耐药检测标本取材规范化--呼吸内镜篇.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,耐药检测标本取材规范化,-,呼吸内镜篇,一、经支气管镜活检,1.,行经支气管镜腔内活检时，组织取材量多少为宜？,3,4,次活检,诊断阳性率,70,90%,，增加活检次数，诊断阳性率不会再随之增加。,5,次活检,，可获得理想的诊断率及更为精确的亚分型诊断及分子学检测结果。,建议：若无,ROSE,，至少行,3,4,次活检，以保证所得肺组织样本能够进行病理及分型诊断，剩余样本可适当保存，以供额外的分子学诊断等用途。,Gellert AR,et al.Thorax,1982,37:684-7.,Mazzone P,et al.Clin Chest Med,2002,23:137-58,Rivera MP,et al.Chest,，,2013,，,143:e142S-65S.,2.,对肺部周围型病灶，如何选择合适的活检工具？,与活检钳活检及支气管刷检相比，,X,线透视下经支气管针吸活检对恶性肿瘤的诊断具有更好的敏感性。,多种活检方法联合应用的诊断效能要优于单一的活检方法。,针吸活检在恶性肿瘤中的诊断效能最高，而活检钳活检在良性病变中的诊断效能最高，两者联合应用可能是最优方案。,Ernst A,Herth FJF.Principles and practice of interventional,2013:165-176.,3.,现有经气道导引定位技术在肺外周病灶取材中的价值如何？,主要包括,X,线引导、虚拟导航、电磁导航、径向超声及超细支气管镜。,应用导引技术可明显提高诊断的阳性率。,单一导引设备的诊断率约为,70%,，联合多种导引设备的诊断率高于单一导引设备,。,临床应用较多的是电磁导航或虚拟导航联合径向超声导引下的肺部活检。,Memoli JS,et al.Chest,2012,142:385-3.,Oki M,et al.Am J Respir Crit Care Med,2015,192:468-76.,Boonsarngsuk V,et al.Lung,2012,190:233-7.,Ishida T,et al.Thorax,2011,66:1072-7.,C,型臂,X,光机辅助下肺活检术,Wang KP,et al,.Chest 1984;86:819-823.,EBUS-GS-TBLB,Radial EBUS(with Guide Sheath),UM-S20-17S,(Thin),UM-S20-20R,(Thick),Izumo T,et al.Euro J Clin Med Oncolo,2013 inpress,10,Radial EBUS,X-ray fluoroscopy,target,Guide sheath,EBUS-GS,和,X-ray,Yoshikawa M,et al.Chest 131:1788-1793,2007,EBUS-GS,和,C,臂机结合可提高阳性率,“双腔”支气管镜和径向超声探头结合行,TBNA,治疗可行性研究,超细支气管镜,+,径向超声对,PPL,的诊断,EBUS-TBNA,和,EBUS-GS,应用情况统计,小探头诊断阳性率,方 法,诊断阳性率（比例数）,单用小探头,65.0%(13/20),小探头,+,鞘管,77.3%(34/44),透视,+,小探头,50.0%(3/6),透视,+,小探头,+,鞘管,81.8%(9/11),VBN+,透视,80.0%(4/5),VBN+,透视,+,小探头,+,鞘管,100%,（,8/8,）,合 计,75.5,%,（,71/94,）,黄海东,李强,董宇超,等,.2014,年全国呼吸病学年会,3.,现有经气道导引定位技术在肺外周病灶取材中的价值如何？,由于电磁导航的引导鞘价格高昂，而较细或超细支气管镜可部分代替引导鞘定位功能，因此，可用较细或超细支气管镜联合径向超声引导。,普通光镜结合荧光,/,窄谱技术，可提高活检部位的准确性。,仔细研读胸部,CT,，根据影像学图像中支气管走向及其与病灶的关系，在相应肺段各亚支行,TBLB,也可提高活检成功率。,Oki M,et al.J Thorac Oncol,2009,4:1274-7.,Zaric B,et al.,Ann Thorac Med,2013,8:93-8.,Chen W,et al.Lung Cancer,，,2011,73:183-8.,Herth FJ,et al,.J Thorac Oncol,，,2009,，,4:1060-5.,4.,经支气管镜活检时，多种采样方法联合的诊断价值更高？,一次检查中多种采样方法联合应用的诊断价值高于单一方法，如刷检、钳检、针吸、冲洗等,哪几种联合为好，要根据病变的位置、设备条件及操作者的技术水平决定,一般以,2,3,种为宜,，再多既耗费时间，又增加并发症的发生风险。,Bodh A,et al.Indian J Pathol Microbiol,2013,56:84-8.,5.,活检钳的类型和尺寸对经支气管活检的诊断效能有无影响？,无研究表明哪种类型活检钳在中央支气管病变活检中更具优势，甚至活检钳尺寸对气管内肿瘤活检诊断的影响也缺乏相应研究评估。,活检钳的选择通常取决于术者的经验和习惯,。一些学者认为，大活检钳取得的组织标本较大，但是并无研究表明大活检钳可提高诊断效能。,Ernst A,Herth FJF.Principles and practice of interventional pulmonology.2013:165-76.,可活动锯齿缘鳄口活检钳、普通锯齿缘鳄口活检钳、标准型活检钳、带针椭圆型活检钳,6.,支气管刷检时，对操作技术和标本处理有无特殊要求？,细胞刷有带护套和不带护套两种，在诊断效率上无明显区别。,推荐使用一次性细胞刷，以避免交叉污染和感染的发生。,对刷检获得的细胞学标本，可直接涂抹到玻璃片上，也可将毛刷置于生理盐水中剧烈摇晃，将细胞洗脱于液体后，进行离心和收集。,Ernst A,Herth FJF.Principles and practice of interventional pulmonology.2013:165-76.,7.,对同一患者进行,BAL,、经支气管刷检及活检术时，操作顺序如何？,刷检的局限性在于只能取黏膜表面的细胞标本,先使用毛刷取样，可减少血液对细胞学检查造成的影响。,BAL+,活检,/,刷检，顺序有争论。有研究显示，,BAL,在活检,/,刷检前或后，均无影响；,可视病灶：,BAL,与刷检效能相近，活检联合其中一项即可；,非可视病灶：活检联合,BAL,取样。,可暂将,BALF,保留，当其他标本的检查结果为阴性时，再送检。但对肺部弥漫浸润性改变的恶性肿瘤，,BAL,具有较好的诊断价值。,van der Drift MA,et al.,Chest,2005,128:394-400.,Meyer KC,et al.Am J Respir Crit Care Med,2012,185:1004-14.,二、,TBNA,与,EBUS-TBNA,1.,对每个靶病灶需进行几次针吸活检才能获得足量且满意的样本？,无,ROSE,情况下，每个目标病灶至少,3,次,EBUS-TBNA,，常规,TBNA,至少,3,4,次，诊断率,90%,。,如要获得足够样本进行分子学检测，建议每个靶病灶进行平均,4,次活检。,7,次针吸活检时达到诊断平台期，再增加针吸活检次数，对提高诊断率无帮助。,van der Heijden EH,et al.Respiration,2014,88:500-17.,Lee HS,et al.,Chest,2008,134:36874.,Diacon AH,et al.Eur Respir J,2007,29:112-6.,Yarmus L,et al.Ann Am Thorac Soc,2013,10:636-43.,Chin R,et al.Am J Respir Crit Care Med,2002,166:377-81.,2.,如何选择合适的穿刺或活检工具？,21G,或,22G,穿刺针适用于获取细胞学标本，样本的获取数量和质量，以及肺癌的诊断率均无差异。,18G,或,19G,穿刺针一般用于常规,TBNA,，可获得较大的核心组织样本，能提高诊断的准确率。,不推荐常规使用,EBUS,引导下的钳夹活检；但对一些特定疾病，如淋巴瘤、肉瘤等，可采用该活检技术。,Oki M,et al.,J Bronchology Interv Pulmonol,2011,18:306-10.,Yarmus LB,et al.Chest,2013,143:1036-43.,Nakajima T,et al.Respirology,2011,16:904.,Wahidi MM,et al.Chest,2016,149:816-35.,Stratakos G,et al.Chest,2008,133:131-6.,3.,施行,TBNA,或,EBUS-TBNA,时是否一定需要进行负压抽吸？,在,EBUS-TBNA,时是否给予负压抽吸，对诊断率、获取样本数量和质量均无明显影响，可由术者根据操作经验自行决定。,理论上，负压抽吸可获取更多的样本量。但如在行,TBNA,时，抽吸出的样本呈血性，那么在同一位置的活检应不再采用负压抽吸；如超声图像提示病灶内血管显影，建议活检时不要加负压或仅使用低负压抽吸。,Wahidi MM,et al.Chest,2016,149:816-35.,Casal RF,et al.Chest,2012,142:568-73.,Jurado J,et al.Ann Thorac Surg,2013,96:1196-202.,4.,推荐对患者采取何种镇静或麻醉方式？,镇静包括轻度镇静、中度镇静（即清醒镇静）、深度镇静和全身麻醉。,全身麻醉或清醒镇静对,EBUS-TBNA,诊断的敏感性、特异性、操作时间及患者耐受性等方面均无差异；但清醒镇静的患者发生轻度操作相关并发症的几率略高。,清醒镇静和深度镇静相比，对操作的各方面也无明显影响。因此建议根据患者实际情况、意愿，以及所在医院条件选择适合的方式。,Wahidi MM,et al.Chest,2016,149:816-835.,Casal RF,et al.Chest,2012,142:568-573.,5.,获取的样本是否需要特殊的处理或染色？,TBNA,样本包括细胞涂片、制作细胞团块、核心组织,细胞学涂片可用于病理学诊断。可将,ROSE,的细胞涂片脱色后，用于进一步的细胞学评估、免疫组化染色或分子病理学检测。,细胞团块和核心组织可用于组织学检测，推荐将部分活检样本保存于特定溶液（如福尔马林、生理盐水或,Hank,溶液）中，以备制作细胞团块，用于免疫组化和分子学检测，获得更精细的组织学和分子分型。,对细胞玻片的处理和染色方法,常用方法包括液基细胞学处理、吉姆萨染色、,帕帕尼科拉乌染色和快速,Romanowsky,染色。,van der Heijden EH,et al.Respiration,2014,88:500-517.,Thunnissen E,et al.Lung Cancer,2012,76:1-18.,标本处理,-,传统方法,标本处理,-,改进方法,6.,操作时是否需要加用,ROSE,？,关于,ROSE,的作用在不同研究中却存在争议。,由于,ROSE,可快速确定诊断，并判定所获样本数量和质量是否合格，从而指导操作进程，我们仍,高度推荐,有条件的单位在实施,TBNA,时加用,ROSE,；尤其对拟行分子学检测的晚期肺腺癌患者，样本中肿瘤细胞的数量和质量十分重要，推荐加用,ROSE,。,Trisolini R,et al.Chest,2011,139:395-401.Oki M,et al.,Respiration,2013,85:486-92.,Griffin AC,et al.Cytojournal,2011,8:20.Murakami Y,et al.,Respir Investig,2014,52:173-8.,Eapen GA,et al.,Chest,2013,143:1044-1053.Nakajima T,et al.Ann Thorac Surg,2013,95:1695-9.,Trisolini R,et al.,Chest,2015,148:1430-1437.,7.,获得的标本是否可用于分子学检测？有哪些影响因素？,绝大多数细胞学样本均可用于分子学检测，但依赖于样本中肿瘤细胞的绝对数（,100,个）、所占比例、保存的程度，以及检测方法的敏感性。,要进行分子学检测，建议平均抽吸活检,4,次,；,细胞团块和核心组织样本更适于基因突变分析和,ALK,检测；如负荷不足，可选用细胞学玻片来检测,EGFR,等基因突变。,ROSE,有助于评估靶病灶样本中肿瘤细胞负荷，因此如需进行分子检测，推荐使用,ROSE,。,Trisolini R,et al.,Chest,2015,148:1430-7.,Yarmus L,et al.Ann Am Thorac Soc,2013,10:636-43.,8.,行,EBUS,支气管镜检查时，何时使用水囊？,水囊可使超声探头与气道壁的贴合更加紧密，减少超声伪影，从而获得更清晰的超声图像。,水囊对提高诊断率是否有影响，目前尚不清楚。,对气管旁区域（,2R,2L,4R,和,4L,）及肺门（,10R,和,10L,）淋巴结进行活检时，一般使用水囊；对第,7,组和第,11,组淋巴结活检时，是否使用水囊均可。,Wahidi MM,et al.Chest,2016,149:816-35.,专家共识组名单,（按姓氏笔画排序）：,王 辰（中日友好医院）；,王广发（北京大学第一医院呼吸与危重症医学科）；,王孟昭（中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院 呼吸内科）；,王昌惠（上海同济大学附属上海第十人民医院呼吸内科）；,白 冲（第二军医大学附属长海医院呼吸与危重症医学科）；,白春学（复旦大学附属中山医院呼吸科）；,李 强（上海交通大学附属上海第一人民医院呼吸内科）；,李为民（四川大学附属华西医院）；,李时悦,呼吸病国家重点实验室,(,广州医科大学附属第一医院,),广州呼吸病研究所,；,陈良安（解放军总医院呼吸科）；,宋 勇（南京军区南京总医院呼吸与危重症医学科）；,金发光（第四军医大学附属唐都医院呼吸与危重症医学科）；,周向东（第三军医大学附属西南医院呼吸内科）；,周建英（浙江大学附属第一医院呼吸内科）；,张 艰（第四军医大学附属西京医院呼吸内科）；,张国俊（郑州大学附属第一医院呼吸内科）；,柯明耀（厦门市第二医院呼吸内科）；,胡成平（中南大学湘雅医院呼吸科）；,钱桂生（第三军医大学附属新桥医院呼吸内科）；,康 健（中国医科大学附属第一医院呼吸疾病研究所）；,黄建安（苏州大学附属第一医院呼吸与危重症医学科）；,操乐杰（安徽省立医院呼吸内科）,学术秘书：罗为展，武宁，姚艳雯,