B12口服降糖药物的选择和延展(网络版).ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,本讲内容,口服降糖药的种类和作用机制,口服降糖药的临床应用,口服降糖药的分类(按作用效果)和作用特点,Adapted from DeFronzo RA.Br J Diabetes Vasc Dis.2003;3(suppl 1):S24-S40,中国2型糖尿病防治指南,(2013,年版,).,中华糖尿病杂志,.2014;6(7):456-461,以促进胰岛素分泌为主要作用,胰岛分泌功能缺陷,胰岛素分泌不足,(,细胞功能缺陷,),磺脲类,格列奈类,DPP-4,抑制剂,DPP-4,抑制剂,对胰高糖素抑制的不足,(,细胞功能缺陷,),通过其他机制降低血糖,噻唑烷二酮类,双胍类,胰岛素抵抗,(,胰岛素应答受损,),肠,-,糖苷酶抑制剂,延缓碳水化合物,的吸收,Ashcroft,Gribble,Diabetologia(1999)42:903-919,中国2型糖尿病防治指南,(2013,年版,).,中华糖尿病杂志,.2014;6(7):456-461,磺脲类的药理作用,K,+,Ca,2+,K,ATP,通道关闭,磺脲类,去极化,Ca,2+,内流,胰岛素释放,主要通过刺激胰岛,细胞分泌胰岛素，增加体内胰岛素水平而降低血糖,双胍类,的,药理作用,Zhou G et,al.J Clin Invest 2001;108(8):1167-1174,中国2型糖尿病防治指南,(2013,年版,).,中华糖尿病杂志,.2014;6(7):456-461,主要通过减少肝脏葡萄糖的输出和改善外周胰岛素抵抗而降低血糖,双胍类,AMPK,激活,激素敏感性脂肪酶,磷酸烯醇丙酮酸,葡萄糖,-6-,磷酸酶,固醇调节元件结合蛋白,1,-,脂肪酸合酶,-,乙酰辅酶,A,羧化酶,1,葡萄糖转运体,1,葡萄糖转运体,4,胰岛素受体底物,1,脂肪酸,甘油三酯,葡萄糖,脂肪组织,肝脏,肌肉,噻唑烷二酮类的作用机制,Diabetes Metab Res Rev 2002;18:S10S15,中国2型糖尿病防治指南,(2013,年版,).,中华糖尿病杂志,.2014;6(7):456-461,主要通过增加靶细胞对胰岛素作用的敏感性而降低血糖,PPAR,-RXR,胰岛素敏感基因,的转录,葡萄糖摄取和利用,脂蛋白酯酶,脂肪生成和脂质堆积,TZD,s,葡萄糖,脂肪酸,-,糖苷酶抑制剂的药理作用,肠粘膜刷状缘存在糖苷酶(淀粉酶、蔗糖酶、麦芽糖酶和异麦芽糖酶)将寡聚糖裂解为单糖,糖苷酶抑制剂竞争性抑制寡聚糖的结合位点，抑制碳水化合物的消化与吸收,对乳糖酶抑制作用小，不影响乳糖的消化吸收,潘长玉主译,.Joslin,糖尿病学,(,第,14,版,).,人民卫生出版社,.2007,年,5,月,727,中国2型糖尿病防治指南,(2013,年版,).,中华糖尿病杂志,.2014;6(7):456-461,通过抑制碳水化合物在小肠上部的吸收而降低餐后血糖,糖苷酶,抑制剂,寡糖,不同作用效果口服降糖药的作用机制小结,类别,药物种类,基本作用机理,胰岛素促泌剂,磺脲类,促进胰岛素分泌,格列奈类,促进胰岛素早时相分泌,DPP-4,抑制剂,内源性,GLP-1,胰岛素分泌,通过其他机制降低血糖,双胍类,减少肝糖输出；改善外周胰岛素抵抗,-,糖苷酶抑制剂,抑制碳水化合物在小肠上部的吸收,噻唑烷二酮类,增加靶细胞对胰岛素的敏感性,中国2型糖尿病防治指南,(2013,年版,).,中华糖尿病杂志,.2014;6(7):456-461,本讲内容,口服降糖药的种类和作用机制,口服降糖药的临床应用,磺脲类,可使HbA,1,C,降低1,.0,1.5,%,是控制,T2DM,患者高血糖的主要用药,不良反应：,低血糖,，一般与剂量过大、饮食配合不妥、使用长效制剂或同时应用增强磺脲类降糖作用的药物有关,；体重增加；,恶心、呕吐、消化不良、皮肤瘙痒、皮疹和光敏性皮炎等,1.,中国2型糖尿病防治指南,(2013,年版,).,中华糖尿病杂志,.2014;6(7):456-461,2.,药物说明书,缺 点,1,2,降糖效力,1,优 点,1,禁忌症：,1,型糖尿病；,2,型糖尿病并严重感染、酮症酸中毒、高血糖高渗综合征等，围手术期应暂停,SU,，改为胰岛素治疗；合并严重慢性并发症或伴肝、肾功能不全时；妊娠期和哺乳期糖尿病,磺脲类药物的用法用量,中国2型糖尿病防治指南,(2013,年版,).,中华糖尿病杂志,.2014;6(7):4,86,药物说明书,常用品种,剂量范围,/,日,服用次数,/,日,用药时间,格列本脲,2.515 mg,13,次,餐前,30,分钟,格列吡嗪,2.530 mg,13,次,餐前半小时,格列吡嗪控释片,520 mg,1,次,早餐时,格列美脲,18 mg,1,次,早餐,前或餐时服,消渴丸(含格列本脲),1.25-7.5,mg,13,次,餐前,格列齐特,80320 mg,13,次,餐前,格列齐特缓释片,30120 mg,1,次,早餐时,格列喹酮,30180 mg,13,次,餐前半小时,格列奈类,用法用量,2,常用品种,剂量范围,/日,服用次数,/日,用药时间,瑞格列奈,116 mg,3,次,进餐服药，不进餐不服药，,不影响服药效果,那格列奈,120,360mg,3,次,主餐前服药,可使,HbA,1,C,水平降低,0.5-1.5%,可单独使用或与其他降糖药联合应用,(,磺脲类除外,),；可在肾功能不全的患者中使用,低血糖和体重增加的发生风险和程度较磺脲类轻,1.,中国2型糖尿病防治指南,(2013,年版,).,中华糖尿病杂志,.2014;6(7):456-461,2.,药物说明书,缺 点,1,降糖效力,1,优 点,1,DPP-4,抑制剂,国内注册临床试验结果：单药或在二甲双胍基础上加用,降低,HbA,1,C,0.4,0.9,%,单药不增加低血糖风险；耐受良好,不良反应：,鼻咽炎、头痛、上呼吸道感染；少见超敏反应、血管神经性水肿、肝酶升高、腹泻、咳嗽、淋巴细胞数目减少,禁忌症：,肾功能不全患者中使用时需按说明书调整剂量,用法用量,3,常用品种,剂量范围,/,日,服用次数,/,日,用药时间,西格列汀,100 mg,1,次,可与或不与食物同服,沙格列汀,5 mg,1,次,服药时间不受进餐影响,维格列汀,50100 mg,12,次,可以餐时服用，也可非餐时服用,利格列汀,5 mg,1,次,可与食物或无食物服用,阿格列汀,25 mg,1,次,服药时间不受进餐影响,1.,基于胰高血糖素样肽1降糖药物的临床应用共识,.,中华糖尿病杂志,.,2014,(6)1:14-18,2.,中国2型糖尿病防治指南,(2013,年版,).,中华糖尿病杂志,.2014;6(7):4,60,3.,药物说明书,缺 点,1,3,降糖效力,1,2,优 点,1,2,胰岛素促泌剂的临床使用特点小结,比较项目,磺脲类,格列奈类,DPP4,抑制剂,降低,HbA,1C,(%),11.5,0.51.5,0.40.9,临床获益,空腹血糖,餐后血糖,使用禁忌,肾功能不全,肾功能不全,不良反应,(,单独用药,),低血糖、体重增加,低血糖、体重增加，但较磺脲类轻,对体重的影响为中性或增加,降糖力度大,低血糖风险高,尤其是肾功能不全患者,继发性失效较常见,降糖力度大,低血糖风险中,在慢性肾脏病患者中,瑞格列奈可全程安全使用,降糖力度较低,低血糖风险低,肾功能不全者需调整剂量使用,特点小结,中国,2,型糖尿病防治指南,(2013,版,).,中华糖尿病杂志,.,2014;(6)7:459-461,二甲双胍,可使HbA,1,C,降低1,1.5,%,可与其他任何降糖药联用，胰岛素治疗时，加双胍有助于减轻体重增加，减少胰岛素用量；单药无体重增加，无低血糖；可减少新诊断,T2DM,及发生心血管疾病的,T2DM,患者的心血管事件发生风险,不良反应：,腹泻、腹痛等胃肠道反应；乳酸酸中毒,(,罕见,),；维生素,B,12,缺乏等,禁忌症：,严重感染和外伤、外科大手术、低血压、缺氧、酸中毒、酗酒等,用法用量,1,3,常用品种,剂量范围,/,日,服用次数,/,日,用药时间,二甲双胍及缓释片,5002550mg,23,次,（缓释片,12,次,）,随餐,服用,（缓释片每日,1,次时推荐随晚餐服用）,优 点,1,2,缺 点,3,1.,中国2型糖尿病防治指南,(2013,年版,).,中华糖尿病杂志,.2014;6(7):456-461,2.,二甲双胍临床应用专家共识,.,中国糖尿病杂志,.,2014:(22)8:673-678,3.,药物说明书,降糖效力,1,用法用量,3,品种,剂量范围,/,日,服用次数,/,日,用药时间,罗格列酮,48 mg,12,次,进食对总吸收量无明显影响，但达峰时间延迟,吡格列酮,1545 mg,1,次,与进食无关,噻唑烷二酮类,可使HbA,1,C,降低,1.0,1,.5,%,适合于伴有明显胰岛素抵抗的患者；单用不导致低血糖,不良反应：,常见体重增加和水肿，可有,头痛、头晕、乏力、恶心、腹泻、贫血、心衰、女性四肢远端骨折,禁忌症：,1型糖尿病、心衰,(NYHA II级以上)、,活动性肝病或转氨酶升高超正常上限,2.5,倍，严重骨质疏松和骨折病史患者,缺 点,1-3,降糖效力,1,优 点,1,2,1.,中国2型糖尿病防治指南,(2013,年版,).,中华糖尿病杂志,.2014;6(7):4,60,2.,王秀兰主译,.,临床药物治疗学-内分泌疾病,(,第8版,).,人民卫生出版社,.2007,年8月第1版,第,50,章,50-5,5,3.,药物说明书,-,糖苷酶抑制剂,可使,HbA,1,C,降低,0.5,%,适用于以碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高的患者；单药使用无低血糖，并能使体重下降,不良反应：,常见腹胀、排气、腹泻等胃肠道反应,禁忌症：,消化不良、肠道感染及小肠梗阻、严重肾功能不全,合用此药时出现低血糖，需用葡萄糖或蜂蜜纠正，食用蔗糖或淀粉类食物纠正效果差,用法用量,2,常用品种,剂量范围,/,日,服用次数,/,日,用药时间,阿卡波糖,100300 mg,3,次,随第一口饭嚼服，小剂量开始，逐渐加量,伏格列波糖,0.20.9 mg,3,次,餐前,口服，服药后即刻进餐,米格列醇,100300 mg,3,次,在每顿正餐开始时服用,缺 点,1,2,降糖效力,1,优 点,1,1,.,中国2型糖尿病防治指南,(2013,年版,).,中华糖尿病杂志,.2014;6(7):4,60,2.,药物说明书,通过其他机制降糖的口服药临床使用特点小结,比较项目,双胍类,噻唑烷二酮类,-,糖苷酶抑制剂,降低,HbA,1C,(%),11.5,11.5,0.5,临床获益,空腹血糖,餐后血糖,使用禁忌,肝肾功能不全；,感染,/,缺氧,/,大手术,肝功能受损,消化道功能障碍,严重肾功能障碍,不良反应,(,单独用药,),胃肠道反应,体重增加，水肿；,增加骨折和心衰风险,胃肠道反应,降糖力度较大,单独使用不导致低血糖,有体重和心血管额外获益,降糖力度中等,单独使用不导致低血糖,降糖力度低,单独使用不发生低血糖,老年患者可安全使用,特点小结,中国,2,型糖尿病防治指南,(2013,版,).,中华糖尿病杂志,.,2014;(6)7:459-461,1.Inzucchi SE,et al.Diabetes Care.2012 Jun;35(6):1364-79,2.,中华医学会糖尿病学分会,.,中国,2,型糖尿病防治指南,(,基层版,),24,3.Bailey CJ et al.Int J Clin Pract.2005;59(11):13091316,口服降糖药联合治疗的原则和优势,早期联合口服降糖药治疗的优势,3,迅速控制血糖达标,单药剂量低,不同机制口服降糖药物联合，机制互补,同一类药的不同药物之间避免同时应用,不同类型的药物两种联用，如需要也可三种联用,绝大多数患者最终需要联合用药治疗,基本原则：不同机制药物之间的联合才能获得最大的受益,联合治疗原则,1,2,瑞格列奈联合二甲双胍疗效优于二甲双胍单药治疗,荟萃分析瑞格列奈联合二甲双胍与二甲双胍单药治疗,T,2,DM,比较疗效的研究，联合治疗降低,HbA,1,C,的效果优于单药治疗,Yin J Diabetes Res Clin Pract 2014;105(3):e10-5.,联合治疗 单药治疗,研究 均值 SD 总数 均值 SD 总数 权重 平均差95%CI 年 平均差95%CI,联合治疗获益 单药治疗获益,小 结,口服降糖药按作用机制分为：,以促进胰岛素分泌为主：磺脲类、格列奈类和,DPP-4,抑制剂,通过其他机制降糖：双胍类、噻唑烷二酮类、,-,糖苷酶抑制剂,在选择降糖药物时需综合考虑药物的有效性和安全性：,根据患者血糖特点（空腹升高,/,餐后升高）选择合适的降糖药物,在注重有效性的同时还应关注降糖药物的安全性,当单药治疗血糖不达标时，可联合使用作用机制不同的降糖药物,谢 谢！,