医学脑干肿瘤医疗课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,脑干肿瘤医疗讲义,目录,一、脑干肿瘤的概述,二、脑干的作用,1、脑干外部形态,2、脑干的内部结构,3、脑干网状结构,三、病人资料,四、手术护理,1、手术前,2、手术中,3、手术后,五、手术预后及并发症,六、脑干损伤症状及体征,脑干,脑干：上承大脑半球，下连脊髓，呈不规则的柱状形。,脑干由,延髓、脑桥、中脑,三部分组成。,延髓尾端在枕骨大孔处与脊髓接续，中脑头端与间脑相接。,延髓和脑桥卧于颅底的,斜坡,上。,脑干肿瘤的概述,脑干是生命中枢，被认为是手术“禁区”，主管,呼吸、心跳、意识、运动、感觉等,脑干在很小的范围内集中有,许多神经核团、传导束和网状结构,等。,脑干肿瘤多为浸润性生长的,胶质细胞瘤,，因而手术困难较大，易造成脑干内的,重要结构损伤,，,手术致残及手术死亡率较高,，预后不良。,脑干肿瘤的概述,1、脑干肿瘤占颅内肿瘤的,1.4%,。,（1）神经胶质瘤,星形细胞瘤,极性成胶质细胞瘤,（2）少枝胶质细胞瘤、室管膜胶质瘤、髓母细胞瘤。,脑干肿瘤的概述,2、儿童及青少年好发，特别是,59岁,儿童发病率最高。,3、儿童病人常以分化较差的,极性成胶质细胞瘤、髓母细胞瘤和室管膜瘤,为多,4、成年病人则以,星形细胞瘤,为多。,脑干肿瘤的概述,4、儿童患者,病程短、进展快,；数周至数月引起严重的脑干症状。,5、成年患者,病程长、进展慢,，数月甚至1年以上出现严重的脑干症状。,6、肿瘤在脑干中分布的,部位,略有不同,星形细胞瘤分布脑干的各部位,髓母细胞瘤和室管膜瘤分布于导水管的被盖部位和第四脑室底。,脑干肿瘤的概述,6、延髓肿瘤,首发症状呕吐，易误诊为神经性呕吐或神经官能症。,有不同程度头昏、头痛，吞咽困难、进食呛咳、讲话鼻音、伸舌不能等。,7、肿瘤累及双侧时出于真性延髓麻痹症群。,早期:呼吸不规则,晚期:呼吸困难或衰竭。,脑干的作用,脑干部位包括四个重要构造：,1,延髓,（medulla）延髓居于脑的最下部，与脊髓相连；主要控制,呼吸、心跳、消化,。,2,脑桥,（pons）脑桥位于中脑与延脑之间。发挥协调身体两侧,肌肉活动,的功能。,脑干的作用,脑干的功能：,维持个体生命,包括心跳、,呼吸、消化,体温、睡眠,脑干的作用,3,中脑,（midbrain）中脑位于脑桥之上，恰好是整个脑的中点。中脑是视觉与听觉的反射中枢，控制,瞳孔、眼球、肌肉,等活动。,4,网状系统,（reticular system）网状系统居于脑干的中央，是由许多错综复杂的神经元集合而成的网状结构。网状系统的主要功能是,控制觉醒、注意、睡眠,等不同层次的意识状态。,脑干的作用,脑干外部形态,脑干的内部结构,脑干网状结构,脑干,脑干外部形态,中脑：,有大脑脚、脚间窝、动 眼神经,脑干腹侧面,桥脑：,三叉神经根、展神经、面神经、前庭蜗神经,延髓：,舌下神经根、舌咽神经、迷走神经、副神经,延髓和脑桥,脑干背侧面,菱形窝,中脑,脑干外部形态,脑干腹侧面,脑干外部形态,脑干的背面,脑干外部形态,脑干的侧面,脑干的内部结构,1、一般躯体运动核：动眼神经核，滑车神经核，展神经核，舌下神经核,2、特殊内脏运动核：三叉神经运动核，面神经核，腹侧核,3、一般内脏运动核,4、一般内脏感觉核,5、特殊内脏感觉核,6、一般躯体感觉核,7、特殊躯体感觉核,8、脑干中其他重要神经核团,脑干的内部结构,脑干内神经核,支配上睑提肌、上直肌、内直肌、,下斜肌、下直肌,支配上斜肌,咀嚼肌下颌舌骨肌二腹肌前腹,外直肌,支配全部表情肌,二腹肌后腹茎突舌骨肌蹬骨肌,脑干内神经核,与额面部的本体感觉有关,与额面部的本体感觉有关,脑干内神经核,额面鼻口腔的触压觉,额面鼻口腔粘膜的痛温触觉,脑干内神经核,接受面神经舌咽神经传入的味觉纤维,在器官内和旁节交换神经元-节后纤维管理胸腹腔内脏平滑肌、心肌、腺体的运动和分泌,脑干网状结构,1.脑干网状结构的核群主要分布在,脑干的被盖,2.网状结构的,传入传出,纤维,3.脑干网状结构的功能,（1）对,躯体运动,的作用,（2）对植物神经和内分泌功能的作用，主要是,呼吸功能和心血管活动,功能上,（3）网状结构对,感觉冲动,在中枢传导的影响,（4）脑干网状结构对,睡眠、醒觉、意识,的影响,脑干网状结构,脑干网状结构传入传出纤维,由脊髓传至脑的神经冲动，呈,交叉,方式进入来自,脊髓右边,的冲动，先传至,脑干的左边,，然后再送,入大脑,；来自,脊髓左边,者，先送入,脑干的右边,，再传到,大脑,。,脑干网状结构,脑干网状结构,对躯体运动的作用：,抑制区,位于延髓网状结构腹内侧，,抑制脊髓牵张反射，抑制大脑皮质,引起躯体运动行为，效应为双侧，,同侧为主，为,伸肌抑制区,。,易化区,位于抑制区的背外侧，分布,在延髓、桥脑和中脑的网状结构内。,对脊髓的效应是双侧性的，引起伸,肌的易化，称,伸肌易化区,。,延髓,病人资料,1、患者：陈海欣，女性，10岁，重23.5公斤，身高130厘米,2、患儿5天前无明显诱因下出现呕吐，每次进餐后约15-20分钟后出现，为胃内容物。伴腹痛，为阵发性钝痛，餐后出现，每次持续约15分钟后自行缓解。曾于中山市南朗医院就诊，诊断为中暑，予补液治疗无明显好转，逐来我院以缺铁性贫血收入儿科。,病人资料,3、7月13日MR示延髓占位性病变，向上累及桥脑。为求进一步治疗转入神经外科，患儿精神疲倦，平车推入病房，对答切题，双瞳孔等大等圆2.52.5mm，伸舌稍右偏，颈部未能查。记忆力，运算力及室间感正常，四肢活动度可，右侧肢体肌张力稍高。左侧肢体肌张力正常。患儿自起病来食欲减退，体重减轻。,病人资料,4、MR示：,（1）延髓占位性病变，向上累及桥脑，多考虑为胶质瘤并慕上梗阻性积水。,延髓肿胀，肿块大小为2.23,2.03.0cm。,向上生长达桥脑,向下生长达延髓枕大孔水平,向左生长达左侧小脑中脚,向右压迫第四脑室,病人资料,（2）颈髓及上胸髓脊髓空洞。,（3）大脑MRA未见明显异常。,5、血常规：HB78gL(110-170)，红细胞压积27.2%（35-51%）,6、心电图正常，心、肺、膈未见异常。,病人资料,7、手术入路,（1）由于肿瘤向上累及桥脑，向下生长达延髓枕大孔水平,（2）脑桥及延髓背侧肿瘤采取,颅后窝正中,入路。,8、手术体位：采用,侧俯卧位,手术护理,（一）手术前,（1）无菌物品：小儿头钉（4颗）、双极、脑棉、标本袋、显微镜头保护套、显微镜套,（2）器械：脑仪、脑加仪、椎体拉钩、乳突拉钩、脑科牵开器、显微器械、显微剪,（3）仪器：530电烧、吸引器2套、头架、显微镜,（4）体位：侧卧位体位架1套、5cm腋枕1个、小儿头圈1个、护垫2张、卡台2套、保温毯,（5）床单位的准备：减压手术床，床单位要平整,脑科头架12件+底座1,成人单钉钉持,成人双钉钉持,小儿双钉钉持,小儿可调双钉钉持,三、四点多功能头架,头托,带底座头圈140mm,带底座头圈90mm3个,调节工具,手术护理,（二）手术中：,（1）与麻醉师到手术室门口接患儿，与家长认真核对。并交代家长在手术室门口耐心等候。,（2）脱除患儿衣裤，20#留置针留置于左上肢。麻醉诱导时留置导尿管。,（3）与麻醉师沟通好，给予患儿穿刺深静脉及动脉测压。外周与深静脉输血管上做好,标识,。,（4）给予保温毯保暖。温度设定在38,手术护理,1、侧俯卧位的摆放,（1）与手术医生核对手术患侧及部位,（2）各种管道、通道整理固定好。,导尿管固定于健侧手术床沿,外周与深静脉补液挪至健侧手术床边输液架上。,手术护理,（3）上移。,麻醉医生位于头侧，负责保护气管插管，输液通道。,术者双手托患儿的头颈部。,两术者位于患侧，托腋下及臀部。,巡回护士位于健侧双手托腿。,同时移至,床头平肩处,。,手术护理,（4）翻身。,四人同时将患儿轴线翻身至背侧床边平背处。,巡回护士搬动患儿同时将方枕放于两腿之间，患侧腿跨于腿枕上约90。,（5）垫腋枕。,头及上半身同时抬起。,巡回护士迅速将小儿头圈放于患侧腋下。,注意将患儿抬起时要保持头、颈、肩在同一水平。,手术护理,（6）约束固定。,将左上肢固定于托手架上。,耻骨联合及骶尾部放置骨盆固定架固定。,胸、腹部放置5cm腋枕1个，起到,挡胸板,的作用。,（7）患侧肩关节用约束带分别向手术床的两侧牵拉，利于切口的暴露。,手术护理,2、安装头架,（1）多功能头架底座固定于手术床上。,（2）术者双手托患儿的颈、下颌，另一术者把小儿双钉钉持，小儿可调节双钉钉持，固定在三、四点多功能头架上，与洗手护士上好小儿头钉。,（3）在额部、枕部用安尔碘消毒，四颗小儿头钉刺破头皮达骨板外，再拧紧40磅。然后依照次序拧紧小、中、大关节。,20-80磅,小儿双钉钉持,小儿可调双钉钉持,OPEN LOCK,手术护理,（4）注意保护患儿头部，抱头者确认固定好才放手。,（5）在上头架时，术者转动患儿头部牵拉时，结合患儿病情，合理设置头钉重心的支撑点，既满足切口的暴露，也要注意脑干病理特征。,头、颈、身体要同一轴线,。,手术护理,3、多功能头架不同年龄段参考的设定压力范围：,（1）成人：三点式固定，成人头钉，压力范围：60-80磅。,（2）12岁以上儿童：三点式固定，小儿头钉，压力范围：40-60磅。,（3）6岁-12岁儿童：四点式固定，小儿头钉，压力范围：40-60磅。,手术护理,（4）2岁-6岁小儿：四钉固定，小儿头钉，压力范围：20-40磅。,（5）2岁以下及新生儿：无创头圈固定，小儿头圈三个，压力范围：0-20磅之间，摆好体位固定头部就可以。,（6）注明：小儿头圈内用棉花或棉垫填上头圈空隙，以免头圈中空固定头部时产生负压造成头皮下血肿,手术护理,4、多功能头架不同年龄段钉持及头钉使用范围：,（1）2-12岁儿童：四点式,儿童钉持,固定，小儿头钉。,（2）12岁以上儿童：三点式,成人钉持,固定，小儿头钉。,（3）成人：三点式,成人钉持,固定，成人头钉。,手术护理,5、头架使用注意点：,（1）头托的使用：只是起到保险的作用，不是用作支撑受力点。,（2）成人一定要使用，三点式成人钉持固定，成人头钉。,（3）固定后注意LOCK没有。,（4）注意大、中、小关节的固定，特别是大关节。,手术护理,6、手术中巡回护士配合,（1）术中注意心率及心律改变。术中一般变化均为脑干牵拉引起，提醒主刀医生停止牵拉。,（2）以勃脉力、胶体及代血浆为主。首选勃脉力，按10ml/kgh速度输入，保持尿量在2ml/kgh，维持较好的循环容量。,（3）患儿血红蛋白78gL，红细胞压积27.2%，术中给予输红细胞400ml，血浆200ml。,手术护理,（4）手术中注意参观人员切勿碰触手术床、显微镜及主刀。提醒麻醉师必须碰触患儿时，通知主刀医生。切肿瘤时切勿碰触。,（5）手术中注意患儿体温，检查保温机设定的温度，并触摸患儿脚的温度或与麻醉师沟通安装腋温探测。,手术护理,（6）手术中甘露醇的使用：,脑组织,脱水作用,。提高血浆渗透压，在血脑及脑脊液之间，形成渗透压阶度梯，将脑实质、间质及脑脊液中部分水摄入血浆，从而减轻脑水肿，降低颅内压和脑脊液容量及其压力。,降低颅内压，作用静注后15分钟内出现，达峰时间为3060分钟，维持38小时。,手术护理,7、手术中洗手护士配合,脑干手术配合特点：,（1）脑干是呼吸、循环的生命中枢，切除肿瘤时操作必须轻柔，应用显微外科技术在瘤内分块切除。,（2）术中发现呼吸、心跳异常，暂时中断手术，待恢复正常后再进行。,手术护理,脑干的动脉,1、椎动脉,2、基底动脉,3、脑桥动脉,手术护理,（3）脑干显微手术的特点是在手术放大6-8倍的显微镜下，用显微器械施行手术。这些显微器械重量轻、细长、头尖、占空间小、操作省力，操作要稳、准、轻。,手术护理,稳：将病人头部用头架固定。使用牵开器牵开暴露。,准：术者可能在几毫米范围内操作，稍有不准，可能撕破要缝合的脑血管，伤及主要神经核团和传导束，器械护士向术者传递细而长的器械，如细长显微吸引器、剥离子、较长的双极镊子等，以利于操作。,手术护理,轻：肿瘤与脑干粘连紧密，分离时应轻，避免损伤重要的血管、神经或重要的核团及传导束。器械护士传递器械时，不能敲打术者掌心，要把器械准确地放到术者手里，需预知术中下一步所用器械，不能延误时间。手术人员都不能碰撞主刀者，以免出现危险。,手术护理,（4）器械护士对双极电凝镊子认真擦试，确保有效电凝，减少对脑干的刺激，及时告诉巡回护士调小功率到2挡，确保电凝出血点。如为重要的血管出血，则用止血纱布、明胶海绵止血。,手术护理,（5）显微手术的术野小而深，因此器械护士将海绵及棉片修剪成各种大小不等的规格（1.5cm,1.5cm）、（1.5cm3cm）。,（6）术中保持吸引器通畅，且吸力不能过大，及时更换1.5mm的吸引头，避免损伤脑干正常组织。,手术护理,（4）标本,肿瘤是用显微外科技术在瘤内分块切除。,肿瘤只有2.23,2.03.0cm的大小。,与手术医生沟通好，切下的标本放在准备好的纱块上，洗手护士及时回收到标本袋中。,手术护理,（三）手术后,（1）卸头架,术者双手托患儿的颈、下颌。,术者松开头架并卸下头架。,麻醉师负责保护气管插管,巡回护士理顺并固定好各种通道及管道。,（2）翻身,头、颈、身体要成一轴线,动作要轻要慢,手术护理,（3）病人过床，避免发生,脑干摇摆,过床时要带气管导管过床,动作要轻要慢,头、颈、身体成一轴线,（4）过床时避免各种导管的脱落,尿管、引流管固定车床床沿,外周与深静脉输液整理、理顺挂在车床输液架上。,脑干手术预后,1.脊髓延髓肿瘤、延髓脑桥下部胶质细胞瘤的成人患者手术效果差，术后病死率高。,2.脑干上段肿瘤的患者，术后效果较好，长期生存率高。,3.胶质细胞瘤患者术后生存期一般不超过6个月。,4.膨胀型肿瘤 术后效果最好。,5.成人患者的手术危险性比儿童大。,6.脑干上段肿瘤的复发率为6%,7.脑干下段肿瘤的复发率为21%。,脑干肿瘤术后并发症,脑干肿瘤手术后常发生以下并发症：,1、,脑神经损害,：常为术后、脑神经损害加重。,2、,胃肠道出血,：以延髓部位手术更为明显。,3、,呼吸障碍,：术后常有呼吸变慢或变浅。,4、,术后意识障碍,：因术后脑干,水肿,所致。,脑干损伤生命体征变化,（1）,呼吸功能紊乱,中脑,下端和,脑桥,上端的呼吸调节中枢受损时，出现,呼吸节律的紊乱。,延髓,的吸气和呼气中枢受损时，则发生,呼吸停止,。,（2）,体温变化,：脑干损伤后可出现高热。当脑干功能衰竭时，体温则可降至正常以下。,（3）,心血管,功能紊乱,：当,延髓,损伤严重时，表现为,呼吸心跳迅速停止,，病人死亡。,脑干损伤症状体征,1.,意识障碍,原发性脑干损伤病人，伤后常立即发生,昏迷,。,2.,瞳孔和眼运动改变,3.,去皮质强直,是中脑损伤的重要表现之一。,4.锥体束征,是脑干损伤的重要体征之一。,脊索瘤,1、,颅内脊索瘤,多起自,斜坡,中线部位，位于硬膜外，呈缓慢浸润性生长。,2、可向后颅窝生长累及一侧桥,小脑,角，或沿中线向后发展而压迫,脑干,。,3、脊索瘤位于蝶枕部占35%，,脊柱,部占15%，,骶,部最多占50%。,脊索瘤,4、脊索瘤起源于,胚胎残留的脊索组织,5、胎儿发育至,3个月,的时候脊索开始,退化和消失,，仅在椎间盘内残留，即,髓核,。,6、脊索的胚胎滞留到出生后，逐渐演变成肿瘤。,脊索瘤,7、分型,（1）普通型,：最常见。占总数80%85%。多见于4050岁患者，小于20岁者少见。,（2）软骨样脊索瘤,:占脊索瘤的5%15%。,（3）间质型：,占脊索瘤的10%，常在诊断后,612个月死亡,。,谢谢聆听,