外科学：心脏外科.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,心脏外科,先天性心脏病的外科治疗,概 述,发病率,2-8,自然死亡率,5,岁以内,50%,，其中,40%,死于,6,月以内,做心脏手术是唯一有效的治疗方法，目前手术成功率已达,99,以上,病 因,内在因素：,与遗传有关，染色体畸变、易位,外在因素：,宫内感染,放射线接触,药物影响,代谢性疾病,分 类,左向右分流型（潜伏青紫型）,右向左分流型（青紫型）,无分流型,诊 断,心电图,胸片,心超,心导管,心血管造影,CT,、,MRI,治 疗 原 则,急诊手术,择期手术,临床观察、等待手术,在安全、合适的情况下越早越好,体外循环（心肺转流）,定义：利用特殊人工装置将回心静血引出体外进行气体交换、调节温度和过滤后输回体内动脉的生命支持技术,装 置,血泵：代替心脏排血功能,氧合器：代替肺的氧合功能,变温器：调节体温,滤器：过虑气体，微栓等,血泵与变温器,氧 合 器,滤 器,体 外 循 环,一、,动脉导管未闭,-,PDA,动脉导管未闭,动脉导管,-,胎儿血液经肺动脉至主动脉的道路,功能性闭合,-,出生后呼吸建立,完全性闭合,-,一周至一月,不闭合,-,动脉导管未闭,分 型,管型,漏斗型,窗型,动脉瘤型,哑铃型,血液动力学改变,动脉水平左向右分流,分流量大小,主肺动脉压力阶差,导管粗细,病 理 生 理,左心排血量增加左心负荷增加左心大左心衰竭,肺血流增加肺循环压力增加右心负荷增加右心衰竭,病 理 生 理,肺分流量增加 功能性肺动脉高压,肺少动脉器质性改变 器质性肺动脉高压,肺动脉压力,主动脉压力 右向左分流 ,Eisenmenger,综合症,临 床 症 状,无症状,易患上呼吸道感染,肺炎心衰,体 征,胸骨左缘第,2,肋间连续性机器样杂音。向左锁骨和颈部传导，,p2,脉压增宽、水冲脉,股动脉枪击音（,+,）,诊 断,心电图：左心大,X,线：左心，大肺充血，主动脉结大,超声心动图,:,看到未闭的动脉导管,Dopple,证实左右分流,心导管和造影,手 术 适 应 症,儿童期,择期手术,新生儿期,发生呼吸窘迫症、心衰,抗列腺素,E1,等药物 消炎痛,急诊手术,手 术 禁 忌 症,肺动脉血管阻力,8u/m,2,Eisenmenger,综合症,手 术 方 法,结扎法,切断缝扎法,体外循环下直接缝合法,介入治疗,手术入路,手术操作示意图,手术操作示意图,结扎法,手术操作示意图,切断缝扎法,二、房间隔缺损,-ASD,概 述,房间隔的发生，吸收，融合出现异常,分 类,继发孔型,ASD,冠状静脉窦后上方,原发孔型,ASD,冠状静脉窦前下方,分 型,中央型,上腔型,下腔型,混合型,病 理 生 理,心房水平 左右分流,分流量大小决定于,左右心房压力阶差,缺损的大小,右心负荷增大，右房、右室大,临床症状及体征,心悸、气促、易上感,胸骨左缘,2,、,3,肋间收缩期杂音,常无震颤，,P2,分裂,心 电 图,电轴右偏,不完全、完全性右束支传导阻滞 右房、右室大,X,线,肺血增多，肺动脉段隆,主动脉结小,右房，右室大,超 声,房隔中断,Dopple,房水平左 右分流,右 心 导 管,通过间隔进入左房,右心房的氧含量大于上、下腔静脉,2,容积,%,手 术 指 征,分流量超过体循环的,50,均应手术,学龄前,手 术 方 法,体循环下修补术,直接修补,补片修补,介入治疗,手术操作示意图,手术入路 房间隔缺损,手术修补示意图,直接修补 补片修补,介 入 治 疗,三、室间隔缺损,-,VSD,分 型,干下型 室上嵴上型,室上嵴下型,膜周型 隔瓣下型,膜部型,肌部型,病 理 生 理,心室水平，左 右分流,分流量的大小决定于：,左右心室的压力阶差,缺损的大小,肺血管的阻力,左心室负荷增加,肺动脉高压，右室肥厚,临床表现及体征,反复的呼吸道感染,肺炎伴心衰,心悸、急促、发育障碍,胸骨左缘,3,、,4,肋间的收缩期杂音,震颤伴,P,2,X,线,肺血多，左心大,主动脉结小,肺动脉段隆,X,线胸片,心 电 图,正常,电轴左偏,左室高电压,左室大,左、右心室大,右室大伴痨损,特 检,超声波 室间隔中断,Dopple,室水平左右分流,心导管,心 超,治 疗,内科治疗,防治合并症,外科治疗,VSD,修补术,手 术 指 征,大型室缺,1.0 cm,随时手术,中等室缺,0.51.0cm 2,岁以前,小型室缺,0.5 cm,学龄前,手 术 方 案,直接缝合,体外循环下修补术,补片修补,介入治疗,手 术 示 意 图,直接缝合,手 术 示 意 图,缝合后,手 术 示 意 图,补片修补间断缝合,手 术 示 意 图,补片修补连续缝合,手 术 示 意 图,缝合后,手术实物图,(,一,),主刀,手术全景,第一助手,第二助手,司械护士,手术实物图,(,二,),体外循环的建立,下腔,V,插管,上腔,V,插管,主,A,插管,主,A,阻断钳,心肌灌注管,上腔,V,手术实物图,(,三,),室间隔缺损,手术实物图,(,四,),涤纶补片,手术实物图,(,五,),间断缝合补片修补室缺后,四、法洛氏四联症,-TOF,病 理 解 剖,室间隔缺损：,大室缺、连接不良型、嵴下型、干下型,肺动脉狭窄：,右室流出道、肺瓣、瓣环狭窄、肺动脉总干、左右肺,A,主动脉骑跨,右室肥大,胚 胎 学,圆锥动脉干的发育畸形,分隔不均,旋转不良,圆锥部分未参加室间隔形成,TOF,解剖示意图,病 理 生 理,右室流出道狭窄，右室排血减少,右室压力可超过左室，右向左分流,主动脉骑跨、接受两心室的血,血流动力学改变,肺动脉狭窄 肺循环血流量减少,肺动脉狭窄右心排血受阻 右心压力右心负荷增加 右心大,肺动脉狭窄通过,VSD,右 左分流 发绀,临床表现及体征,发绀、气促、蹲踞症、缺氧性发作,胸骨左缘,3,、,4,肋间的收缩期杂音，,P2,杵状指,杵 状 指,实验室检查,血红蛋白,1520g,红血球压积,50%,左右,心 电 图,电轴右偏,右心大,心肌劳损,X,线,心影不大，呈木靴形,主动脉影增宽,肺动脉段凹陷,右室大,肺血少,确 诊,超声心动图,可确诊,右心导管和造影,手 术 指 征,姑息性手术,目的：增加肺的血流量,提高体循环血氧饱和度,心 超,手术方式,体肺分流,BlalackTaussig,法,Waterston,法,Potts,法,右室流出道扩大疏通法,根 治 术,修补室间隔缺损,扩大右室流出道,手 术 示 意 图,补片修补室缺,手 术 示 意 图,右室流出道疏通,手 术 示 意 图,扩大右室流出道,后天性心脏病的外科治疗,一、风湿性心脏病,发 病 概 况,急性风湿热侵犯心脏后遗留的慢性心脏病,二尖瓣发病率最高，其次为主动脉，三尖瓣少尖见，肺动脉瓣极为罕见,风湿性病变中可以单独损害一个瓣膜，也可以损害多个瓣膜，最为常见的是二尖瓣合并主动脉瓣病变。,心 脏 瓣 膜,风湿性二尖瓣狭窄,病 理 生 理,正常二尖瓣口面积为,4,5 cm,2,轻度狭窄：瓣口面积,2,2.5cm,2,仅在剧烈活动后才出现症状,中度狭窄：瓣口面积在,1.1,2.0 cm,2,体力活动后即可出现症状,重度狭窄：瓣口面积在,1.0 cm,2,以下,在休息时亦有症状,病 理 生 理,左房压升高，左房扩大，肺静脉性淤血，肺高压、肺水肿,肺动脉性高压，右心衰,病 理 特 点,瓣叶交界粘连融合,瓣叶增厚、挛缩、变硬、钙化,瓣下结构腱索、乳头肌纤维钙化、挛缩,僵硬的瓣叶失去开闭功能，后瓣较前瓣严重,分 型,隔膜型：大瓣病变轻，主要交界粘连,漏斗型：大小瓣均增厚、挛缩变硬和钙化，可波及瓣下结构，将瓣叶下拉，瓣口狭窄呈鱼口状，常有关闭不全,临 床 表 现,左心房代偿期：,左心房衰竭期：气促、咳嗽、咯血和发绀等症状，严重时可引起端坐呼吸,右心衰竭期：除上述症状外，还可出现颈静脉怒张，肝大，下肢水肿等右心功能衰竭表现,症状主要取决于瓣口狭窄的程度,体 征,二尖瓣面容,心房颤动、心律不齐,心尖区舒张期隆隆样杂音,心尖区舒张期震颤、猫喘,开瓣音,P,2,心 电 图,电轴右偏,P,波增宽，呈双峰,右心室肥大,心房颤动,心 电 图,X,线 检 查,左心房扩大,食管压迹,双心房阴影,主动脉结小、肺动脉段隆出,肺淤血、,Kerley,线,X,线 检 查,X,线 检 查,超声心动图,M,型超声心动图：,瓣叶活动受限，大瓣正常活动波消失，,代之以城墙垛样的长方波,二维超声心动图：,直接显现二尖瓣瓣叶增厚、变形、活,动异常，瓣口狭小、左房增大,超声心动图,超声心动图,心导管检查,可以测量肺动脉压力和肺毛细血管契压，以反映左房压力，再结合心排血量和心率计算二尖瓣口面积,诊 断,根据病史、体征、,X,线及超声心动图等检查，二尖瓣狭窄诊断并不困难,注意与左房粘液瘤相鉴别。左房粘液瘤患者常有体循环栓塞史，杂音可随体位改变，肿瘤可突然堵塞二尖瓣孔而产生严重症状,手 术 治 疗,手术适应症：,心功能,级以上,心功能,级者，最好先改善心功能,风湿不活动,左房血栓形成，反复全身栓塞史,病变程度较重者，虽然心功能较好（发病早期），亦应及时手术,手 术 方 法,隔膜型：球囊扩张、闭式扩张术,漏斗型：直视下交界分离术、成形术，人工瓣膜替换术,球 囊 扩 张,闭式二尖瓣交界分离术,二尖瓣替换术,二、冠状动脉粥样硬化性心脏病,定 义,冠状动脉粥样硬化性心脏病简称冠心病，是因冠状动脉内膜粥样硬化病变，使其管腔变窄甚至完全堵塞而影响心肌供血的一种心脏病,病 理 特 点,冠状动脉内膜形成粥样斑块，造成管壁增厚、管腔狭窄或阻塞,冠状动脉粥样硬化主要侵犯动脉主干及其近段的分支,左冠状动脉的前降支与回旋支的发病率较右冠状动脉为高,临 床 表 现,轻度无明显症状,心绞痛,心肌梗死,心律失常,猝死,诊 断 方 法,典型胸疼史,心肌酶学检查,心电图,心超,冠状动脉造影，左室造影,核素检查心肌存活细胞,治 疗,内科药物：主要有四类,介入治疗：,PTCA,外科治疗：,CABG,外 科 治 疗,术前应行冠状动脉造影，明确狭窄的部位、范围及远侧端冠状动脉通畅情况,手术适应征：,药物治疗无效的心绞痛,主干或主要分支病变，狭窄超过,50,狭窄远端血流通畅,吻合处冠脉直径,1.0mm,左室功能较好，射血分数,30,手 术 方 法,目的：应用冠状动脉旁路移植为缺血,心肌重建血运，改善供血、供氧,通常采用自体大隐静脉作为血管桥,乳内动脉、桡动脉作为血管桥,胃网膜动脉作为血管桥,示 意 图,谢谢,