【内科学】炎症性肠炎.pptx

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,炎症性肠病,（Inflammatory bowel disease，IBD）,路漫漫其修远兮！,Epidemiology of IBD,炎症性肠病,概念：,多病因引起的、异常免疫介导的肠道慢性及复发性炎症，有终生复发倾向；主要包括溃疡性结肠炎(ulcerative colitis，UC)和克罗恩病(Crohns disease，CD),IBD,的发病机制,环境因素,遗传易感人群,肠道菌丛参与,肠道天然免疫和活动性免疫,黏膜屏障损伤,UC 和CD 发病机制的不同特征,溃疡性结肠炎,病 理,多自直肠开始，逆行向近端发展，可累及全结肠甚至近端回肠。,病变呈连续性弥漫性分布，主要限于大肠黏膜及粘膜下层,很少深入肌层，所以少见结肠穿孔、瘘管或是周围脓肿。,少数重症患者病变累及结肠壁全层，可发生中毒性巨结肠；,病程20年，结肠癌风险较正常人增高10-15倍。,临床表现,一、消化系统表现,1、腹泻及粘液脓血便,2、腹痛,3、腹胀、食欲不振、恶心、呕吐,体征：腹肌紧张、反跳痛、肠鸣音减弱等，应注意中毒性巨结肠、肠穿孔等并发症,二、全身反应,1、发热：高热多提示严重感染、并发症及病情急性进展,2、衰弱、消瘦、贫血、低蛋白血症、水及电解质平衡紊乱,三、肠外表现,1、外周关节炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、巩膜外层炎、前葡萄膜炎、口腔复发性溃疡,2、骶髂关节炎、强直性脊柱炎、原发性硬化性胆管炎及淀粉样变性、急性发热性嗜中性皮肤病,临床表现,临床分型,病程,程度,范围,病情分期,临床分型,临床,类型,初发型,慢性复发型,慢性持续型,急性型,临床严重程度,病变范围,直肠炎,左半结肠炎（结肠脾曲以远）,全结肠炎（病变扩展至结肠脾曲以近或全结肠）,病情分期,活动期,缓解期,并发症,(一)中毒性巨结肠：病变范围广泛而严重，累及肌层和肠肌神经丛，肠壁张力减退，结肠蠕动消失，肠内容物与气体大量积聚，致急性结肠扩张，一般以横结肠最为严重。,临床表现：病情急剧恶化、毒血症明显，有脱水与电解质紊乱，出现肠型、腹部压痛，肠鸣音消失。血白细胞显著升高，X线腹部平片可见结肠扩大，结肠袋消失。易引起急性肠穿孔，预后差。,诱因：低钾、钡剂灌肠、抗胆碱能药物或阿片类制剂、肠镜检查前的肠道准备(泻剂),并发症,直肠结肠癌变,其他并发症：结肠大出血、肠穿孔、肠梗阻,实验室及其他检查,血液：Hb减低-贫血，WBC、ESR、CRP增高均提示UC进入活动期,粪便：强调病原学检查，排除感染性结肠炎,自身抗体：p-ANCA和ASCA，有助于UC和CD的诊断和鉴别诊断,结肠镜,X线钡剂灌肠检查,结肠镜检查表现,黏膜粗糙呈细颗粒状，黏膜血管模糊，质脆易出血,黏膜有多发性浅表溃疡，其形态、大小不一，呈弥漫性分布，附有脓血性分泌物，黏膜弥漫性充血、水肿,可见假性息肉（炎性息肉）形成，结肠袋往往变钝或消失,活检：见炎症表现，可有糜烂、溃疡、隐窝脓肿、腺体排列异常、杯状细胞减少及上皮变化,X线钡剂灌肠检查,目的：,确定病变部位和范围；了解病变活动性和严重性；确诊并发症和鉴别诊断,表现：,黏膜粗乱或有细颗粒改变,多发性浅溃疡，表现为管壁边缘毛糙呈毛刺状或锯齿状，以及见小龛影或条状存钡区，也可见多个小的原形充盈缺损,结肠袋消失，肠壁变硬、肠管缩短、变细，可呈铅管状,息肉形成,诊断,有慢性腹泻、粘液便或粘液血便，疑诊本病时应作下列检查：,多次粪便培养痢疾杆菌，涂片找阿米巴以及根据流行区特点作除外血吸虫病等的检查,乙状结肠镜或结肠镜检查，兼作黏膜活检，暴发型和重症患者可以暂缓检查,钡剂灌肠检查确定病变的性质、程度及范围，同时除外肠道其他疾病,鉴别诊断,急性细菌性结肠炎,阿米巴肠炎,慢性血吸虫病,克罗恩病,大肠癌,肠易激综合征,其它：放射性肠炎、肠结核、缺血性肠病等,鉴别诊断,UC,CD,症状,脓血便多见,腹痛、腹泻，但脓血便少见,病变分布,病变连续,呈节段性,直肠受累,绝大多数受累,少见,末段回肠受累,罕见,多见,肠腔狭窄,少见，中心性,多见，偏心性,瘘管、肛周病变、腹部包块,罕见,多见,内镜表现,溃疡浅，粘膜弥漫性充血、水肿、颗粒状，脆性增加,纵行溃疡、鹅卵石样改变，病灶间粘膜外观正常（非弥漫性）,活检特征,粘膜及粘膜下层弥漫性炎症、隐窝脓肿、隐窝结构明显异常、,杯状细胞减少,裂隙样溃疡、非干酪样肉芽肿、粘膜下层淋巴细胞聚集,治疗：,控制急性发作,维持缓解,减少复发,防治并发症,Traditional Approach To Therapy For Ulcerative Colitis,Surgery,CSA,Corticosteroids,AZA/6-MP/MTX,Aminosalicylates,Severe,Moderate,Mild,治疗,控制炎症反应,5-ASA:几乎不被肠道吸收，可抑制肠黏膜PG合成和炎症介质白三烯的形成，对肠道炎症有显著抗炎作用。SASP、奥沙拉嗪、美沙拉嗪,糖皮质激素：中重度UC，但不能用于维持治疗,免疫抑制剂：对激素治疗效果不佳或是依赖,对症治疗：,及时纠正水电解质平衡紊乱、贫血、低蛋白血症。病情严重应禁食，并给予完全胃肠外营养治疗。,对腹痛、腹泻对症治疗，要权衡利弊，避免诱发中毒性巨结肠。,患者教育,手术治疗,克罗恩病,（Crohns disease）,概念,慢性肉芽肿性疾病，多见于末段回肠和邻近结肠。,从口腔到肛门各段消化道均可累及，呈节段性或跳跃式分布。,临床特点：腹痛、腹泻、体重下降、腹块、瘘管形成和肠梗阻。,可伴有发热等全身表现以及关节、皮肤、眼、口腔黏膜等肠外损害。,病 理,部位：,同时累及回肠末段及邻近右侧结肠；仅累及小肠及局限在结肠；累及口腔、食管、胃、十二指肠较少见,肠镜下大体形态特点：,病变呈节段性或跳跃性，不呈连续性,早期呈鹅口疮样溃疡，随后溃疡增大、融合，形成纵形溃疡和裂隙状溃疡，将粘膜分割呈鹅卵石样外观,病变累及肠壁全层，肠壁增厚变硬，肠腔狭窄,组织学特点：非干酪样肉芽肿、裂隙溃疡、肠壁各层炎症,临床表现,(一)消化系统表现,(1)腹痛：最常见症状；右下腹或脐周；间歇发作；痉挛性阵痛伴肠鸣音增加。餐后加重、排便或排气后缓解；腹痛可由部分或不全肠梗阻引起，此时伴有肠梗阻症状。出现持续性腹痛或压痛明显，提示炎症波及腹膜或腹腔内脓肿。全腹剧痛和腹肌紧张，提示病变肠段急性肠穿孔。,(2)腹泻：一般无粘液脓血便，但病变累及下段结肠或是肛门直肠者，可有粘液血便和里急后重。,(3)腹部包块：多位于右下腹和脐周，固定的腹块提示有粘连，多已有内瘘形成。,(4),瘘管形成：是CD的特征性临床表现。,(5),肛门周围病变：肛门周围瘘管、脓肿及肛裂等,。,临床表现,(二)全身表现,(1)发热：与肠道炎症活动和继发感染有关,(2)营养障碍：体重减轻、贫血、低蛋白血症和维生素缺乏,(三)肠外表现：,腔黏膜溃疡、皮肤结节性红斑、关节炎和眼病。,(四)临床分型,(1)临床类型：非狭窄非穿透型(B1)、狭窄型(B2)、穿透型(B3)、伴有肛周病变(P)。,(2)病变部位：回肠末段(L1)、结肠(L2)、回结肠(L3)、上消化道(L4),(3)严重程度：根据主要临床表现和并发症计算CD活动指数(CDAI)，用于区别疾病活动期和缓解期、评估病情严重程度和评定疗效。,实验室和其他检查,实验室检查：同溃疡性结肠炎,影像学检查：胃肠钡剂造影、CT或磁共振肠道显像,肠镜检查：胶囊内镜、结肠镜及小肠镜,CD早期内镜改变,CD：早期内镜改变,CD：疤痕、狭窄,CD：纵型溃疡,纵行溃疡,溃疡疤痕性狭窄,CD：小肠内瘘,CD合并肠道狭窄,CD:肉芽增生,诊断标准,疑诊；加上之一者可确诊；加上中的两项，也可确诊,鉴别诊断,肠结核,小肠恶性淋巴瘤,溃疡性结肠炎,急性阑尾炎,其它：血吸虫病、感染性肠炎、放射性肠炎、缺血性肠病等,Crohn病与肠结核的鉴别,临床鉴别,Crohn,病 肠结核,肠外结核灶 多无 可有,腹壁或器官脓肿 可有 多无,肛门直肠病变 可有 无,活动性便血 可有 少见,肠瘘 可有 少见,肠穿孔 可有 少见,PPD,皮试 ,血,ADA,活性升高 无 可有,粪、尿查抗酸杆菌 多阴性 可有阳性,术后复发率 较高 较低,抗结核治疗 无效 疗效较好,病 理 鉴 别 Crohn病 肠结核,裂隙状溃疡 多见 少见,淋巴细胞聚集 常见 可见,黏膜下层增宽 常见 可有,淋巴管、血管扩张 常见 可有,黏膜下层闭锁 少见 可有,肌层破坏 少见 可有,淋巴结或肠壁内,干酪样坏死性肉芽肿 无 常见,治疗：,目的：控制病情活动、维持缓解及防治并发症,一般治疗,：,饮食调理和营养补充，补充多种维生素及微量元素,严重营养不良、肠瘘及短肠综合征者，全胃肠外营养,病情重禁食，输液、白蛋白，广谱抗生素,腹痛、腹泻者对症治疗,糖皮质激素,：,适用活动期，特别是以小肠病变为主、有肠外表现者。不能防止复发，泼尼松3060mg/日，病情缓解后递减维持,治疗：,免疫抑制剂：,适用于激素疗效不佳或有依赖的慢性活动性病例，可减少激素用量乃至停用,硫唑嘌呤,22.5mg/(kg,d)。疗程 12年，可使病情改善或缓解,副反应：白细胞减少等骨髓抑制表现,甲氨蝶呤,环孢素,治疗：,氨基水杨酸制剂：,作用：抑制局部和全身炎性反应,抑制免疫反应,清除氧自由基，降低肠上皮通透，减轻肠道炎症,控制轻、中度者有一定疗效。特别是对结肠Crohn病人为首选药物,柳氮磺胺吡啶（SASP）,4.06.0/日，分4次口服，病情缓解后 2.0/日，维持12年,5-氨基水杨酸（5-ASA）,3.04.0/日，分4次口服，病情缓解后2.0/日，维持治疗一年以上,治疗：,其他：,抗生素：甲硝唑、环丙沙星对瘘有一定疗效,生物制剂：英夫利昔,手术治疗：手术后复发率高,手术适应证：限于完全性肠梗阻、瘘管与脓肿形成、急性穿孔或不能控制的大量出血,促炎细胞因子或免疫调节剂,复习思考题,什么是炎症性肠病？,溃疡性结肠炎和克罗恩病的临床表现有何不同？,炎症性肠病的诊断依据和治疗原则。,世界卫生组织对克罗恩病的诊断标准。,溃疡性结肠炎的临床表现有哪些？,Thanks,