBV,感染,114,“两对半”分析举例,HBsAg,抗-,HBs HBeAg,抗-,HBe,抗-,HBc,窗口期，抗-,HBs,即将出现；既往,HBV,感染，已恢复，但未能产生抗-,HBs；,S,区病毒变异,115,2.,HBV DNA,（）是病毒感染的直接证据,（）提示病毒复制水平低或已清除,3、,HBV-DNAP,也是病毒复制的指标。,116,肝炎病毒标志物的检测,3、丙型肝炎：,(1)抗-,HCV,表示有,HCV,的感染，有传染性,(2),PCR,查,HCV RNA，,阳性有较高的传染性,4、丁型肝炎：,HDAg/,抗-,HD，IgM,抗-,HD，,117,5、,戊 肝,抗,HEV-IgM,：,可用于急性戊肝的早期诊断。,抗,HEV-IgG,：,由于其持续时间不超过1年，可作为,近期感染的标志。,四、病理学检查,常用方法：肝穿刺活检术,普通,HE,染色、免疫组化染色,五、其他检查：,B,超,、,CT、MRI,等,118,八、诊断与鉴别诊断,(一)流行病学史：,1、甲、戌型肝炎：托儿所，幼儿园，家庭中续发病例有重要意义,2、乙、丙、丁：有无明显接触史，家族史。半年内有输血史或注射血液制品有助诊断，如：,r,球蛋白，白蛋白等,119,诊断与鉴别诊断,(二)临床症状，体征：,症状,，发热，乏力，有明显消化道症状，应注意肝炎的可能。厌油，厌食，为症状的突出点,体征,：肝肿大，叩痛，脾肿大，黄疸。,重肝,：肝萎缩，出血，,慢肝,：蜘蛛痣，肝掌，痤疮。,120,诊断与鉴别诊断,(三)实验室检查：,1、血清病毒血清学标志：对病原学检查有重要意义,2、肝功：对判定肝细胞损伤有重要参考价值,(四)肝穿刺活检：必要时可用。,121,（五）,鉴别诊断,（一）其他原因引起的黄疸,溶血性贫血,肝外梗阻性黄疸,(二）其他原因引起的,其他病毒引起的肝炎,感染中毒性肝炎,药物引起的肝损害,酒精性肝病,血吸虫性肝病,肝豆状核变性（,Wilson,病）,122,治 疗,123,组织学损伤加重,坏死性炎症,纤维化,肝硬化,HBV,、,HCV,等,复制,肝脏炎症,ALT,升高,疾病进展,肝脏衰竭,肝癌,移植,死亡,针对致病因子,炎症的,持续,存在,才使病情不断进展,综合治疗策略,124,一、急性病毒性肝炎的治疗,治疗原则：如无特殊并发症，应以休息、营养等一,般治疗为主，避免滥用药物。,1.一般治疗：休息、营养,2.对症治疗：选用12种药物即可,（1）降黄疸药物,西药：熊去氧胆酸、腺苷蛋氨酸、糖皮质激素、苯巴比妥等,中药：苦黄注射液、黄疸茵陈冲剂、丹参等,（2）降酶药物：,易善复,、,凯西莱、水飞蓟类、甘草甜素类、联,苯双酯、垂盆草或五味子制剂等,（3）其他：改善纳差、腹胀、恶心等症状,3.抗病毒治疗：一般不需要,125,二、慢性病毒性肝炎的抗病毒治疗,治疗原则：在一般对症支持治疗的基础上，有效的抗病,毒治疗是关键。,治疗的最高目标（不是唯一目标）：,HBV DNA,阴转，肝功能恢复，病情稳定。,HBeAg,血清转换,。,常用药物,-干扰素（,INF-,）,拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦,氧化苦参碱,其他：,膦甲酸、胸腺肽等,（一）慢性乙肝的抗病毒治疗,126,127,128,2.拉米夫定,2,3-脱氧-3-硫代胞咪啶,主要作用机理：竞争性抑制,DNAP,可产生耐药性,YMDD,变异：,Y（,酪氨酸）,M（,蛋氨酸）,I（,异亮）,D（,天冬氨酸）,V（,缬）,D（,天冬氨酸）,用法及疗效,与,INF-,合用疗效不满意，但可减少变异的发生,129,130,十、预后,（一）,HBsAg,携带者,婴、幼儿，持续时间多在10年以上。,HBsAg,自然阴转率，12。,HBeAg,自然阴转率，每2-7年45。,DNA P,自然阴转率，每年10。,131,重型肝炎的治疗,一般和支持疗法,促进肝细胞再生,保肝、降酶、退黄,并发症的防治 肝性脑病；上消化道出血；继发感染；肝肾综合征,人工肝支持系统,肝移植,其他 如患者,HBV,复制活跃,(HBV DNA104,拷贝,/ml),，应尽早选择核苷类药物抗病毒治疗。,132,预后,（二）急性肝炎,甲型肝炎预后良好,乙型肝炎成人90以上痊愈，10转为慢性肝炎,丙型肝炎90转为慢性肝炎，,戊型肝炎有112的死亡率。妊娠合并戊型肝炎死亡率较高。,133,预后,（三）慢性肝炎,慢性肝炎轻度预后良好，仅少部分转为慢性肝炎重度。,慢性肝炎重度大部分转为肝硬化。少部分转为肝细胞癌。,（四）重型肝炎,病死率在70以上。,134,预后,（五）淤胆型肝炎,急性淤胆型肝炎预后良好，通常病程在8周以上。,慢性淤胆型肝炎胆汁性肝硬化，预后较差。,135,肝炎肝硬化,反复活动，预后较差,部分发生肝癌,预后,136,十一、预防,(一)控制传染源,1、甲、戌型肝炎,(1)病人，消化道隔离，至少3,W,(2),密切接触者，接受医学观察，至少6,W(,潜伏期)，幼托儿童最好分组观察,137,控制传染源,2、乙、丙、丁型肝炎,(1)急性肝炎按慢性携带者管理,(2)慢性携带者,遵守个人卫生，避免传染他人,不得从事饮食、自来水、幼托行业，不得献血,幼儿应尽量避免接触,138,(,二,),切断传播途径：,1、切断粪口传播途径,(1)加强粪便、污水管理，保护水源,医院污水需要净化后方可排放,城市污水净化处理,农村粪便沼气化,(2)注意食品卫生，食具消毒，注意个人卫生,(3)消灭苍蝇、蟑螂等,139,切断传播途径：,2、切断经血传播途径,(1)注意院内交叉感染预防注射，皮试“一人一针一管”；专用抽血针管,(2)加强对血液及血液制品的检查,(3)做好个人防护,个人专用刮等器具,尽量不输血或自体输血,经血传播通常可经性接触传播,140,(三)保护易感者：,1、甲型肝炎：,(1)被动免疫,正常人,r,球蛋白，我国正常人大都有较高的抗-,HAV，,故有较好的预防效果。,用量：在感染,HAV,二周内，按0.020.05,mlkg im。,效果可防止发病或减轻症状，有效期46月。,(2)主动免疫对象以儿童为主。,141,保护易感者：,2、乙型肝炎：,(1)被动，,HBIG(,高效价抗乙型肝炎免疫球蛋白)。,HBsAg,免疫志愿者血,IgG，110,万，价昂贵,a、,预防,HBV,感染,血透病人(临时)、意外,HBV,接种者、急性乙型肝炎的配偶,b、,与,HBsAg,疫苗联合应用,a),发挥短期与长期的保护作用，(,HBIG,不干扰疫苗的自动免疫反应）,142,保护易感者-乙型肝炎：,(2)主动：,血源疫苗：血源性,HBsAg，,成人20-40,ng,次,、,儿童15-20,ng,次，,IM X3,程序：0，1，6月接种,本疫苗产生的抗体至少可持续3年，需每隔5年或更长的时间内加强一次。,基因工程疫苗,培养,yeastHBsAg,优点：含全部,HBsAg,的抗原成份，不含血液，需分离,143,保护易感者-乙型肝炎：,母婴传播的预防,对象：产妇，,HBsAg+，,方法,a、,出生后，立即或24,hrs,内肌注,HBIg 1ml，,b、,出生后的0、1、6月，10-30,g HBsAg,次，,im,144,思考题,重型肝炎（肝衰竭）的临床特征性表现有哪些？常见的诱因有哪些？,常见病毒性肝炎的病原学诊断依据有哪些？,145,