儿科学：肾炎.ppt

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,急性肾小球肾炎,Acute glomerulonephritis AGN,患儿，女，,12,岁，浮肿、尿红三天发病前两周有发热、咽痛病史体检：,BP 140/100mmHg,，眼睑颜面、下肢轻度 紧张性水肿，心肺（,），腹软，肝肋下,2cm,，移动性浊音阳性辅助检查：尿常规：,RBC4+,，,Pro2+,示范病例,目的和要求,掌握急性肾炎典型病例和严重病例的临床特点,(,临床表现和实验室检查,),，症状产生的机制及处理,熟悉急性肾炎的鉴别诊断,了解急性肾炎的病因和发病机制,定 义,广义：,即急性肾炎综合征,(acute nephritis syndrome),一组病因不一疾病,临床表现：急性起病，表现为血尿、高血压、浮肿等,病理特征：肾小球非化脓性炎症,狭义：,指急性链感后肾炎,具有急性肾炎综合征表现的主要疾病,感染性疾病,链感后,:,占绝大多数,非链感后,:,非感染性：,原发性肾小球疾病：,IgA,肾病、新月体肾炎,系统性疾病：,SLE,、,HSP,急性链感后肾小球肾炎,（,Acute poststreptcoccal,glomerulonephritis,，,APSGN,）,流行病学,-1,发病率：,国内：,1982,年,53.7%,1992,年,37%,国外：,1971,年,0.6/1000,小儿,1984,年,0.2/1000,小儿,近年发病有,下降趋势,年龄：,5-14,岁多见，,2,岁以下少见,性别,：男多于女，,2:1,发病季节：,北方 冬春季,南方 夏秋季,流行病学,-2,病 因,A,族,型溶血性链球菌,致肾炎菌株致病，有共同的致肾炎抗原性,M,蛋白内链球菌素、肾炎菌株协同蛋白,溶血性链球菌感染后，急性肾炎的发生率为,0-20%,呼吸道感染：占,51%,，以,12,型为主,皮肤感染：占,25.8%,，以,49,型为主,发病机制,免疫复合物型肾炎（,型变态反应）,病理学检查、血清免疫学检查证实,循环免疫复合物、原位免疫复合物,旁路途径补体激活,在肾炎发病中起着重要的作用,自身免疫,病理生理,抗原,+,抗体 免疫复合物 激活补体,毛细血管内增生性肾炎,肾小球免疫性炎症病变,毛细血管腔变窄、闭塞,肾小球滤过率下降,水钠潴留,水肿少尿,高血压循环充血,氮质血症,肾小球基底膜破坏,血尿蛋白尿管型尿,病 理,外观：大，表面光滑,光镜：肾小球,毛细血管内增生性肾炎,，严重时可有新月体，肾小管病变轻,免疫荧光：,IgG,、,C3,、备解素呈,颗粒样,沉积,主要分布于肾小球毛细血管袢和系膜区,电镜：基膜,上皮侧,有,驼峰样,的致密物沉积,临床表现,肾脏受累程度轻重不一，从无症状血尿到急性肾功能衰竭，分成以下内容来介绍：,典型表现,严重表现,非典型表现,典型表现,归纳成,12,个字：,前驱感染、急性起病、三大症状,前驱感染：,90%,有前驱感染,呼吸道：,6-12,天，平均,10,天,皮肤：,14-28,天，平均,20,天,典型表现,-1,血尿,(hematuria),：,几乎所有病人均有，,50-70%,为肉眼血尿,血尿颜色的不同和尿的酸碱度有关,肉眼血尿,1,2,周后转为镜下血尿,镜下血尿持续数月,感染时或劳累后加重,典型病例,-2,水肿,(edema),：,70%,以上,先累及眼睑、颜面，逐渐波及四肢、躯干，甚至出现浆膜腔积液,呈非凹陷性（紧张性）,发病,2,周左右，水肿消退,典型表现,-3,尿量减少,少尿：尿量,250ml/m,2,无尿：尿量,50ml/24h,发病,2,周左右，尿量增加,典型表现,-4,高血压,(hypertension),：,30-80%,学龄前期：,120/80mmHg,学龄期：,130/90mmHg,一般为轻或中度增高,1,2,周后随利尿消肿降至正常,严重表现,-1,严重循环充血,类似心衰样表现，但,无心肌泵功能衰竭,水钠潴留、血容量扩张、肺水肿,临床表现：气急、不能平卧、胸闷、咳嗽、肺底湿罗音、肝大压痛、奔马律等左右心衰竭症状,严重表现,-2,高血压脑病：,发生于,血压急剧上升,时，血压常在,150-160/100-110mmHg,以上,剧烈头痛、呕吐、视物模糊、一过性失明、惊厥、昏迷等,机理,脑血管痉挛,脑血管扩张,严重表现,-3,急性肾功能不全,缺乏有效预防措施,，已成为急性肾炎死亡的主要原因,临床表现：少尿或无尿、高血钾、代谢性酸中毒、氮质血症等,一般持续,3-5,天，不超过,10,天,严重表现,-4,严重病例发生于病初,，严重循环充血和高血压脑病发生于明显少尿和浮肿的基础上，应及时发现、及时处理，若处理不当可致死亡,非典型表现,无症状性：仅表现镜下血尿或,C,3,降低,肾外症状性：尿液无明显改变，但水肿、高血压明显,肾病性,：有,“,三高一低,”,的表现,易误诊，诊断有赖于对前驱感染的询问、病情的转归、实验室检查,辅助检查,-1,尿：红细胞、白细胞、管型、蛋白尿,浓缩功能好,血常规：血红蛋白、红细胞下降，白细胞可增加,血生化：血浆蛋白可下降，,Cr,、,BUN,正常或增高,血沉：增快,辅助检查,-2,血清免疫：,链球菌感染依据,：,ASO(10-14,天开始升高，,3-5,周达高峰，,3-6,月后恢复正常,),等,补体,：,C3,下降,(80-90%),，,8,周恢复正常,X,线,B,超,诊 断,典型病例：诊断不困难，根据急性起病、前驱感染史、三大症状，结合,C3,下降、,ASO,增高即可诊断,非典型病例：,C3,下降、,ASO,增高有助于诊断,肾活检：不需要,鉴别诊断,要抓住链感后急性肾炎的,“,三个典型,”,典型的症状,典型的转归,典型的免疫血清学检查,鉴别诊断,需要鉴别的疾病,具有急性肾炎综合征表现的原发或继发性肾小球肾炎,其他病原体感染后肾小球肾炎、,IgAN,、,HSPN,、慢性肾炎急性发作、原发性肾病综合征,非典型病例与神经系统、心血管系统疾病的鉴别,治 疗,-1,原则：,无直接针对肾小球免疫病理过程的特异性治疗,通过对症治疗纠正其病理生理过程,加强护理、防治急性期并发症，保护肾功能，以利其自然恢复,治疗,-2,一般治疗,休息、饮食控制、清除感染灶,对症治疗,利尿：噻嗪类,双氢克尿噻,袢利尿剂,速尿、利尿酸,降血压：钙通道阻滞剂,硝苯地平,卡托普利等,治疗,-3,严重病例的处理,严重循环充血：利尿、扩血管,(,硝普钠,),，必要时血液净化治疗,高血压脑病：降血压、止惊、降颅压（降血压首选,硝普钠,）,急性肾衰：维持水电解质平衡，等待肾功能恢复,预 防,根本的预防,防治链球菌感染,加强锻炼，注意卫生,减少呼吸道、皮肤感染,一旦感染应及时彻底治疗,感染后,2,3,周检查尿常规以及时发现异常,病程和预后,自限性,转归典型：急性期症状,2,周内消失，尿蛋白,3,、,4,周消失，镜下血尿持续数周或数月,预后良好：包括近期和远期预后,示范病例的诊断与转归,诊断依据：,女性，,12,岁，春季发病，前驱感染（扁桃体炎）,急性起病，浮肿、少尿、血尿、高血压,血清补体,C3,下降，,ASO,升高,治疗：休息、控制饮食、清除感染灶、利尿、降压,转归：五天后浮肿消退，血压下降，两周后尿红消失,诊断：急性链球菌感染后肾小球肾炎,思考题,急性肾小球肾炎的定义？,急性链感后肾炎的发病机制？,急性链感后肾炎三大危重病症的发病机理、临床表现及治疗？,谢谢！,A,组,溶血性链球菌,发 病 机 理,正常与急性肾炎,肾小球对比模式图,正常肾小球模式图,正常肾小球,光镜,急性肾炎肾小球,光镜,急性肾炎,免疫荧光,急性肾炎,电镜,肉眼血尿,红细胞管型,变形红细胞,咽颊炎,脓皮病,