妊娠和甲减专题知识宣教PPT优质课件.ppt

,妊娠和甲减专题知识宣教,病 例,女性 28岁 妊娠3月,血清总甲状腺激素,TT3 4.23（1.22.9nmol/L）,TT4 205（58140nmol/L）,血清游离甲状腺激素,FT3 3.2（2.15.4nmol/L）,FT4 10.6（9.025.3nmol/L）,TSH 4.45（0.55.0mIU/L）,诊断？,妊娠,与甲状腺疾病,妊娠属于人甲状腺应激/负荷试验,碘缺乏或甲状腺储备能力减少时容易发生甲状腺功能减退症,产前功能正常的桥本病容易发生产后甲状腺炎,早期妊娠有1020%TPO/TgAb阳性而甲状腺功能正常,孕早期TPO/TgAb阳性者16%在孕晚期TSH超过4.0mIU/L,3350%TPO/TgAb阳性者发生产后甲状腺炎,通过胎盘的抗体及激素,激素及抗体,胎盘通过率,TRH,+,TSH,-,T3,-,T4,+,ATD,+,甲状腺自身抗体（,TRAb,、,TgAb,、,TPOAb,）,+,妊娠期甲状腺变化,妊娠期临床甲减发生率高于非妊娠期对照组,美国妊娠期临床甲减的患病率是,0.3-0.5%,，,国内的研究报告患病率是,1.0%,妊娠期甲状腺功能,妊娠期甲状腺代偿性体积增大，组织学上滤泡增生、肥大，腺泡内充满胶质，血运增加；,甲状腺素（,T4,）和三碘甲状腺原氨酸（,T3,）合成增加，每天碘需求量增加,妊娠期间母体血容量增加,1/5-1/4,，造成激素容池扩大和血清碘稀释；,肾脏血流增加，肾小球滤过功能增强，肾排碘量增加，血清无机碘浓度下降,碘饥饿,妊娠期甲状腺功能,甲状腺素结合球蛋白,(TBG),增加,最早最明显的改变,TBG,是四个亚基构成的酸性糖蛋白，是甲状腺激素在血液循环中的主要载体蛋白,TBG,对甲状腺激素的贮存、运输、代谢以及维持甲状腺激素的浓度和游离甲状腺激素的动态稳定均具有重要的作用,在妊娠的前三个月，由于,TBG,浓度的升高，总,TT4,和,TT3,的浓度比未怀孕妇女升高大约,1.5,倍,血清游离,T4,、,T3,一般在正常范围,妊娠期甲状腺功能,促甲状腺激素在妊娠早期升高，当胎盘绒毛膜促性腺激素（,hCG,）升高达到最高值时，,TSH,受抑制而下降达到最低值,妊娠时血清,hCG,的浓度在受孕后的第一周就开始增加,在,3,个月内达到高峰,然后下降,所以这种变化主要影响妊娠的,1,3,个月,(,孕早期,),注：,hCG,是,TSH,受体的弱激动剂，可导致垂体,甲状腺轴的抑制,妊娠期甲状腺功能（小结）,TBG,浓度从孕,6,10,周开始增加,在孕,20,24,周达到平台,并持续妊娠的全过程,由于,TBG,浓度的增加,血清总,T4(TT4),、总,T3(TT3),的浓度增加,妊娠期母体血清,TSH,水平在妊娠早期最低,妊娠中期以后逐渐回升,妊娠期,FT4,高峰出现在,8,12,周,较基值增加,10%,15%,然后下降,20,周回到非妊娠水平,胎儿甲状腺的发育,第五周,胎儿甲状腺开始发育,第十周,开始有功能,第,12,周,开始独立有功能，胎儿血清中可检测到,T3,，,T4,和,TSH,第,26,周,胎儿甲状腺功能完全建立,妊娠,26,周前胎儿需要的甲状腺激素主要依靠孕妇，及时筛查有助于及时补充。,甲状腺自身抗体阳性及低甲状腺功能对母胎的影响,临床甲减对妊娠结局的危害是肯定的,妊娠期临床甲减损害后代神经智力发育,增加早产、流产、低体重儿、死胎和妊娠期高血压的风险,证据肯定，,必须给予治疗,妊娠期临床甲减组儿童智力发育显著减低,p=0.005,p=0.03,p=0.006,p=0.01,魏氏儿童智力量表评分,纳入,62,例甲减妊娠期妇女，与之相匹配的,124,例对照组,妊娠期甲减与母,/,胎,/,婴并发症,母亲并发症,胎儿并发症,排卵功能紊乱,低体重儿,流产（甲减及,/,或,TPOAb+,）,神经,/,智力,/,心理 发育缺陷,早产,先天畸形（部分研究）,胎盘早剥,死产,妊娠高血压,围产期死亡（部分研究）,分娩出血,2013ATA,甲减指南,亚临床甲减增加妊娠不良结局和后代神经智力发育损害的风险,妊娠妇女亚临床甲减增加妊娠不良结局和后代神经智力发育损害的风险,但由于循证医学证据不足，对,TPOAb,阴性的亚临床甲减妊娠妇女，指南概不予反对，也不予推荐给予,L-T4,治疗。,母亲低甲状腺素血症对后代的影响,Pop,等追踪研究,（,2003,年）,在妊娠,12,周时母体低,T4,血症【血清,FT4,降低,TSH,正常（,0.15-2.0mIU/L,）其后代在,1,岁、,2,岁时的智力发育和运动能力评分均低于正常对照组】,单纯甲状腺自身抗体阳性的危害,TPO,抗体阳性,可能引起流产、早产等妊娠并发症风险,后代认知功能障碍（可能由于自身免疫甲状腺炎储备功能降低所致轻微甲减所致）,2013ATA,甲减指南,单纯甲状腺自身抗体阳性妇女妊娠期间需要定期监测,TSH,前半期妊娠每,46,周检测,1,次,2632,周至少检测,1,次,如发现,TSH,超出特异性参考范围 应给予,L-T4,治疗（,B,）,干预治疗的随机对照研究甚少 不推荐也不反对对单纯甲状腺自身抗体阳性者进行干预治疗（,C,）,中国妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南,2012,妊娠期甲减,与亚临床甲减诊断标准,妊娠期甲减与亚临床甲减诊断标准,临床甲减,血清,TSH,妊娠期特异参考值上限（,97.5th,）,血清,FT4,妊娠期特异参考值下限（,2.5th,）（,A,）,亚临床甲减,血清,TSH,妊娠期特异参考值上限（,97.5th,）,血清,FT4,在妊娠期特异参考值范围内（,2.5,th,-97.5th,）（,A,）,我院妊娠期甲状腺筛查参考范围（,2.5,th,-97.5,th,),T1,T2,T3,TSH(uIU/ml),0.07-3.38,0.33-3.34,0.55-4.88,FT4(pmol/L),14.34-20.53,12.63-18.83,11.60-17.49,Simens Centaur,平台,非妊娠人群正常值：,TSH 0.55-4.78(uIU/ml),FT4 11.5-22.7,(,pmol/L),低甲状腺素血症,定义,低甲状腺素血症,血清,FT4,水平低于特异参考值第,10,或第,5,百分位点，同时血清,TSH,正常（妊娠期特异参考值的,2.5,th,-97.5th,）（,B,）,单纯低甲状腺素血症,甲状腺自身抗体阴性的低甲状腺素血症（,B,）,妊娠期甲减处理原则与治疗,妊娠合并甲减的处理原则,血清,TSH,10mIU/L,无论,FT4,是否降低均按照临床甲减处理（,A,）,TSH,治疗目标,T1,期,0.1-2.5 mIU/L,T2,期,0.2-3.0 mIU/L,T3,期,0.3-3.0 mIU/L,一旦确定甲减立即开始治疗,尽早达到上述标准（,A,）,2017ATA,指南,妊娠合并甲减的处理原则,L-T4,为首选替代治疗药物,不给予三碘甲腺原氨酸（,T3,）或干甲状腺素片治疗（,A,）,干甲状腺素片及,T3,、,T4,混合制剂达不到应有的胎盘通过水平；如应用前者 在计划妊娠时转换为,L-T4,并检测,TSH,水平在理想范围,（,2013ATA,甲减指南）,接受治疗的临床甲减孕妇的胎儿无需额外监测,当妊娠期临床甲减接受,有效治疗后,，目前没有证据表明会发生妊娠不良结局和会危害胎儿智力发育。因此，它们的胎儿也,无需额外的监测措施,。,a）推荐以下人群,使用,左旋甲状腺素,治疗：,-,TPO抗体阳性的孕妇，TSH浓度大于妊娠特异性参考范围。（强推荐，中等质量证据）,-TPO抗体阴性的孕妇，TSH浓度大于10.0mU/L。（强推荐，低质量证据）,b）以下人群可,考虑使用,左旋甲状腺素,治疗：,-TPO抗体阳性的孕妇，TSH浓度2.5mU/L并低于妊娠特定参考范围的上限。（弱推荐，中等质量证据）,-TPO抗体阴性的孕妇，TSH浓度大于妊娠特异性参照范围且低于10.0mU/L。（弱推荐，低质量证据）,c）,不推荐以下人群使用,左旋甲状腺素,治疗：,-TPO抗体阴性的孕妇，TSH浓度正常（TSH在妊娠特异性参考范围内，参考范围不可用时4.0mU/L）。（强推荐，高质量证据）,2017ATA,指南,治疗,已患临床甲减、计划妊娠妇女,应将血清,TSH,控制到,2.5mIU/L,水平后怀孕（,A,）,接受,L-T4,治疗的甲减病人一旦月经延后或家庭妊娠试验阳性,即应自行增加,L-T4 25%-30%,（由,1,次,/,日剂量增至每周,9,个剂量,增加,29%,）,妊娠期临床甲减,L-T4,完全替代剂量,2.0-2.4ug/Kg/d,非妊娠临床甲减,妊娠临床甲减,1.6-1.8ug/Kg/d,妊娠期亚临床甲减,L-T4,的用药剂量,TSH特异参考值上限,50ug/d,TSH8.0mIU/L,75,ug/d,TSH10.0 mIU/L,100,ug/d,L-T4,起始剂量可以可以根据,TSH,升高程度选择，根据,TSH,治疗目标调整,L-T4,剂量,治疗,如果调整,L-T4,剂量，每,2-4,周测定,TSH,达标的时间越早越好（最好在妊娠,8,周之内）,TSH,达标以后，每,6-8,周监测,TSH,、,FT4,和,TT4,产后,L-T4,剂量减至妊娠前水平,新近研究显示 超过,50%,桥本甲状腺炎因产后自身免疫情况恶化致使产后剂量高于孕前水平,产后,46,周测定,TSH,治疗,应当避免同时摄入,L-T4,及以下食品或药品,离子（如钙剂、铁剂等）补充剂,含离子多种维生素,黄豆、牛奶等食品,至少间隔,4,小时以上,妊娠期甲状腺功能紊乱诊治流程图,妊娠,-,哺乳期碘补充,WHO,推荐正常成人每日补碘,150ug,、孕妇碘摄入量,200-300ug,（,2005,年）,尿碘排泄 妊娠期,150-249ug/L,哺乳期 ,100ug/L,碘缺乏与补碘,WHO,最新推荐标准 拟妊娠,/,已妊娠,/,哺乳期妇女每日保证碘摄入量至少,250ug,（,A,）,为保证上述碘摄入量，除正常饮食外，每日需额外补碘,150ug,补碘形式以碘化钾为宜（或含相同剂量碘化钾的复合维生素）,食物形式补碘（如海产品）均不能达到该剂量要求（,B,）,妊娠与碘摄入,注意补充碘,建议在妊娠早期、最好在妊娠前开始,碘盐摄入不足者 推荐碘化钾或含碘多种维生素制剂 为妊娠期设计的含碘制剂最佳,注意避免过量碘对胎儿甲状腺的不利影响,妊娠期间避免应用含碘药物及诊断试剂,每日碘摄入量500-1100ug有致胎儿甲减危险（C）,妊娠与碘摄入,临床医师应仔细权衡危险性及获益情况以指导孕妇含碘药物及诊断实验的应用,各地应根据当地碘摄入情况及个人尿碘情况指导妊娠及哺乳期妇女碘补充,2011ATA,指南,妊娠期甲减,L-T4,治疗小结,甲减妇女妊娠前调整,L-T4,剂量使,TSH2.5mIU/L,L-T4,剂量应根据妊娠期,TSH,或,FT4,特异范围调整,L-T4,增加的幅度因甲减病因而异,甲状腺手术或核素治疗者剂量 增加幅度较大,妊娠期甲减,L-T4,治疗小结,妊娠前半期每,2-4,周监测,TSH,并酌情调整剂量,至少于孕,30,周时重复,TSH,测定 以确定剂量充足,L-T4,与铁剂,/,钙剂及含有铁,/,钙的多种维生素 豆类分开服用,分娩后,L-T4,剂量恢复至妊娠前水平,但需因人而异,总结,临床甲减对妊娠结局的危害是肯定的，必须接受治疗,妊娠期临床甲减选择左甲状腺（,L-T4,）治疗,妊娠期亚临床甲减的治疗办法、治疗目标和监测频度与临床甲减相同。,TPO-Ab,阳性为是否治疗提供参考价值,单纯低,T4,血症，是否补充甲状腺激素还存在争议,